Stanford A型主動脈夾層治療的臨床觀察.pdf

1、背景及目的：
　　主動脈夾層是指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口進入主動脈壁并造成動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一，年發(fā)病率為5～10/100000，死亡率約1.5/100000，是一種危險的高死亡率疾病，在我國的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。主動脈夾層分型是根據(jù)夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍。1970年，Stanford大學(xué)的Daily等人提出Stanford A型即累及升主動脈的主動脈夾層，Stanford B型即未累及升主動脈

2、的主動脈夾層。主動脈夾層預(yù)后不良，在整個心血管死亡率中占有較高的比例，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。主動脈夾層的主要死亡原因是主動脈破裂大出血死亡，治療有如下相關(guān)方面:藥物治療是基礎(chǔ)治療，主要目的是止痛、降低血壓和左室射血速率，降低主動脈破裂大出血死亡的風(fēng)險。B型病變治療的目的是防止主動脈破裂，主要采用主動脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)，也有外科降主動脈置換術(shù)。外科手術(shù)是A型病變的主要治療手段，主要目的是防止主動脈發(fā)生破裂或心包填塞，消除主動脈瓣返流

3、和避免心肌缺血。StandfordA型AD發(fā)病尤為兇險、死亡率極高。而我國A型AD患者青壯年多，預(yù)期壽命長，而病情復(fù)雜嚴(yán)重，因此A型AD的外科治療始終面對巨大的挑戰(zhàn)。手術(shù)主要針對主動脈撕裂口，并根據(jù)夾層病變累及和擴展的范圍而采用不同的方法，包括:Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、Cabrol手術(shù)、升主動脈置換術(shù)、主動脈弓置換（弓上三分支重建）術(shù)、“象鼻”技術(shù)以及2003年孫立忠等根據(jù)我國主動脈疾病的形態(tài)學(xué)特點，應(yīng)用自主研制的支架人工血

4、管開發(fā)應(yīng)用新的主動脈弓置換和支架象鼻手術(shù)即孫氏手術(shù)(Sun's Procedure)以及最新的各種類型雜交手術(shù)如“Debranching”雜交手術(shù)等。
　　傳統(tǒng)開放手術(shù)需在深低溫體外循環(huán)等輔助下進行，手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍無法避免，導(dǎo)致圍手術(shù)期腦部并發(fā)癥發(fā)病率高，死亡率高，術(shù)后患者恢復(fù)慢。雖然麻醉技術(shù)、手術(shù)器械和術(shù)者經(jīng)驗等不斷取得進步，但是Standford A型AD的手術(shù)效果沒有明顯提高，住院死亡率仍然

5、高達(dá)10％～30％[1-2]。近年來，各種類型雜交手術(shù)在國內(nèi)外開展并取得了較好的臨床治療效果。本文通過對A型主動脈夾層不同治療方式的臨床觀察，探討A型主動脈夾層適宜的治療方案。
　　對象及方法：
　　連續(xù)收納2008年5月至2014年04月我院93例Stanford A型主動脈夾層患者臨床資料。所有患者入院時均采用經(jīng)靜脈降壓藥物（如烏拉地爾、硝普鈉等）泵入，將收縮壓控制于100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)

6、之間。根據(jù)病人一般情況、主動脈病變情況及病人和家屬治療意愿選擇藥物保守治療或者急診手術(shù)和限期手術(shù)?；颊叱鲈汉缶咳毡O(jiān)測血壓并口服降壓藥物，控制血壓于120～140/80～90 mmHg之間。統(tǒng)計患者的臨床資料包括:患者基本資料、一般情況、主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、在院期間及出院后復(fù)查全主動脈增強掃描（主動脈CTA）檢查情況，比較未手術(shù)組和手術(shù)組、手術(shù)組中傳統(tǒng)開放組和雜交組的療效。
　　依照93例患者入院后不同的治療方式分組，未手術(shù)組3

7、8例，手術(shù)組55例。其中男性66例(70.97％)，女性27例(29.03％)，男女比例約為2.4∶1。年齡21～83歲，平均50.60±7.47歲。伴有高血壓76例(81.72％)。未手術(shù)組中男性28例(73.68％)，女性10例(26.32％)，男女比例約為2.8∶1。年齡22～83歲，平均57.16±8.74歲。伴有高血壓31例(81.6％);1例為典型Marfan綜合癥;1例合并糖尿病;2例既往腦梗史;3例合并冠心病;7例呼吸功

8、能不良、低氧血癥;心包填塞及心功能不全共4例;6例腎功能不全;2例意識障礙。手術(shù)組根據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)開放組24例和雜交組31例。男性38例(71.7％)，女性17例(28.3％)，男女比例約為2.2∶1。年齡21～73歲，平均46.06±6.61歲。伴有高血壓45例(81.8％)。2例為典型Marfan綜合癥，1例為B型AD經(jīng)TEVAR術(shù)治療3年后新發(fā)A型AD，1例合并車禍多發(fā)傷。心包積液共2例(3.6％)。所有手術(shù)病人術(shù)前均經(jīng)

9、過超聲心動圖及CT或MRI等影像學(xué)檢查確診并明確主動脈病變范圍和程度，術(shù)中根據(jù)主動脈內(nèi)膜破口的位置、夾層累及的范圍、是否合并主動瓣關(guān)閉不全選擇不同的手術(shù)方式。開放組術(shù)中根據(jù)有無累及主動脈弓采用常規(guī)深低溫停循環(huán)+雙側(cè)腦血流灌注或常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術(shù)，雜交組采用常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術(shù)，心肌保護采用冠狀動脈開口順行灌注+冠狀靜脈竇逆行灌注冷晶體心臟停搏液。開放組:Bentall術(shù)2例，升主動脈置換術(shù)1例，Bentall+全弓置換+降主動脈支

10、架3例，升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架手術(shù)8例，主動脈瓣置換+升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架術(shù)9例，升主動脈置換+半弓置換（頭臂干、左頸總重建）+冠脈搭橋術(shù)1例。雜交組:Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)4例，升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)17例，主動脈瓣置換+升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)7例，升主動脈置換+半弓置換（頭臂干、左頸總重建）+冠脈搭橋術(shù)3例?；卦L通過門診、電話等方式，回訪內(nèi)容

11、主要包括患者生存情況、血壓控制情況、主動脈CTA觀察病人主動脈真假腔情況及臨床癥狀，評價患者恢復(fù)情況。統(tǒng)計方法:回顧性整理病人臨床及隨訪資料，所有資料輸入計算機建立數(shù)據(jù)庫，對行支架植入的病人進行不同時間段的比較。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以(X±S)表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，t檢驗前先進行方差齊性檢驗，兩組間頻數(shù)的比較使用卡方檢驗，其中當(dāng)有樣本量少于5時采用F

12、isher精確檢驗，數(shù)據(jù)均由相同患者提供時，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析后評價其臨床意義。
　　結(jié)果：
　　1.未手術(shù)組
　　單純藥物治療未行手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者共38例。未行手術(shù)的原因多種，因年齡過大，心肺功能差，難以耐受巨大手術(shù)打擊未行手術(shù)的5例;因意識障礙昏迷不能承受手術(shù)的2例，因腎功能衰竭及腎功能不良6例;因發(fā)生呼吸衰竭低氧血癥而不能承受手術(shù)的7例;因發(fā)生急性腦梗塞

13、等手術(shù)禁忌癥而不能手術(shù)的2例;因患者入院后及時藥物治療但病情迅速惡化無法接受手術(shù)的9例;還有因患者家庭經(jīng)濟問題不能承擔(dān)手術(shù)費用而拒絕手術(shù)治療的7例。住院一周死亡30例，出院后一例患者存活2年7個月后夾層破裂死亡，至今存活7例（1周～196周），平均60.43±37.25周。單純藥物治療未手術(shù)組住院死亡率為79.0％，4年內(nèi)死亡率為81.6％。
　　2.手術(shù)組
　　行手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者共55例，開放組24

14、人，術(shù)中及術(shù)后住院期間死亡3人，雜交組31人，術(shù)中及術(shù)后死亡2人。術(shù)中及術(shù)后共死亡5例，總死亡率為9.1％。具體情況如下:
　　2.1開放組
　　共24例，手術(shù)中和術(shù)后住院期間死亡3例(12.5％)，其中低心排綜合征2例、多臟衰1例。術(shù)后吻合口出血二次開胸止血2例。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)抗感染及二次插管治療后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)急性腎功能損傷經(jīng)血濾治療后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生腦梗，治療后好轉(zhuǎn)。體外循環(huán)時間119～563min，平均(206.7

15、9±87.26)min;心臟阻斷時間36～287 min，平均(112.65±59.67)min;停循環(huán)時間22～83min，平均(28.51±13.45)min;手術(shù)時間為7.62±2.91小時。輸紅細(xì)胞(RBC)2～16U，平均(6.04±3.82)U;輸血小板0～16U，平均(7.12±2.93)U;輸血漿400～3600ml，平均(1083.72±654.91)ml;輸冷沉淀0～10U，平均(3.51±2.39)U。
　　

16、2.2雜交組
　　共31例，手術(shù)后死亡2例(6.45％)，其中腦出血1例，多臟衰1例。術(shù)后吻合口出血二次開胸止血1例。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)二次插管及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。體外循環(huán)時間89～237min，平均(140.62±31.07)min;心臟阻斷時間28～97min，平均(50.93±16.21)min;手術(shù)時間為6.59±1.47小時。輸紅細(xì)胞(RBC)2～10U，平均(4.83±2.65)U;輸血小板0～16U，平均(6.38±2

17、.01)U;輸血漿400～1600ml，平均(619.72±436.15)ml;輸冷沉淀0～10U，平均(3.27±2.11)U。
　　雜交組術(shù)中在CPB時間、心肌阻斷時間和血漿使用量上顯著少于開放組(P值分別為＜0.05、＜0.01、0.002);術(shù)后在紅細(xì)胞、血小板使用量顯著少于開放組（P值分別為0.029、＜0.05），在死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為病例數(shù)過少。
　　3.隨訪情況

18、r>　　對術(shù)中植入主動脈支架并順利出院的患者（49例）根據(jù)主動脈CTA對術(shù)前和術(shù)后2～4周、3～6月、1～3年等不同時期的主動脈最大直徑（降主動脈直徑最大截面）、假腔最大直徑、真腔最大直徑進行觀察。術(shù)后2～4周，主動脈最大直徑較術(shù)前稍增大[(36.07±4.71) mmVS(36.45±4.13) mm，p＞0.05]，術(shù)后3～6月主動脈最大直徑較前明顯減小[(36.20±3.82) mm VS(29.73±4.06) mm，p＜0.0

19、5]，術(shù)后1～3年主動脈最大直徑較前明顯減小[(36.15±4.94) mm VS(29.97±5.37)mm，p＜0.05];術(shù)后2～4周，主動脈最大假腔直徑較術(shù)前無明顯變化[(14.73±4.26) mmVS(14.32±4.27) mm，p＞0.05]，術(shù)后3～6月主動脈最大假腔直徑較前明顯減小[(15.06±4.41) mmVS(5.19±2.32) mm，p＜0.05]，術(shù)后1～3年主動脈最大假腔直徑較前明顯減小[(17.74

20、±3.59) mmVS(3.17±2.25)mm，p＜0.05]，患者假腔均部分或完全血栓化;術(shù)后2～4周，主動脈最大真腔直徑較術(shù)前明顯增大[(21.34±4.83) mmVS(22.13±4.79) mm，p＜0.05]，術(shù)后3～6月主動脈最大真腔直徑較前明顯增大[(21.14±5.01) mmVS(24.54±4.33) mm，p＜0.05]，術(shù)后1～3年主動脈最大真腔直徑較前明顯增大[(18.41±2.84) mm VS(26.8