Stanford A型主動(dòng)脈夾層治療的臨床觀察.pdf

1、背景及目的：
　　主動(dòng)脈夾層是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成動(dòng)脈壁的分離，是最常見的主動(dòng)脈疾病之一，年發(fā)病率為5～10/100000，死亡率約1.5/100000，是一種危險(xiǎn)的高死亡率疾病，在我國(guó)的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。主動(dòng)脈夾層分型是根據(jù)夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍。1970年，Stanford大學(xué)的Daily等人提出Stanford A型即累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層，Stanford B型即未累及升主動(dòng)脈

2、的主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層預(yù)后不良，在整個(gè)心血管死亡率中占有較高的比例，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。主動(dòng)脈夾層的主要死亡原因是主動(dòng)脈破裂大出血死亡，治療有如下相關(guān)方面:藥物治療是基礎(chǔ)治療，主要目的是止痛、降低血壓和左室射血速率，降低主動(dòng)脈破裂大出血死亡的風(fēng)險(xiǎn)。B型病變治療的目的是防止主動(dòng)脈破裂，主要采用主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)，也有外科降主動(dòng)脈置換術(shù)。外科手術(shù)是A型病變的主要治療手段，主要目的是防止主動(dòng)脈發(fā)生破裂或心包填塞，消除主動(dòng)脈瓣返流

3、和避免心肌缺血。StandfordA型AD發(fā)病尤為兇險(xiǎn)、死亡率極高。而我國(guó)A型AD患者青壯年多，預(yù)期壽命長(zhǎng)，而病情復(fù)雜嚴(yán)重，因此A型AD的外科治療始終面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)。手術(shù)主要針對(duì)主動(dòng)脈撕裂口，并根據(jù)夾層病變累及和擴(kuò)展的范圍而采用不同的方法，包括:Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、Cabrol手術(shù)、升主動(dòng)脈置換術(shù)、主動(dòng)脈弓置換（弓上三分支重建）術(shù)、“象鼻”技術(shù)以及2003年孫立忠等根據(jù)我國(guó)主動(dòng)脈疾病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用自主研制的支架人工血

4、管開發(fā)應(yīng)用新的主動(dòng)脈弓置換和支架象鼻手術(shù)即孫氏手術(shù)(Sun's Procedure)以及最新的各種類型雜交手術(shù)如“Debranching”雜交手術(shù)等。
　　傳統(tǒng)開放手術(shù)需在深低溫體外循環(huán)等輔助下進(jìn)行，手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍無(wú)法避免，導(dǎo)致圍手術(shù)期腦部并發(fā)癥發(fā)病率高，死亡率高，術(shù)后患者恢復(fù)慢。雖然麻醉技術(shù)、手術(shù)器械和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等不斷取得進(jìn)步，但是Standford A型AD的手術(shù)效果沒(méi)有明顯提高，住院死亡率仍然

5、高達(dá)10％～30％[1-2]。近年來(lái)，各種類型雜交手術(shù)在國(guó)內(nèi)外開展并取得了較好的臨床治療效果。本文通過(guò)對(duì)A型主動(dòng)脈夾層不同治療方式的臨床觀察，探討A型主動(dòng)脈夾層適宜的治療方案。
　　對(duì)象及方法：
　　連續(xù)收納2008年5月至2014年04月我院93例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者臨床資料。所有患者入院時(shí)均采用經(jīng)靜脈降壓藥物（如烏拉地爾、硝普鈉等）泵入，將收縮壓控制于100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)

6、之間。根據(jù)病人一般情況、主動(dòng)脈病變情況及病人和家屬治療意愿選擇藥物保守治療或者急診手術(shù)和限期手術(shù)?；颊叱鲈汉缶咳毡O(jiān)測(cè)血壓并口服降壓藥物，控制血壓于120～140/80～90 mmHg之間。統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料包括:患者基本資料、一般情況、主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、在院期間及出院后復(fù)查全主動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（主動(dòng)脈CTA）檢查情況，比較未手術(shù)組和手術(shù)組、手術(shù)組中傳統(tǒng)開放組和雜交組的療效。
　　依照93例患者入院后不同的治療方式分組，未手術(shù)組3

7、8例，手術(shù)組55例。其中男性66例(70.97％)，女性27例(29.03％)，男女比例約為2.4∶1。年齡21～83歲，平均50.60±7.47歲。伴有高血壓76例(81.72％)。未手術(shù)組中男性28例(73.68％)，女性10例(26.32％)，男女比例約為2.8∶1。年齡22～83歲，平均57.16±8.74歲。伴有高血壓31例(81.6％);1例為典型Marfan綜合癥;1例合并糖尿病;2例既往腦梗史;3例合并冠心病;7例呼吸功

8、能不良、低氧血癥;心包填塞及心功能不全共4例;6例腎功能不全;2例意識(shí)障礙。手術(shù)組根據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)開放組24例和雜交組31例。男性38例(71.7％)，女性17例(28.3％)，男女比例約為2.2∶1。年齡21～73歲，平均46.06±6.61歲。伴有高血壓45例(81.8％)。2例為典型Marfan綜合癥，1例為B型AD經(jīng)TEVAR術(shù)治療3年后新發(fā)A型AD，1例合并車禍多發(fā)傷。心包積液共2例(3.6％)。所有手術(shù)病人術(shù)前均經(jīng)

9、過(guò)超聲心動(dòng)圖及CT或MRI等影像學(xué)檢查確診并明確主動(dòng)脈病變范圍和程度，術(shù)中根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口的位置、夾層累及的范圍、是否合并主動(dòng)瓣關(guān)閉不全選擇不同的手術(shù)方式。開放組術(shù)中根據(jù)有無(wú)累及主動(dòng)脈弓采用常規(guī)深低溫停循環(huán)+雙側(cè)腦血流灌注或常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術(shù)，雜交組采用常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術(shù)，心肌保護(hù)采用冠狀動(dòng)脈開口順行灌注+冠狀靜脈竇逆行灌注冷晶體心臟停搏液。開放組:Bentall術(shù)2例，升主動(dòng)脈置換術(shù)1例，Bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈支

10、架3例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架手術(shù)8例，主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架術(shù)9例，升主動(dòng)脈置換+半弓置換（頭臂干、左頸總重建）+冠脈搭橋術(shù)1例。雜交組:Bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)4例，升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)17例，主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)7例，升主動(dòng)脈置換+半弓置換（頭臂干、左頸總重建）+冠脈搭橋術(shù)3例?；卦L通過(guò)門診、電話等方式，回訪內(nèi)容

11、主要包括患者生存情況、血壓控制情況、主動(dòng)脈CTA觀察病人主動(dòng)脈真假腔情況及臨床癥狀，評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)方法:回顧性整理病人臨床及隨訪資料，所有資料輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)行支架植入的病人進(jìn)行不同時(shí)間段的比較。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(X±S)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，兩組間頻數(shù)的比較使用卡方檢驗(yàn)，其中當(dāng)有樣本量少于5時(shí)采用F

12、isher精確檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均由相同患者提供時(shí)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析后評(píng)價(jià)其臨床意義。
　　結(jié)果：
　　1.未手術(shù)組
　　單純藥物治療未行手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者共38例。未行手術(shù)的原因多種，因年齡過(guò)大，心肺功能差，難以耐受巨大手術(shù)打擊未行手術(shù)的5例;因意識(shí)障礙昏迷不能承受手術(shù)的2例，因腎功能衰竭及腎功能不良6例;因發(fā)生呼吸衰竭低氧血癥而不能承受手術(shù)的7例;因發(fā)生急性腦梗塞

13、等手術(shù)禁忌癥而不能手術(shù)的2例;因患者入院后及時(shí)藥物治療但病情迅速惡化無(wú)法接受手術(shù)的9例;還有因患者家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用而拒絕手術(shù)治療的7例。住院一周死亡30例，出院后一例患者存活2年7個(gè)月后夾層破裂死亡，至今存活7例（1周～196周），平均60.43±37.25周。單純藥物治療未手術(shù)組住院死亡率為79.0％，4年內(nèi)死亡率為81.6％。
　　2.手術(shù)組
　　行手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者共55例，開放組24

14、人，術(shù)中及術(shù)后住院期間死亡3人，雜交組31人，術(shù)中及術(shù)后死亡2人。術(shù)中及術(shù)后共死亡5例，總死亡率為9.1％。具體情況如下:
　　2.1開放組
　　共24例，手術(shù)中和術(shù)后住院期間死亡3例(12.5％)，其中低心排綜合征2例、多臟衰1例。術(shù)后吻合口出血二次開胸止血2例。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)抗感染及二次插管治療后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)急性腎功能損傷經(jīng)血濾治療后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生腦梗，治療后好轉(zhuǎn)。體外循環(huán)時(shí)間119～563min，平均(206.7

15、9±87.26)min;心臟阻斷時(shí)間36～287 min，平均(112.65±59.67)min;停循環(huán)時(shí)間22～83min，平均(28.51±13.45)min;手術(shù)時(shí)間為7.62±2.91小時(shí)。輸紅細(xì)胞(RBC)2～16U，平均(6.04±3.82)U;輸血小板0～16U，平均(7.12±2.93)U;輸血漿400～3600ml，平均(1083.72±654.91)ml;輸冷沉淀0～10U，平均(3.51±2.39)U。
　　

16、2.2雜交組
　　共31例，手術(shù)后死亡2例(6.45％)，其中腦出血1例，多臟衰1例。術(shù)后吻合口出血二次開胸止血1例。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)二次插管及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。體外循環(huán)時(shí)間89～237min，平均(140.62±31.07)min;心臟阻斷時(shí)間28～97min，平均(50.93±16.21)min;手術(shù)時(shí)間為6.59±1.47小時(shí)。輸紅細(xì)胞(RBC)2～10U，平均(4.83±2.65)U;輸血小板0～16U，平均(6.38±2

17、.01)U;輸血漿400～1600ml，平均(619.72±436.15)ml;輸冷沉淀0～10U，平均(3.27±2.11)U。
　　雜交組術(shù)中在CPB時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間和血漿使用量上顯著少于開放組(P值分別為＜0.05、＜0.01、0.002);術(shù)后在紅細(xì)胞、血小板使用量顯著少于開放組（P值分別為0.029、＜0.05），在死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為病例數(shù)過(guò)少。
　　3.隨訪情況

18、r>　　對(duì)術(shù)中植入主動(dòng)脈支架并順利出院的患者（49例）根據(jù)主動(dòng)脈CTA對(duì)術(shù)前和術(shù)后2～4周、3～6月、1～3年等不同時(shí)期的主動(dòng)脈最大直徑（降主動(dòng)脈直徑最大截面）、假腔最大直徑、真腔最大直徑進(jìn)行觀察。術(shù)后2～4周，主動(dòng)脈最大直徑較術(shù)前稍增大[(36.07±4.71) mmVS(36.45±4.13) mm，p＞0.05]，術(shù)后3～6月主動(dòng)脈最大直徑較前明顯減小[(36.20±3.82) mm VS(29.73±4.06) mm，p＜0.0

19、5]，術(shù)后1～3年主動(dòng)脈最大直徑較前明顯減小[(36.15±4.94) mm VS(29.97±5.37)mm，p＜0.05];術(shù)后2～4周，主動(dòng)脈最大假腔直徑較術(shù)前無(wú)明顯變化[(14.73±4.26) mmVS(14.32±4.27) mm，p＞0.05]，術(shù)后3～6月主動(dòng)脈最大假腔直徑較前明顯減小[(15.06±4.41) mmVS(5.19±2.32) mm，p＜0.05]，術(shù)后1～3年主動(dòng)脈最大假腔直徑較前明顯減小[(17.74

20、±3.59) mmVS(3.17±2.25)mm，p＜0.05]，患者假腔均部分或完全血栓化;術(shù)后2～4周，主動(dòng)脈最大真腔直徑較術(shù)前明顯增大[(21.34±4.83) mmVS(22.13±4.79) mm，p＜0.05]，術(shù)后3～6月主動(dòng)脈最大真腔直徑較前明顯增大[(21.14±5.01) mmVS(24.54±4.33) mm，p＜0.05]，術(shù)后1～3年主動(dòng)脈最大真腔直徑較前明顯增大[(18.41±2.84) mm VS(26.8