主動(dòng)脈夾層的觀察與護(hù)理

1、主動(dòng)脈夾層的觀察與護(hù)理,2018-01-05,3/25/2024,主講內(nèi)容,3/25/2024,主動(dòng)脈夾層的概述,主動(dòng)脈 1、升主動(dòng)脈 左右冠狀動(dòng)脈2、主動(dòng)脈弓 頭臂干 左頸內(nèi)動(dòng)脈 左鎖骨下動(dòng)脈3、降主動(dòng)脈 胸主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈 左右髂總動(dòng)脈,3/25/2024,主動(dòng)脈夾層的概述,正常的

2、人體動(dòng)脈血管有三層內(nèi)膜 薄且容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層中膜 較厚，有彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變外膜 稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織,三層結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，共同承載血流的通過(guò),3/25/2024,①主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）是指主動(dòng)脈內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。,● 撕裂樣疼痛●任何年齡均可發(fā)生●男女比例約

3、為 2:1●死亡率極高●最常見病因是高血壓●是心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性急重癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率大50%,3/25/2024,DeBakey分型：夾層的起源及受累的部位Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型；向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。,3/25/2024,,3/25/2024,Stanford（Mille

4、r） 分型：A 型：凡升主動(dòng)脈受累者為A 型（包括I 型和II型）又稱近端型。B 型：未累及升主動(dòng)脈者為B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型。,3/25/2024,3/25/2024,1.高血壓2.動(dòng)脈粥樣硬化3.特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性病變4.先天性主動(dòng)脈畸形5.主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)6.妊娠7.其他,,預(yù)防、治療、預(yù)后的關(guān)鍵,3/25/2024,主動(dòng)脈夾層的誘因,用力排便情緒激動(dòng)發(fā)熱咳嗽勞累外傷,3/

5、25/2024,1、疼痛,4、休克,3、壓迫癥狀,2、缺血癥狀,,突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛,,,,分支動(dòng)脈閉塞,腎,腦缺血,腦,脈搏減弱、蒼白、無(wú)力,少尿,肢體,腹痛,腹腔臟器,,,,,,,,,,,左候返神經(jīng),頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn),呼吸困難,氣管,聲帶麻痹,Horner綜合征,,,,最主要最常見,3/25/2024,1.實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白低，白細(xì)胞升高）2.心電圖（左室肥厚、勞損）3.影像學(xué)檢查（DSA、CTA、MRA

6、）,3/25/2024,●保守治療●介入治療●手術(shù)治療,,控制血壓,控制疼痛,,,硝普鈉,嗎啡,②收縮壓100-120mmHg,B受體拮抗劑,,③心率60-70次,3/25/2024,3/25/2024,? 囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過(guò)度（如排便用力、劇烈咳嗽）；,? 協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；,? 鼓勵(lì)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；,? 常規(guī)使

7、用緩瀉劑，如便乃通、果導(dǎo)片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。,3/25/2024,? 突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始時(shí)最常見的癥狀，疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。,? 劇烈疼痛約有1/3的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象。,? 有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然加重則提示血腫有

8、破裂趨勢(shì)；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。,3/25/2024,? 疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。,?緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡3～5mg稀釋后靜脈注射，度冷丁50～100mg肌內(nèi)注射，注意2次用藥須間隔4～6h，以防成癮。,3/25/2024,,? 迅速降低血壓、心室收縮力和收縮速率，以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)

9、擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。,? 測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。,? 快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，微量泵以12.5～25μg/min開始，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量（單用硝普鈉可反射性心率加快，故應(yīng)同時(shí)輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力）。,3/25/2024,? 降低血壓過(guò)程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。,? 血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨

10、床指征，血壓可維持在90～120/60～90mmHg。,3/25/2024,AD在發(fā)病和擴(kuò)展過(guò)程中，可引起相關(guān)臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支。,? 升主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；? 夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；? AD撕裂累及到頭臂干、左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)引起大腦、上肢供血障礙，AD撕裂到雙側(cè)髂總動(dòng)脈，引起下肢供血障礙；? 累及腎動(dòng)脈時(shí)可有血尿、少尿

11、甚至無(wú)尿；,3/25/2024,因此應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血；有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥；有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、視力模糊、肢體麻木無(wú)力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象以及雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈壓、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴(yán)格記錄液體出入量。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。,3/25/2024,? 術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿、排便，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防便秘發(fā)生；,? 注意觀察患者的情緒變化及心理需求，介紹

12、手術(shù)大致過(guò)程，消除或減輕焦慮，主動(dòng)配合手術(shù)。,? 術(shù)前3天給予軟食，術(shù)晨禁食水，術(shù)前1天常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮、配血、測(cè)體重。,? 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無(wú)血腫或淤斑。,? 支架釋放后有可能將左鎖骨下動(dòng)脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動(dòng)脈，影響脊髓供血導(dǎo)致截癱。,3/25/2024,因此，應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)患者上下肢的血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）、皮膚顏色

13、及溫度，同時(shí)注意患者的肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及排便情況。術(shù)后當(dāng)天床上足背屈曲運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天床邊適量運(yùn)動(dòng)。以后每天逐漸增加活動(dòng)量和時(shí)間。促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加食欲，增加自信心，促進(jìn)體力的恢復(fù)。,3/25/2024,劇烈的疼痛使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。,? 給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂(lè)觀期待，淡化患者對(duì)預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理；,? 給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，從被動(dòng)

14、接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。,3/25/2024,（1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；（4）按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；（5）教會(huì)患者