吸入一氧化氮治療胎糞吸入綜合征對氧合功能及炎癥反應(yīng)的影響.pdf

1、目的： 胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是新生兒期呼吸系統(tǒng)的嚴重疾病，也是圍產(chǎn)期難治性呼吸衰竭原因之一。它是由于胎兒在宮內(nèi)缺氧窒息，引起肛門括約肌松弛，排出胎糞污染羊水，在分娩前或分娩時吸入肺部所引起的一系列臨床表現(xiàn)。主要發(fā)生在足月兒、小于胎齡兒及過期產(chǎn)兒。國內(nèi)報道活產(chǎn)兒中發(fā)生胎糞吸入綜合征的約1.2％.1.6％，病死率7％.15.8％。臨床上以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為特征

2、，病死率高。胎糞吸入綜合征的發(fā)病機理尚未完全清楚，動物實驗證明，可能與感染、內(nèi)皮細胞功能紊亂有關(guān)。胎糞進入肺內(nèi)，可在細支氣管和肺泡產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)，引起多種細胞因子的釋放。在嚴重缺氧患兒，肺循環(huán)阻力較高，并使肺動脈、右室和右房壓力持續(xù)增高，若肺動脈或右房壓力高于主動脈或左房，就會產(chǎn)生一個經(jīng)動脈導管或卵圓孔的右至左分流，如果動脈導管和卵圓孔持續(xù)開放，便可引起低氧血癥和肺血流減少，形成持續(xù)性肺動脈高壓(persistent pulmona

3、ry hvpertension，PPHN)。胎糞吸入綜合征的治療方法有清理呼吸道、常規(guī)監(jiān)測、保持溫度、血氣、血糖、電解質(zhì)穩(wěn)定，氧療、機械通氣、應(yīng)用抗生素治療等。如果并發(fā)低氧血癥或PPHN，可以應(yīng)用吸入一氧化氮(nitricoxide，NO)治療，以期達到降低肺動脈高壓，改善氧合功能的目的。本實驗旨在觀察吸入NO如何影響胎糞吸入綜合征患兒氧合功能以及肺組織性炎性細胞因子的表達，從而為胎糞吸入綜合征的治療提供理論依據(jù)。 方法：

4、 1 實驗對象選用河北省兒童醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護病房2005年2月到2007年3月入住新生兒，胎齡在37-43w，體重2.5kg-4kg。胎糞吸入綜合征符合《實用新生兒學》2004年第3版胎糞吸入綜合征診斷標準。并且伴有Ⅱ型呼吸衰竭(血氣標準：PH<7.25，PaO<,2><6.67Kpa，PaCO<,2>>6.67Kpa)，需要經(jīng)機械通氣才能維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，或合并有肺動脈高壓。所有患兒均給予氣管插管，氣管沖洗、應(yīng)用

5、呼吸機，SIMV模式輔助呼吸。選用本院同期產(chǎn)的30名健康足月新生兒作為對照組。 2 實驗分組將胎糞吸入綜合征患兒按隨機數(shù)字表分為吸入一氧化氮組(A組)、常規(guī)治療組(B組)進行前瞻性研究。C組為對照組。 2.1 A組25例，胎齡39.92±1.55w，出生體重3.19±0.36kg(入選病例28例，其中1例放棄治療，2例因為標本不全或溶血原因剔除)； 2.2 B組30例，胎齡40.14±1.67w，出生體重3.3

6、9±0.46kg(入選病例32例，其中1例放棄治療，1例因為標本不全或溶血原因剔除)； 2.3 C組30例，胎齡38.58±1.37w，出生體重3.28±0.42kg，為隨機選擇本院同期生后1天內(nèi)的健康足月新生兒，除外有母親孕期感染、宮內(nèi)窘迫、羊水早破及羊水污染，以及出生時窒息、吸入性肺炎。 3 實驗步驟 3.1 A組和B組入選患兒均接受標準治療，包括氣管插管、氣管沖洗、機械通氣、合適的補液、抗生素和其他藥物

7、治療，A組同時接受吸入一氧化氮治療。全程觀察兩組患兒生命體征及平均氣道壓(MAP)、吸入氧濃度(FiO<,2>)等呼吸機參數(shù)，A組于開始應(yīng)用NO(0h)，用NO后24h，72h均采用動脈血做血氣分析，測定動脈血氧分壓(PaO<,2>)二氧化碳分壓(PaCO<,2>)等指標，B組于上呼吸機時(0h)、上機后24小時(24h)、72小時(72h)做相同處理。計算出氧合指數(shù)(oxygen index，OI)和動脈朋市泡氧分壓比值(a/APO<

8、,2>)。兩組患兒均記錄上呼吸機時間，監(jiān)測治療前后肺動脈壓力的變化。 3.2 A組于入院1-2小時內(nèi)開始應(yīng)用吸入NO治療。起始應(yīng)用NO治療時(0h)及治療后24小時(24h)、72小時(72h)后取支氣管肺泡灌洗液及靜脈血2ml。用3000r/min離心10min，提取上清液及血清置于-30℃冰箱保存?zhèn)溆谩組于應(yīng)用呼吸機治療時(0h)及治療后24小時(24h)、72小時(72h)分別取支氣管肺泡灌洗液及靜脈血，提取上清夜及血

9、清后置于-30℃冰箱保存?zhèn)溆?。C組于生后0時(0h)，24小時(24h)、72小時(72h)分別取靜脈血2ml，提取血清后置于-30℃冰箱保存?zhèn)溆谩?4 實驗方法用放射免疫法監(jiān)測治療前后血清及肺泡灌洗液中細胞因子IL-8及IL-10濃度的改變。實驗所使用計數(shù)儀為：FT-630G，MICRO-COMPUTERED MUTIL-PROBγCOUNTER，試劑為白細胞介素.8和白細胞介素-10放射免疫分析測定盒，檢測步驟及方法按藥盒

10、說明進行。 5 統(tǒng)計學方法采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，對計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，服從正態(tài)分布和方差齊性的資料，采用均數(shù)±標準差(x±s)表示；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。各項指標的變化采用重復測量設(shè)計方差分析，對資料進行正態(tài)性及球?qū)ΨQ性檢驗，不滿足球?qū)ΨQ性條件時，使用Greenhouse-Geisser (G-G)法的球?qū)ΨQ系數(shù)進行校正。檢驗水準定為0.05。 結(jié)果： 1 A

11、組呼吸機治療時間較B組短，兩組間統(tǒng)計學差異有顯著性(P<0.05)。A、B兩組患兒治療前OI、a/APO<<2>無顯著性差異，治療后監(jiān)測結(jié)果A組的OI顯著低于B組，a/APO<,2>顯著高于B組，差異有顯著性(p<0.05)。 2 治療前A、B兩組患兒應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)治療前兩組患兒存在不同程度的肺動脈高壓。在治療后24，72小時兩組對比，A組肺動脈壓力較B組下降明顯，(P<0.05)。同時還發(fā)現(xiàn)，在iNO治療

12、后右向左分流明顯減少，取而代之為雙向分流或左向右分流，其中6例患兒的分流消失。A組平均應(yīng)用吸入NO治療時間為(31.42±13.51)h。預后及轉(zhuǎn)歸的比較提示A、B兩組間死亡率及氣漏、肺出血、顱內(nèi)出血(Ⅱ-Ⅳ級)的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異。 3 0時胎糞吸入綜合征患兒(A組及B組)血清中IL-8及IL-10均較正常對照組(C組)有增高。經(jīng)統(tǒng)計學分析，未發(fā)現(xiàn)A組和B組之間有顯著性差異(P>0.05)。治療后24小時(24h)及72小

13、時(72h)A組患兒血清中及支氣管肺泡灌洗液中IL-8水平均低于B組，統(tǒng)計學上有顯著性差異。但A組、B組與C組相比，血中IL-8水平仍是增高的(P<0.05)。治療后24小時(24h)及72小時(72h)A組患兒血清中及支氣管肺泡灌洗液中IL-10水平較B組增高，統(tǒng)計學上有顯著性差異(P<0.05)。 結(jié)論： 1 吸入NO作為治療重癥胎糞吸入綜合征的一種特殊療法，具有選擇性擴張肺血管、減少肺外分流，改善通氣血流比值，降

14、低肺動脈高壓，從而達到縮短上呼吸機時間，改善氧合狀態(tài)的作用。吸入NO并未增加肺出血、氣漏、顱內(nèi)出血等主要并發(fā)癥的發(fā)生率。 2 胎糞吸入綜合征可導致缺氧，中性粒細胞在肺部的聚集，細胞因子的釋放。炎癥反應(yīng)是MAS的重要病理生理變化。 3 小劑量吸入NO可能通過減少促炎因子IL-8的釋放而減弱PMN趨化、聚集、黏附能力，最終減輕PMN在肺組織中的扣留，起到一定的抑制肺部炎癥的作用。同時發(fā)現(xiàn)有使抗炎因子IL-10上調(diào)的作用，提示