缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化影響及預(yù)測(cè)因素的研究.pdf

1、背景：確定缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化(HemorrhagicTransformation，HT)的影響因素，不僅有助于改善出血轉(zhuǎn)化的診斷、治療和預(yù)后，更重要的是有助于更好地選擇溶栓治療的適應(yīng)者。目前HT的研究多以溶栓后HT研究為主，對(duì)自發(fā)性HT的前瞻性研究尚不多，不同研究報(bào)告的HT影響因素尚不一致。 目的：觀察缺血性卒中自發(fā)性HT的特點(diǎn)；了解自發(fā)性HT的影響因素。對(duì)象與方法：1.前瞻性登記于2002/03/01-2005/03/05期間

2、，在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的缺血性卒中患者。納入發(fā)病1月以內(nèi)、首次或再次卒中病前日常生活自理、無(wú)神經(jīng)功能缺損的患者，全面收集與HT相關(guān)的臨床特征，安排發(fā)病3天后或病情加重時(shí)復(fù)查第二次CT/MRI，了解HT的發(fā)生情況并評(píng)價(jià)梗死面積。2.進(jìn)行單因素分析，了解HT的影響因素；對(duì)單因素分析篩選出有相關(guān)性的臨床特征進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以校正混雜因素，確定HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 結(jié)果：共納入缺血性卒中患者407例。發(fā)

3、生HT共50例(12.3％)，其中出血性梗死33例(66％)，腦實(shí)質(zhì)血腫17例(34％)，無(wú)癥狀性HT為32例(64％)，癥狀性HT為18例(36％)。出血性梗死中81.8％不伴有臨床表現(xiàn)加重，腦實(shí)質(zhì)血腫中70.6％伴有臨床表現(xiàn)惡化。40％的HT于發(fā)病后4-27天復(fù)查CT/MRI時(shí)觀察到。單因素分析顯示冠心病、房顫、心源性栓塞型卒中、梗死范圍、發(fā)病至就診的時(shí)間、入院時(shí)GCS意識(shí)狀態(tài)評(píng)分和NIHSS神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分與缺血性卒中HT相關(guān)

4、；多因素分析顯示只有房顫(OR4.7；95％CI1.16-19.34；P＜0.05)和梗死范圍(OR4.15；95％CI1.72-10.03；P＜0.01)與缺血性卒中HT獨(dú)立相關(guān)。. 結(jié)論：1.本組缺血性卒中HT的發(fā)生率為12.3％，無(wú)癥狀性HT占一半以上。多數(shù)出血性梗死沒(méi)有癥狀，腦實(shí)質(zhì)血腫多出現(xiàn)癥狀。2.對(duì)有HT危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該復(fù)查CT/MRI，可能以4-7天復(fù)查較好。3.本研究顯示只有房顫和梗死范圍與急性缺血性卒中自發(fā)

5、性出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立相關(guān)，目前能夠準(zhǔn)確及時(shí)預(yù)測(cè)HT的指標(biāo)不多，應(yīng)繼續(xù)探索HT發(fā)生機(jī)制，尋找HT的預(yù)測(cè)因素。 本研究第一部分顯示只有房顫和梗死范圍與缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化(HemorrhagicTransformation，HT)獨(dú)立相關(guān)，為更好的預(yù)測(cè)HT以便改善HT的診治，更好的選擇溶栓的適應(yīng)者，尋找新的預(yù)測(cè)因素特別是生化指標(biāo)很有必要。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)是一種可以降解內(nèi)皮基底膜的蛋白水解酶。腦缺血的動(dòng)物模型顯示MMP-9活性

6、增高與HT有關(guān)。國(guó)外研究提示在缺血性腦卒中患者的急性期，血漿MMP-9濃度增高是HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但黃種人中尚未見(jiàn)類(lèi)似研究報(bào)告。 目的：研究中國(guó)人急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血中MMP-9濃度與HT的關(guān)系，特別是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的血漿MMP-9濃度是否對(duì)HT具有預(yù)測(cè)作用。 對(duì)象與方法：1.前瞻性登記和納入于2003/09/27-2005/03/05期間，在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺

7、血性卒中患者和健康對(duì)照者。所有納入對(duì)象的血標(biāo)本均在就診時(shí)收集，并利用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行血漿MMP-9濃度的測(cè)定。全面收集與HT相關(guān)的臨床特征和治療措施。根據(jù)入院首次CT資料評(píng)價(jià)CT影像早期的缺血改變，根據(jù)發(fā)病后3-14天的CT/MRI評(píng)價(jià)HT情況和梗死面積。2.資料分析：比較HT組、非HT組、健康對(duì)照組MMP-9濃度；對(duì)血漿MMP-9濃度和可能與HT相關(guān)的臨床特征進(jìn)行單因素分析；對(duì)血漿MMP-9濃度和其他HT相關(guān)因素進(jìn)行探

8、索性共線性分析；確定MMP-9的臨界值，估計(jì)特定血漿MMP-9濃度臨界值對(duì)HT的預(yù)測(cè)價(jià)值；對(duì)MMP-9的臨界值和通過(guò)單因素及共線性分析篩選出的臨床特征進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定MMP-9臨界值是否對(duì)自發(fā)性HT具有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。 結(jié)果：納入急性缺血性卒中患者80例，健康對(duì)照40例。發(fā)病至抽血的中位(四分位間距)時(shí)間間隔為5(3，12)小時(shí)。發(fā)生HT者(HT組)14例(17.5％)，其中出血性梗死9例(64.3％)，腦

9、實(shí)質(zhì)血腫5例(35.7％)。14例中，無(wú)癥狀性HT的9例(64.3％)，癥狀性HT的5例(35.7％)。未發(fā)生HT者(非HT組)66例(82.5％)。大面積梗死在HT組(64.3％)較非HT組(16.7％)更常見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。血小板計(jì)數(shù)在HT組(114±42×1000/mm3)較非HT組(169±126×1000/mm3)更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。血漿MMP-9的中位(四分位間距)濃度在HT組、非HT組及健

10、康對(duì)照組分別是249.8[193.1，468.2],73.9[40.1，169.6]，63.3[38.0，84.9]ng/mL。HT組血漿MMP-9中位濃度較非HT組和健康對(duì)照組都明顯增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的12例中，這種差異仍然存在(P＜0.001)。MMP-9＞181.7ng/mL的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為48％和96.3％。Logistic多元回歸分析顯示在控制混雜因素后血漿MMP-9＞181.7

11、ng/mL與HT獨(dú)立相關(guān)(OR23.6；95％CI4-136；P＜0.001)。 結(jié)論：1、腦梗死急性期血漿MMP-9的高水平表達(dá)與缺血性卒中自發(fā)性HT獨(dú)立相關(guān)。2、MMP-9≤181.7ng/ml對(duì)急性缺血性卒中自發(fā)性HT有潛在的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)溶栓治療篩選適合的病例，減少溶栓后HT，具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。3、3小時(shí)內(nèi)血漿MMP-9的表達(dá)升高與自發(fā)的HT相7關(guān)。由于本研究受到樣本含量的限制，它對(duì)HT的獨(dú)立相關(guān)性還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本