感染性休克患者多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽性與微循環(huán)變化的相關(guān)性研究.pdf

1、背景:感染性休克是重癥患者常見的臨床綜合征，病死率高達(dá)40％，微循環(huán)障礙是其重要病理生理學(xué)表現(xiàn)。多巴酚丁胺作為治療感染性休克首選的正性肌力藥物，可有效增加心輸出量和氧輸送，但其對(duì)微循環(huán)的影響結(jié)論不一。前期研究發(fā)現(xiàn)多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽性組患者預(yù)后優(yōu)于陰性組，但其機(jī)制尚不明確，推測(cè)這種變化可能與多巴酚丁胺改善患者微循環(huán)相關(guān)。因此，假設(shè)與多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陰性組患者比較，多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽性組患者微循環(huán)改善。
　　目的:探討感染性休克

2、患者多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽性與微循環(huán)變化的相關(guān)性。
　　方法:本研究納入充分液體復(fù)蘇至被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后心輸出量增加低于10％的早期感染性休克患者，記錄年齡、性別、急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiologyand Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)等一般情況，監(jiān)測(cè)患者心率(Heart Rate，HR)、平均動(dòng)脈壓（Mean Artery Pressure，MAP）、乳酸，并留置肺動(dòng)脈漂浮

3、導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心指數(shù)(Cardiac Output Index，CI)、中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)、外周血管阻力（Systemic Vascular Resistance Index，SVRI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧輸送（Oxygen Delivery，DO2）、氧消耗(Oxygen Consumption，VO2)等氧代謝指標(biāo)，并應(yīng)用旁流暗視野技術(shù)監(jiān)測(cè)患者舌下微循環(huán)。入組后實(shí)施多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)，即給

4、予多巴酚丁胺5-10ug/kg.min持續(xù)輸注一小時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝及微循環(huán)指標(biāo)。將多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)前后氧消耗變化超過或等于15％的患者納入多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽性組，變化低于15％的患者納入陰性組，比較兩組血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝及微循環(huán)指標(biāo)的變化。如試驗(yàn)過程中出現(xiàn)以下情況中止研究:心率＞150次/分;收縮壓小于90mmHg，平均動(dòng)脈壓小于65mmHg，或收縮壓較基礎(chǔ)時(shí)下降大于40mmHg;心電圖提示ST段明顯抬高;或臨床醫(yī)生

5、根據(jù)患者病情認(rèn)為需要中止研究。
　　結(jié)果:研究共納入早期感染性休克患者26例，其中男性15例，女性11例?；颊吣挲g為71.30±12.85歲，APACHEⅡ評(píng)分24.46±6.65分，基礎(chǔ)血紅蛋白含量10.11±1.54 g/dl，去甲腎上腺素用量為16.65±14.87 ug/min，結(jié)果如下:
　　(1)與應(yīng)用多巴酚丁胺前比較，應(yīng)用多巴酚丁胺后患者HR(89.11±19.06 vs.107.31±24.03 beats/

6、min,p=0.004)、CI(3.37±1.21 vs.4.17±1.44 l/min.m2,p=0.035)、DO2(441.12±138.56 vs.544.66±198.43 ml/min.m2，p=0.034)均顯著增加，而VO2(99.24±24.05 vs.112.48±30.02 ml/min.m2)的變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者舌下總血管密度(Total Vascular Density，TVD;19.12±2.82

7、vs.18.82±2.67 vessels/mm)、灌注血管密度(Perfused Vascular Density，PVD;15.64±2.51 vs.15.37±2.72 vessels/mm)、灌注血管比例(Proportion of Perfused Vascular，PPV;79.72±6.40 vs.80.36±6.88％)、微血管血流指數(shù)(Microvascular Flow Index，MFI;2.58±0.22 vs.

8、2.68±0.24)和異質(zhì)性指數(shù)(Heterogeneity Index，HI;0.27±0.11 vs.0.24±0.10)等微循環(huán)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(2)26例患者中多巴酚丁胺應(yīng)激試驗(yàn)陽性患者12例，陰性患者14例。①兩組患者的年齡(74.57±8.73 vs.70±13.53歲)、基礎(chǔ)去甲腎上腺素用量(18.58±14.08 vs.15.00±15.85 ug/min)、APACHEⅡ評(píng)分(26.17±6.16 vs

9、.23.00±6.93分)、序貫器官功能衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessment Score，SOFA評(píng)分，9.50±3.96 vs.9.64±2.73)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②與陰性組比較，陽性組患者HR(117.83±16.46 vs.98.28±26.30次/分，p=0.027)顯著增高，MAP(74.42±10.13 vs.80.00±14.74 mm Hg)、CI(4.30±1.27 vs.4

10、.05±1.61 l/min.m2)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③與陰性組比較，陽性組患者DO2(587.57±219.07 vs.507.87±178.75 ml/min.m2)、VO2(121.40±30.35 vs.104.84±28.57 ml/min.m2)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。④與陰性組比較，陽性組患者TVD(19.57±2.01 vs.18.17±3.05 vessel/mm)、PVD(16.22±1.84 vs.14.48±3.05 ves

11、sel/mm)、PPV(82.04±3.83 vs.78.48±8.47％)、MFI(2.68±0.27 vs.2.62±0.22)和HI(0.23±0.07 vs.0.25±0.12)等微循環(huán)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑤與陰性組比較，陽性組患者應(yīng)用多巴酚丁胺前后TVD的變化(1.10±11.47 vs.-2.83±9.24％)、PVD的變化(2.19±10.37 vs.-4.95±12.03％)、PPV的變化(4.30±4.67 vs.-1.

12、88±6.97％)、MFI的變化(7.29±7.50 vs.0.94±5.73％)和HI的變化(-4.41±20.67vs.8.46±63.92％)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(3)26例患者中19例患者應(yīng)用多巴酚丁胺后CI增加超過10％，①對(duì)于所有患者，多巴酚丁胺顯著增加DO2(556.54±182.86 vs.422.07±109.45 ml/min.m2，p＜0.001)和VO2(114.79±24.13 vs.98.92±19.

13、64 ml/min.m2，p=0.013)，同時(shí)MFI顯著增加(2.55±0.20 vs.2.64±0.25，p=0.042)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而TVD(19.07±2.59 vs.18.36±2.41 vessels/mm)、PVD(15.56±2.32 vs.14.92±2.55 vessels/mm)、PPV(79.56±5.99 vs.79.86±7.84％)和HI(0.28±0.10 vs.0.25±0.08)等微循環(huán)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)

14、學(xué)差異。②在19例患者中，應(yīng)激試驗(yàn)陽性組患者9例，陰性組患者10例。對(duì)于陽性組患者，與基礎(chǔ)值比較，HR(91.56±15.67vs.112.22±12.94次/分，p=0.001)、CI(3.12±0.73 vs.4.36±1.34 L/min.m2，p=0.001)、DO2(429.08±124.91 vs.593.35±247.74 ml/min.m2, p=0.007)、VO2(91.76±21.67 vs.128.67±29.8

15、3 ml/min.m2，p＜0.001)均顯著增加，MFI(2.57±0.13 vs.2.71±0.26，p=0.078)有改善的趨勢(shì)。③對(duì)于陰性組患者，與基礎(chǔ)值比較，其HR(81.00±19.50 vs.97.60±21.68次/分，p＜0.001)、CI(3.13±1.55 vs.3.99±1.81 L/min.m2, p=0.002)、DO2(415.76±174.88 vs.523.41±204.38 ml/min.m2，p=0