嚴(yán)重感染與感染性休克

1、嚴(yán)重感染與感染性休克,,沈陽市第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 馮 偉,,,休 克,休 克,休克的定義 由多種強(qiáng)烈的致病因素作用于機(jī)體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。以器官組織缺血、缺氧和組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝與功能障礙為主要表現(xiàn)的臨場綜合征。,,總有原發(fā)病的表現(xiàn)可以伴隨低血壓表現(xiàn)組織灌注不足以滿足組織對氧的需求伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀，少尿（乳酸性）酸中毒

2、等,休克的分類-----按血液動(dòng)力學(xué)分類,一、低血容量休克二、分布性休克（感染性、神經(jīng)源性、過敏性等）三、心源性休克四、梗阻性休克,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,神經(jīng)源性休克,心臟泵功能,低血容量性,分布性,心源性,,休克的分類---按病因,主、肺動(dòng)脈、心包病變,,梗阻性,低血容量休克的特征,原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失CO減少前負(fù)荷減少，充盈壓減低體循環(huán)阻力（代償性）增加,分布性休克特征,包括感

3、染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，常見感染性休克CO正?；蛟黾忧柏?fù)荷/充盈壓正常或降低體循環(huán)阻力減少,心源性休克特征,心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭前負(fù)荷或充盈壓增加CO減少體循環(huán)阻力增加,梗阻性休克特點(diǎn),常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。心排血量減少體循環(huán)阻力增加（代償性）前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同,休克的病理生理,微循環(huán)改變代謝異常臟器繼發(fā)性損害,大循環(huán)與微循環(huán)

4、,正常血循環(huán),,,,血管容量正常,心泵功能正常,血容量充足,,,,,,正常微循環(huán),充足的血容量,維持組織灌流量的因素,心泵,毛細(xì)血管的舒縮功能,,,,,,,心臟前負(fù)荷心臟后負(fù)荷心肌收縮力,流量與壓力的平衡構(gòu)成了組織灌注的基礎(chǔ),BP = CO×SVR,Cap前括約肌與后微A收縮,,Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié),微循環(huán)缺血期：少灌少流，灌少于流,微循環(huán)小血管持續(xù)收縮。 毛細(xì)血管前阻力↑↑ >后阻力↑關(guān)閉的毛細(xì)血管增多。

5、 血經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,,缺 血,,,,微循環(huán)淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流,,,前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多灌流特點(diǎn): 灌而少流，灌大于流,淤 血,微循環(huán)衰竭期：彌漫性血管內(nèi)凝血,微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止,嚴(yán)重淤血,代謝異常,代謝異常:由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧酵解過程成

6、為能量的主要供應(yīng)途徑，能量供給不足。代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對乳酸的代謝能力下降，體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。,糖原酵解,,,,,,三羧酸循環(huán),,,,,,,Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8,器官繼發(fā)性損害,肺：急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）腎：急性腎功能損害（AKI）心：缺血再灌注損傷腦：意思障礙肝：肝功能不全胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢

7、復(fù),休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估,傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)血乳酸SVO2/ScVO2（氧輸送與氧消耗）局部組織灌注指標(biāo)微循環(huán)障礙影像監(jiān)測,傳統(tǒng)臨床指標(biāo)監(jiān)測,血壓心率尿量神志毛細(xì)血管充盈狀態(tài)皮膚灌注,1. 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo),50-85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導(dǎo)致患者M(jìn)ODS.死亡。傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（D級）,Scalea TM,et al.C

8、rit Care Med. 1994,20:1610-1615,低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) ，2007）,傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-------壓力,中心靜脈壓（CVP ）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）,,CVP/PAWP是壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)組織灌注/缺氧。即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)。因此，單一CVP和PAWP測量值的價(jià)值有限。正常值,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:

9、691-699,2. 血乳酸,推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。,低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）,血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān),24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者， 生存率 為100%。24---48小時(shí) 為78%, >48小時(shí) 僅為14%。,Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et

10、al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,3. 氧輸送與氧消耗（氧代謝指標(biāo)）,氧輸送與缺氧,DO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2）× 心輸出量（CO）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：單位容積血液含氧量 =HB結(jié)合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34

11、×Hb+0.0031×PaO2缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過程。任何原因的缺氧都必須迅速糾正。,氧輸送與缺氧,DO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2）× 心輸出量（CO）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：單位容積血液含氧量 =HB結(jié)合氧+物理溶解氧 =SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2

12、缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞/組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過程。任何原因的缺氧都必須迅速糾正。,,O2ER 單位時(shí)間氧利用率 O2ER=VO2/DO2( X100) 正常值：20—30%SVO2：反映組織氧供需平衡重要指標(biāo) 影響因素：CO、Hb、SaO2、VO2 正常值：70--75%,,,Svo2 or Scvo2 65%---75%,VO2Str

13、essPainHyperthermiaIncrease Work of breathing,,,,,,,,Do2Pao2 ↓Hb ↓Cardiac Output ↓,Do2Pao2 ↑Hb ↑Cardiac Output ↑,VO2Low tempertureAnesthesiaDecrease work of breathing,4.局部組織灌注指標(biāo),Phi和PgCO2Phi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)

14、，對休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性。PgCO2或P(g-a)CO2值越大，組織缺血越嚴(yán)重。,5.微循環(huán)的灌注----OPS,,感染性休克,感染的相關(guān)概念,感染對微生物的炎癥反應(yīng), 或微生物對正常無菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis)全身性感染器

15、官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),SIRS,SIRS: 2個(gè)以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/min或PaCO2＜32mmHgWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10% 未成熟中性粒細(xì)胞,全身性感染：一個(gè)復(fù)雜的疾病,全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個(gè)或

16、多個(gè) SIRS 標(biāo)準(zhǔn),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重感染: 全身性感染伴有1個(gè) 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,,感染,SIRS,全身性感染,嚴(yán)重感染,MODS,全身性感染的演變過程,具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 ≥38oC or ≤3

17、6oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分或PaCO2＜ 32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞>10%,,感染引起的SIRS,,Sever sepsis的特點(diǎn),,,,高發(fā)病率,高死亡率,高額花費(fèi),全球多于1800萬例/年，近十年來發(fā)病率139‰ 中國ICU中10%病人存在sepsis，6%發(fā)生sever sepsis,嚴(yán)重sepsis院內(nèi)28天死亡率在50%左右

18、。,（美國）平均每例花費(fèi)2.2萬美元； 中國如用呼吸機(jī)+cRRT費(fèi)用在1萬元以上,Severe Sepsis In worldwild,Annual incidence of severe sepsis:3 cases/1000Kill:1400 people worldwild /d 25 people/hIncrease:by 1.5% per annum嚴(yán)重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率高嚴(yán)重感染

19、的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和。,Pathophysiology of sepsis. The pathogenesis of sepsis involves a complex interaction of inflammatory mediators, activation of host cells to release counter-inflammatory mediators, role of

20、tissue factors in triggering coagulant response, and suppression of endogenous fibrinolysis, these pathophysiologic mechanisms are depicted in this schematic,,器官功能不全的表現(xiàn),神志改變昏迷精神異常,呼吸急促PaO2 <70 mm HgSaO2 <90%Pa

21、O2/FiO2 ?300,黃疸? 肝酶? 白蛋白? PT,心動(dòng)過速低血壓? CVP? PAOP,少尿無尿? 血肌酐,? 血小板? PT/APTT? D-dimer,,,,,,,感染性休克的診斷,臨床上有明確的感染灶。有SIRS的存在。收縮壓低于90mmhg或較基礎(chǔ)值低40mmhg以上，至少一小時(shí)，或血壓需要輸液或血管活性藥物維持。有組織灌注不良的表現(xiàn)（如少尿《30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙?？?/p>

22、能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。,,,,,SBP<90mmHg,?,治 療,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1C ） 中心靜脈

23、壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug ? kg-1 ? min -1)

24、 ( 2C ),膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量≥10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1

25、次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等。,推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi) （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價(jià)以保證療效、

26、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長 （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D）評價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置

27、 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C）,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議

28、使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(yàn)（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C）

29、 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1

30、D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B） APACHE Ⅱ評分≥25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A） APACHE Ⅱ評分＜20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L

31、（1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板＜5×109/L 血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手

32、術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺(tái)壓≤30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機(jī)械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B）

33、 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度Ⅰ型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1 A） 低水

34、平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗(yàn)反對常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量

35、避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時(shí)間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織

36、灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預(yù)防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A） 如彈力襪高危患者應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C

37、） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,選擇性消化道凈化治療,建議使用，但有爭議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注,THANK YOU！,CHI