感染性休克治療方法

1、感染性休克治療方法,,,首先，感染性休克顧名思義是由于嚴(yán)重的感染導(dǎo)致的，但是當(dāng)體內(nèi)廣泛非損傷性組織破壞和體內(nèi)毒性產(chǎn)物吸收時也易發(fā)生感染性休克。除了要積極控制感染，治療原發(fā)病以外，感染性休克還有哪些搶救措施呢？與其他休克類型相比又有什么不同點呢？,,復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重感染的患者一旦確定組織灌注不足即應(yīng)開始復(fù)蘇。在進(jìn)行復(fù)蘇的最初 6 h 內(nèi)早期復(fù)蘇目標(biāo)為： 1. 中心靜脈壓（CVP）8-12 mm Hg； 

2、2. 平均動脈壓（MAP）≥ 65 mm Hg； 3. 尿量 ≥ 0.5 mL·kg-1·h-1， 4. 中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）分別為 70% 或 65% ，并將此目標(biāo)作為治療方案的一部分。,,需要注意的是高水平血壓（MAP = 80-85 mmHg）并沒有改善感染性休克患者預(yù)后。容量復(fù)蘇治療目標(biāo)血壓僅需維持微循環(huán)有效灌注即可。,,補(bǔ)充血

3、容量 感染性休克時由于缺氧及毒素的影響，致使病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。 所以，補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。 晶體液在感染性休克的治療中有著不可撼動的地位。它可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量的循環(huán)量。,,早在 2012 年的國際指南中更是指出早期復(fù)蘇應(yīng)首選晶體液。不推薦使用膠體溶液 - 羥乙基淀粉。,,當(dāng)患者需要大量晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇時，可

4、應(yīng)用白蛋白維持有效的膠體滲透壓。要做到盡可能快地在短時間內(nèi)輸注大量液體。 對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗，即在 30 min 內(nèi)輸入 500-1000 ml 晶體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性和耐受性來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗。,,初始液體沖擊療法應(yīng)達(dá)到以最小 30 mL/kg 的劑量輸注晶體液。,,血容量已補(bǔ)足的依據(jù) 1. 組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端瘟暖，紫紺消失； 

5、2. 收縮壓＜11.97 kpa（90 mmHg），脈壓＞3.99 kpa（30 mmHg）； 3. 脈率＜100 次 /min； 4. 尿量＞30 ml/h； 5. 血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。 糾正酸中毒 感染性休克常伴有酸中毒，合并高熱時更嚴(yán)重。糾正酸中毒可以增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)。,,但在糾酸的同時必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運走，無法改

6、善酸中毒。對于灌注不足誘導(dǎo)乳酸血癥且 pH ≥ 7.15 的患者，反對應(yīng)用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或減少血管升壓藥使用。,,用法：4-5% 碳酸氫鈉，輕度休克 400 ml/d，重癥休克 600-900 ml/d，需動脈血氣分析來加以調(diào)整用量。 血管活性藥物 感染性休克容量復(fù)蘇治療另外一個重要環(huán)節(jié)是血管活性藥物的應(yīng)用。 休克后期微循環(huán)血管處于擴(kuò)張狀態(tài)并可能伴有心肌抑制、心功能不全，適時使用血管

7、活性藥物可以增加外周血管阻力，改善心臟收縮功能，維持有效微循環(huán)灌注壓，有利于恢復(fù)微循環(huán)穩(wěn)態(tài)。,,2012 年指南推薦給予足夠液體復(fù)蘇治療仍然存在組織低灌注的患者使用血管收縮藥物使血壓達(dá)到 65 mmHg 以上。,,1. 去甲腎上腺素 去甲腎上腺素為首選藥物。其主要作用于外周血管，而對心臟的作用輕微，能夠有效改善組織灌注而引起心率增快和心律失常風(fēng)險較低。 用法：開始 1-2 ug/min 靜注，常用劑量 0.05-

8、0.3 ug/kg/min 2. 腎上腺素、血管加壓素 腎上腺素作為二線血管收縮藥物，可以作為聯(lián)合用藥使用，也可以作為去甲腎上腺素的替代藥物。它在一定程度上可以對抗 NO 造成的 cAMP 急劇減少，在心肌，可以增強(qiáng)收縮力，同時在血管，可以提高外周血管張力，提高灌注壓。 用法：一次靜注為 2-10 μg，然后持續(xù)輸注 1-16 μg/min,,3. 血管加壓素 小劑量血管加壓素（0.03

9、U/min）可以用于去甲腎上腺素升壓效果不明顯患者維持 MAP，也可以聯(lián)合去甲腎上腺素應(yīng)用，從而降低去甲腎上腺素的使用劑量。 4. 多巴胺 由于多巴胺對心臟的作用效果明顯，易導(dǎo)致心率增快和心律失常，增加心臟負(fù)荷。指南不推薦使用。僅對于一些心動過速風(fēng)險極低或者存在心動過緩的特殊患者可以作為去甲腎上腺素的替代用藥。5. 苯腎上腺素 苯腎上腺素由于其強(qiáng)烈的外周血管收縮作用，引起器官缺血風(fēng)險高，不建議常規(guī)應(yīng)

10、用于感染性休克患者的治療，建議僅適用于：,,（1）去甲腎上腺素相關(guān)嚴(yán)重心律失?；颊?； （2） 高心輸出量而持續(xù)低血壓患者； （3） 聯(lián)合血管收縮藥 / 強(qiáng)心藥或者低劑量血管加壓素仍然不能維持目標(biāo)血壓（65 mmHg）患者的急救治療。,,6. 多巴酚丁胺 若感染性休克患者出現(xiàn)： 1. 心臟充盈壓升高、心輸出量降低，心肌功能不全； 2. 盡管給予充分的液體復(fù)蘇，血壓和 CVP 已到

11、達(dá)復(fù)蘇指標(biāo)，但仍然存在持續(xù)組織低灌注指征（ScvO2 ≤ 70% 或 SvO2 ≤ 65%）。 可以使用多巴酚丁胺，最大劑量不超過 20 ug/kg`min。,,輸血治療 根據(jù)指南推薦在以下兩種情況下可以輸注紅細(xì)胞： 1. 充分的早期液體復(fù)蘇 6 h 后，患者 MAP ≥ 65 mmHg，CVP ≥ 8 mmHg，但 Scv02 持續(xù)低于 70%，可選擇輸注紅細(xì)胞使 Hct 達(dá)到 30%。 

12、2. 經(jīng)早期液體復(fù)蘇組織灌注恢復(fù)并且不存在缺血性心臟病、嚴(yán)重缺氧或急性出血的患者，血紅蛋白低于 70 g/L，可考慮輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白維持在 70-90 g/L。 另外，對于感染性休克的患者，一般不推薦使用新鮮冰凍血漿和抗凝血酶。以下情況指南推薦預(yù)防性使用血小板治療：,,1. 沒有明顯活動性出血的患者血小板計數(shù) ≤ 10xl09/L； 2. 有潛在活動性出血高風(fēng)險的患者血小板計數(shù) ≤ 20xl09/L；

13、60;3. 存在活動性出血、需要外科手術(shù)或者侵襲性操作的患者血小板計數(shù) ≤50xl09/L。,,預(yù)防深靜脈血栓嚴(yán)重膿毒癥患者可以每日使用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）。建議每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）,,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 1. 對于有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克患者，應(yīng)用 H2 阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 2. 就應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防而言，建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，而非 H2 受體拮抗劑