感染性休克的egdt

1、成人嚴(yán)重感染與感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT early goal directed therapy ）,,引言,嚴(yán)重感染（severe sepsis）及其相關(guān)的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是當(dāng)前ICU內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。,在美國，每年有75萬的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過了充血性心

2、力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長，預(yù)計到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬和110萬。美國每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元。,盡管國內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制

3、劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。,定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。并且具備以下 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上體征:體溫 > 38℃或 90次 /min;呼吸頻率 > 20次 /min或動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2 ) 12 × 109/L或 0.10。全身性感

4、染 (sepsis，systemic infection）：由細(xì)菌感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的臨床過程，即 sepsis=SIRS+infection。,嚴(yán)重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。感染性休克(septic shock)：嚴(yán)重全身性感染患者雖經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇治療，感染性低血壓依然存在，同時伴有灌注不足或器官功能障礙，即

5、使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓被緩解，但低灌注或器官功能障礙卻持續(xù)存在，患者仍處于感染性休克狀態(tài)。,,休克的病理生理機(jī)制,微循環(huán)學(xué)說 20世紀(jì)60年代，Lillehei等通過大量的實(shí)驗(yàn)，觀察了休克時器官血流量和血流動力學(xué)狀態(tài)，認(rèn)識到休克是一個以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征，提出了休克的微循環(huán)學(xué)說，認(rèn)為有效的循環(huán)血量減少，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足，引起組織細(xì)胞功能紊亂。休克分為三個階段：微循環(huán)

6、缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管內(nèi)凝血期。,氧代謝學(xué)說 從氧輸送和氧消耗以及組織氧需的關(guān)系上，探討休克對全身及組織缺氧的影響，是在微循環(huán)學(xué)說基礎(chǔ)上，對休克認(rèn)識的深化。根據(jù)休克的發(fā)展過程，可將休克分為內(nèi)臟器官缺氧期和全身器官缺氧期。,炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說,┌- ─ ─ 致病因素 ――→ 應(yīng)激激素分泌 ︳ ↓ ↓

7、 ︳ 組織缺血缺氧 ←――血管收縮 炎癥細(xì)胞 ↓ ←――兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 ︳ 腎上腺能受體敏感性下降 ︳ ↓ ︳ 內(nèi)臟血管重新開放(再灌注) ︳ ↓ └ →炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成

8、 ↓ ↘ SIRS 瀑布效應(yīng)→微循環(huán)障礙、休克→MODS,,二次打擊學(xué)說,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,嚴(yán)重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打擊休克、感染、缺氧,康復(fù),SIRS,繼發(fā)性MODS,康復(fù),,,,,,,,,維持有效循環(huán)血量的三個因素：,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克發(fā)生的動因,休克發(fā)生的動因

9、——有效循環(huán)血量↓,休克的發(fā)生動因,組織灌注不足的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)及診斷,1 皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2 意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清3 尿量情況：尿量少，尿比重升高4 心率血壓：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓降低5 血 氣：PaO2降低 PaCO2升高6 乳 酸：明顯升高,臨床表現(xiàn),休克的早期診斷1.病史：創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染、過敏史、心臟病史；2.出汗、興奮、心率加快、

10、脈壓差小、尿少等癥狀，應(yīng)疑有休克；3.若血壓已下降、神志已淡漠、反應(yīng)已遲鈍表明已進(jìn)入休克失代償期。,感染性休克臨床特點(diǎn),屬于分布性休克，典型的血流動力學(xué)特點(diǎn)是心輸出量升高或正常，體循環(huán)阻力降低，導(dǎo)致血液重新分布，常見的臨床特征是低血壓、脈搏洪大、四肢末梢溫暖。,感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的感染灶；有全身炎癥反應(yīng)存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；伴有器官

11、組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。,輔助檢查,中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：8～12cmH2O;意義：＜5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng) 快速補(bǔ)充血容量。 ＞15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能 不全。,肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測：位置：通過Swan-Gan

12、z漂浮導(dǎo)管，到達(dá)肺動脈， 反應(yīng)左心室前負(fù)荷的水平；正常值： 8～15mmHg；意義：同CVP，但較CVP更準(zhǔn)確反映機(jī)體容量狀 態(tài)。,機(jī)體氧代謝的監(jiān)測指標(biāo),1. 組織氧輸送（DO2）：單位時間內(nèi)心臟 泵血提供給組織細(xì)胞的氧量。 DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10 正常值：

13、500—600 ml/min·m2,2. 氧耗量（VO2）： 單位時間內(nèi)組織器官所消耗的氧量，也稱為氧攝取或氧利用。 VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2) 正常值： 160—220 mL/min·m2,3. 氧攝取率（O2ER）：單位時間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比值。 O2ER= VO2/ DO2×100 正常值：20%—30%,病理性氧

14、供依賴：在正常的基礎(chǔ)代謝情況下，DO2在一定范圍內(nèi)降低時，組織通過提高O2ER以滿足氧需要，使VO2不依賴于DO2而保持相對不變，此現(xiàn)象稱非氧供依賴。當(dāng)DO2降到某一臨界值時， VO2則隨DO2下降而呈線性降低，這種關(guān)系稱生理性氧供依賴。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情況下， DO2在臨界值以上時， VO2與DO2呈線性依賴關(guān)系，稱病理性氧供依賴。提示全身組織存在氧債或缺氧。,4.動脈血乳酸濃度： 正

15、常值：1～1.5 mmol/L 意義：反映組織器官的灌注情況。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。,5.混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。 正常值：65 ～75% 意義：可反映全身組織的供氧情況，也可以反映心輸出量，動脈血氧含量與機(jī)體氧耗量情況。,6. 胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導(dǎo)管間接測量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓。 是目前唯一應(yīng)用于臨

16、床、直接監(jiān)測胃腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標(biāo)。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k） 正常值：7.35 ～7.45,治療現(xiàn)狀,2002年10月歐洲危重病學(xué)會、美國危重病學(xué)會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——拯救全身性感染運(yùn)動。2004年，全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣

17、泛接受的指南。2006年，為進(jìn)一步落實(shí)指南在臨床的應(yīng)用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項(xiàng)內(nèi)容，形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsis bundle）。,嚴(yán)重膿毒癥的治療,1　早期復(fù)蘇2　診斷(病源學(xué)、影像學(xué) )3　抗生素治療4　控制感染源5　液體治療6　血管升壓藥治療7　正性肌力藥物治療8　糖皮質(zhì)激素9　重組活化蛋白C(rhAPC)10　血液制品的應(yīng)用,嚴(yán)重膿毒癥的支持治療,1　膿毒癥所致的A

18、LI/ ARDS的機(jī)械通氣　2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用3　控制血糖4　腎臟替代治療5　碳酸氫鹽治療6　預(yù)防深靜脈血栓(DVT)7　防治應(yīng)激性潰瘍8 選擇性腸道凈化 （SDD） 9 支持限度的考慮,感染的集束化治療（sepsis bundle）,6小時復(fù)蘇集束化治療： 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： ①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg； ②平均動脈壓>65mmHg； ③尿量>0.5ml/

19、kg/h； ④ScvO2或SvO2>70%。,確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施： ⑴血清乳酸水平測定； ⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； ⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療； ⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg； ⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/

20、L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。 時間緊迫，盡可能在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時”,24小時集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時”,Rivers等組織的一項(xiàng)隨機(jī)、對照、單中心的研究表明

21、，若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，嚴(yán)重感染的28天病死率能從49.2%降低到33.3%，60天病死率從56.9%降低到44.3%； 英國的一項(xiàng)前瞻性、雙中心的研究顯示，101例嚴(yán)重感染和感染性休克患者納入觀察，在6小時內(nèi)達(dá)到感染的集束化治療復(fù)蘇目標(biāo)組病死率為23%，而6小時未達(dá)標(biāo)組病死率為49%；與24小時內(nèi)未達(dá)標(biāo)組比較，71例嚴(yán)重感染和感染性休克患者，若在24小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，則病死率從50%下降到29%。,

22、如何達(dá)到目標(biāo)？1.積極的液體復(fù)蘇；2.輸注濃縮的紅細(xì)胞；3.多巴酚丁胺的應(yīng)用（最大劑量可達(dá)20ug/kg·min）。,,EGDT最新進(jìn)展,1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 有利于降低膿毒癥患者的氧耗2.液體復(fù)蘇的反應(yīng)性 補(bǔ)液過程中，CVP數(shù)值的動態(tài)變化能更好地體現(xiàn)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，以液體復(fù)蘇反應(yīng)性指標(biāo)代替CVP值作為復(fù)蘇的第一指標(biāo)。正壓通氣者，可用每搏輸出量變異率（SVV)、脈壓變異率（PPV)，此外，尚有收縮壓變異（S

23、PV)等指標(biāo)。,,3.滴定平均動脈壓（MAP) 在實(shí)施EGDT時將平均動脈壓水平提高到75-85mmHg應(yīng)該作為滴定平均動脈壓的最佳水平，平均動脈壓不低于65mmHg是達(dá)標(biāo)后血管活性藥撤離試驗(yàn)時的最低需要水平。4.上腔靜脈血二氧化碳分壓[P(cv-a）CO2] 正常值≥5mmHg,,5.血管活性藥撤離試驗(yàn) 在完成EGDT目標(biāo)以后，應(yīng)立即開始做血管活性藥撤離試驗(yàn)。 每5-10分鐘減少去甲腎上腺素0.2-0