膿毒癥與感染性休克的救治

1、1,膿毒癥與感染性休克的救治,1,膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1 h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活

2、率將達到80%以上；而在休克6 h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達30%～60%。,2,膿毒癥定義的演變,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴(yán)重感

3、染（Severe Sepsis）。而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。,3,SIRS診斷,體溫＞38℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白細胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒細胞數(shù)＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRS,,,,,,,SIR

4、S 臨床發(fā)病過程,局 部 促炎介質(zhì),,促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介質(zhì),抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,,全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）,,,,,,,SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài),SIRS占優(yōu)細胞調(diào)亡,CARS占優(yōu)免疫功能障礙,SIRS占優(yōu) MODS,SIRS占優(yōu) 休克,隨著對

5、感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識的深入，歐美聯(lián)席會議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明顯。首先，SIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS。其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強。來自澳大利亞和新西蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。,6,再者，基于感染和SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不

6、能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不能對膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需修訂和更新。,7,2001版膿毒癥標(biāo)準(zhǔn),2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學(xué)會/美國外科感染學(xué)會（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）聯(lián)席會議對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行修

7、訂。會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis 2.0。然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis  1.0標(biāo)準(zhǔn)。,8,膿毒癥第3版2016,2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Seps

8、is 3.0）。論文發(fā)表在2016年2月的美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險、需要緊急識別和干預(yù)。,9,專家組經(jīng)過討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），而OD是導(dǎo)致Sepsis患者預(yù)后較差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機體對于感染的

9、失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認(rèn)為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險的感染患者才是重點。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。,10,SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn),全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA）專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測Sepsis患者不良

10、預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標(biāo)被專家組命名為Quick SOFA[qSOFA，SOFA即序貫性器官功能衰竭評分（表）]，將qSOFA、SIRS、SOFA進行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標(biāo)能更精確地預(yù)測Sepsis患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。,11,,在定義OD時，專家組認(rèn)為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受

11、，也是反映患者嚴(yán)重程度上相對精確的量表。專家組建議當(dāng)SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。,12,13,感染性休克定義演變,既然Sepsis的定義出現(xiàn)了變更，那么對應(yīng)的，Septic Shock的定義也要做出修改。 膿毒性休克（感染性休克）雖定義為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓，但在臨床實際中組織低灌注和低血壓等評價指標(biāo)均缺乏統(tǒng)一的診斷操作標(biāo)準(zhǔn)。專家組認(rèn)

12、為Septic Shock不單單是循環(huán)衰竭，更是細胞分子水平上的損傷，這對生物學(xué)來說是重要的，但對臨床工作的意義不大。,14,因此他們用得出qSOFA的方法來分析哪些指標(biāo)能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險。結(jié)果3個指標(biāo)脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。但由于各地液體復(fù)蘇量的標(biāo)準(zhǔn)不同，因而專家組無法確定多少補液量是足夠的，所以重點強調(diào)另外2個指標(biāo)。再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析后，結(jié)論是在低血壓使用升壓藥

13、但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右，但在此基礎(chǔ)上當(dāng)血乳酸水平＞2 mmol/L時，其死亡率可達到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。Septic Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2 mmol/L。,15,,膿毒癥定義：機體對感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）>=2分。感染性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)

14、過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）>=65mmHg以及血乳酸（Lac）>2mmol/L,16,,對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標(biāo)：（1）呼吸〉22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg.,17,18,2014年中國膿毒癥指南定義,19

15、,為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了"中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)" ，針對目前嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療過程中存在的突出問題，從不同層面、多角度地對其治療進行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。,膿毒癥（sepsis）：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿

16、毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注,除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。 膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。,膿毒癥（Sepsis） — 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) — 膿毒癥 + 急性器官功能不全或組織低灌注 膿毒性休克（Septic shock）— 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,,,,真菌,病毒,,,寄生蟲,,

17、,,,感染,菌血癥,膿毒癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、膿毒癥的關(guān)系,符合感染參數(shù)的2項以上和炎癥參數(shù)的1項以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的） ：,膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。,SSC：巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾

18、應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標(biāo),制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識并努力改善預(yù)后,將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修訂,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國

19、危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%,2012年版與2016年版指南,指南采用新GRADE分級系統(tǒng),推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或

20、高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究）。,內(nèi) 容,早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng),第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療,第三部分 中醫(yī)藥治療,早期復(fù)

21、蘇,推薦意見1：推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT） 。 （等級： 1C ? 1B）　　　a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHg b）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg c）尿量≥0.5mL·kg·時 d）上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）或

22、者混合靜脈氧飽和度分別是（SvO2）≥ 70%或65%。,EGDT流程,中心靜脈插管、動脈插管,如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg,如果MAP<65mmHg或SBP＜90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg,如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%,上述步驟如果仍不能達到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué),,,,,EGDT,Early—

23、Goal—,要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量,目標(biāo)應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%（20

24、16年版強調(diào)MAP、Lac）,Directed—,31,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測,Therapy—,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白,SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見,注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：,

25、鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻的Meta分析和GRADE分級結(jié)果顯示，EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d；證據(jù)等級為B)，而不影響遠期病死率(60 d或90 d；證據(jù)等級為C)。,2016年4月，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進行了修訂，對復(fù)蘇未達標(biāo)

26、或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)，可進行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評估，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進行臨床特征評估。當(dāng)然，這4項指標(biāo)是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證。,推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）指南強調(diào)要將6小時內(nèi)乳酸清除率＞10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。,液體與液體反應(yīng)性,推薦意見3：推薦晶體

27、液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）,復(fù)蘇液體的選擇,對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉。 推薦意見5：液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B） 推薦意見6：液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(

28、嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評價,每10min測CVPΔCVP≤2mmHg 繼續(xù)快速補液ΔCVP

29、2-5mmHg 暫?？焖傺a液，等待10min后再次評估ΔCVP≥5mmHg 停止快速補液,容量負(fù)荷試驗—簡單實用評判液體反應(yīng)性,補液試驗：SSC指南建議30min內(nèi)輸入500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液，根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進而指導(dǎo)液體治療。,早期監(jiān)測CVP容量治療時，遵循2-5法則,CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng),,,,,,,,,,,,,10,CVP (mmHg),時間(hr),

30、容量不足,容量足夠,容量過多,容量負(fù)荷試驗結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度,碳酸氫鈉推薦意見7：對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）,縮血管藥物,推薦意見8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達到 65 mmHg。（1C）最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。

31、推薦意見9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。推薦意見10：建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）推薦意見11：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）,推薦意見12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP

32、60;或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的 MAP）。（UG） 推薦意見13：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2） 持續(xù)的高CO和低血壓；（3）當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標(biāo) MAP 時，應(yīng)

33、用苯腎上腺素進行挽救治療。（2C）,推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。（1A）目前的研究認(rèn)為，低劑量多巴胺不具備有腎臟保護作用，與安慰劑作對照，患者的尿量、肌酐峰值、腎臟替代治療需求等均無明顯差異常。推薦意見15：對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。（UG）,正性肌力藥物,推薦意見16：存在下述情況時，建議以2-20μg·kg-1·min-1 

34、;的速度輸注多巴酚丁胺：（1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C） 推薦意見17：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）推薦意見18：不推薦使用增加CI達到超常水平的療法。（1B）,β受體阻滯劑,膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者

35、存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。 推薦意見19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。（UG）膿毒性休克時往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時間，減少冠狀動脈的灌注，β受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。,容量反應(yīng)性,推薦

36、意見20：對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）推薦意見21：機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）,抗感染治療：,推薦意見22：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強調(diào)了1 h內(nèi)

37、開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7－10 d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根據(jù)最新臨床研究進展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使

38、用提供了一個切實可行的檢測指標(biāo)。,推薦意見23：推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）推薦意見24：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D） 推薦意見25：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）推薦意見26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7－10 d。（2C） ？（對臨

39、床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長療程.如粒細胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時，用藥時間可適當(dāng)延長；如存在深部組織感染及血流感染＞72 h的粒細胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長至＞4周或至病灶愈合、癥狀消失.）,,推薦意見27：對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG）,推薦意見28：建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C

40、）推薦意見29：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）推薦意見30：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測 （G試驗）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測。（2C） 推薦意見31：建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷。（2B）,感染源處理：,推薦意見32：建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染

41、、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）,器官功能支持方面：,嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點問題，包括機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。,機械通氣方面，指南提出對于病情相對較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時，鑒

42、于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機械通氣時，應(yīng)采用程序化(protocol－directed )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻分析，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾過的定義，本指南用較多的篇幅描述了國際、國內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進一步理解與實踐。,機械通氣,推

43、薦意見33：推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣時設(shè)定低潮氣量 （6 mL/kg）。（1B）推薦意見34：建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達到肺保護的目的。（2B） 推薦意見35：對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C),ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘

44、迫；低氧血癥：ALI時Pao2/Fio2≤300mmHg ARDS時Pao2/Fio2≤200mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；肺毛細血管楔壓(PCWP) ≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。,推薦意見36：建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 ＜100 mmHg患者（2B）。（2016年版PaO2/FiO2 

45、＜150 mmHg ）推薦意見37：建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）推薦意見38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）推薦意見39：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C）,鎮(zhèn)靜與肌松,推薦意見40：建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）程序化鎮(zhèn)靜是指

46、以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（≤48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）短療程（≤48 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機械通氣所致氣壓傷風(fēng)險，但并不延長機械通氣時間及不會增加ICU獲得性肌無力的風(fēng)險.,血制品

47、：紅細胞、血漿、血小板,推薦意見42：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在目標(biāo)值70－90g/L。（2B） 目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細胞會增加氧輸送，而通常不會增加氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對重癥患者的研究顯示，Hb70－90g/L與100－120g/L相比，患者病死率無顯著性差異。 推薦意見43

48、：對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D） 推薦意見44：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計數(shù)（PLT）≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達到PLT≥50×109/L。(2D）,免疫調(diào)理,推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫

49、球蛋白。（2B）,深靜脈血栓預(yù)防,推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血小板、內(nèi)皮細胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài),營養(yǎng)支持治療,推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)

50、支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙。推薦意見48：存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68－104.60 kJ/kg（20－25 kcal/kg）為目標(biāo)。（2C）有研究發(fā)現(xiàn)，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，喂養(yǎng)越

51、多，病死率越高。因此認(rèn)為，最初一周，不建議過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)（以20－25 kcal/kg 為目標(biāo)，蛋白攝入量建議為1.2－1.5g/kg/天，3－5d不低于50%目標(biāo)量，5－7d不低于80%目標(biāo)量）可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。,推薦意見49：對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者，接受EN3－5d仍不能達到50%目標(biāo)量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C）推薦意見50：

52、對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）； 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響。（2C）,2016年版：喂養(yǎng)不耐受者建議胃腸動力藥；喂養(yǎng)不耐受或高危吸入患者置入幽門后喂養(yǎng)管；不建議常規(guī)殘留量監(jiān)測。,血 糖 控 制,推薦意見51：伴有高血糖〔連續(xù)兩次血糖＞ 10 mmol/L（＞180 mg/dL）〕的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控

53、制血糖≤10 mmol/L（≤180 mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1－2 h監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 h監(jiān)測一次。（UG）,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,推薦意見53：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。（2D）推薦意見54：不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并AKI

54、。（2B）,糖皮質(zhì)激素,推薦意見55：不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。（1B）2012SCC:建議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）。,應(yīng)激性潰瘍,推薦意見56：建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。（2B）

55、60; 推薦意見57：應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用質(zhì)子泵抑制劑 （PPI）。（2C）（2016年版H2受體拮抗劑與PPI均可）,中醫(yī)藥：,指南首次編入了中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥。并指出，膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截斷其病勢，防止向嚴(yán)重膿毒癥方向發(fā)展。,,,強調(diào)膿毒癥初期即截斷其病勢，采用“四證四法”1、毒熱證：清熱解毒法-代表方：黃連解毒湯

56、2、腑氣不通證：通腑瀉下法-代表方：大承氣湯3、血瘀證：活血化瘀法－代表方：血府逐瘀湯4、虛脫證：扶正固脫法－代表方：生脈飲,大黃：單味生大黃可治療嚴(yán)重膿毒癥，具有促進胃腸蠕動、保護腸道黏膜、促進內(nèi)毒素排出、減少細菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，對MODS有顯著的預(yù)防治療作用，能提高累及4個以上臟器MODS的存活率。丹參：丹參的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循環(huán)作用，從而減輕臟器功能的損害。針灸：電針足三里穴具有抗炎和減輕