12月感染性休克

1、感染性休克的疾病查房,,1,病 史,J11床 52歲 蔣上夫 女 住院號(hào)20445849診斷 感染性休克、敗血癥、膽囊炎、膽囊結(jié)石患者因“糖尿病病史10年,6h前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐一次,嘔吐為胃內(nèi)容物當(dāng)?shù)卦\所對(duì)癥處理后出現(xiàn)發(fā)抖約半小時(shí)好轉(zhuǎn),感四肢乏力,體溫未測(cè)”于2017年12月07號(hào)入我院急診,腹瀉3次,小便失禁，當(dāng)時(shí)GLU>33.3mmol/L,鉀5.53mmol/L,PH7.301 BE -6.

2、6mmol/L,予降糖補(bǔ)液后19:31分?jǐn)MDKA入內(nèi)分泌科。當(dāng)天右腹壓痛（+），反復(fù)高熱低血壓（最高T 38.8度、BP 84/48mmhg、GLU>20mmol/L、CCr 233umol/L、危急值血培養(yǎng)示：革蘭陰性桿菌，予降糖升壓降溫處理后12月8號(hào)經(jīng)鼻塞吸氧下轉(zhuǎn)入ICU。,2,病 史,當(dāng)時(shí)神志清（略嗜睡狀）精神軟，右側(cè)瞳孔2.5mm,光反應(yīng)遲鈍,左側(cè)瞳孔可見(jiàn)白色乳狀物，光反應(yīng)無(wú)，雙肺呼吸音低，咳嗽咳痰能力弱，腹微隆，

3、軟，腸鳴音無(wú),四肢有遵囑活動(dòng)，四肢輕度腫脹。皮膚干燥，病房至我科總進(jìn)量約4000ml，尿量約350ml。Braden12分，墜床跌倒評(píng)分14分，Pain 0分。T38.0度、 HR130次/分、RR25次/分、升壓藥維持下BP145/81mmhg、SPO2 94%（2L吸氧下）、GLU19.8mmol/L、PH 7.358、PCO2 27.5mmhg，ALB26.6g/L，Lac1.8mmol/L 、鈣 。。,3,,既往史,過(guò)敏

4、史,否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)腦血管意外史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史。有膽囊結(jié)石史。,無(wú)藥物食物過(guò)敏史,4,,特級(jí)護(hù)理、面罩吸氧、升壓、禁食、補(bǔ)鈣、右頸內(nèi)靜脈置管、CVP監(jiān)測(cè)（5cmH2o）。泰能500mg抗感染、泮立蘇針40mg護(hù)胃、蘭蘇針60mg化痰、磷酸肌酸鈉針2g營(yíng)養(yǎng)心肌，辰蘭250ml，20%白蛋白補(bǔ)液擴(kuò)容。胰島素常規(guī)治療，Q2H 測(cè)末梢血糖。,5,處 理,,1

5、2.101.氣促明顯，雙肺聞及哮鳴音，HR 120次/分，血?dú)馐镜脱跹Y，經(jīng)減輕氣道痙攣處理后無(wú)好轉(zhuǎn)予氣管插管，機(jī)械通氣+高頻吸氧。力月西50mg鎮(zhèn)靜、舒芬太尼100ug鎮(zhèn)痛。P-A/C模式，F(xiàn)io2 40% PC 16cmH2O PEEP 3cmH2O、Ti 1.0s。2.留置胃管，停禁食改鼻飼流質(zhì)。3.動(dòng)脈置管，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)BP119/61mmhg。 血壓穩(wěn)定，停用升壓藥。CVP在12cmh2O左右。4.復(fù)方甲氧

6、那明膠囊2#平喘5.特布他林霧化溶液1支+布地耐德混懸液1支 霧化6.血培養(yǎng)示：大腸埃希菌，泰能改頭孢哌酮舒巴坦針2g。 7.達(dá)肝素針抗凝治療預(yù)防血栓,6,病情 演變,,12.11百普力500ml+10%kcl10mlQD 。測(cè)胃殘余量Q6h，為10-20ml。12.12 碳酸氫鈉片1#糾酸;纖支鏡檢查考慮侵襲性真菌曲霉菌感染，用伏立康唑片抗真菌。12.13 持續(xù)發(fā)熱在38.5左右，予拔除深靜脈置管，停CVP監(jiān)

7、測(cè)。12.14 Hb69g/L，用益比奧+乳酸亞鐵+葉酸片+維生素B12針補(bǔ)血。12.15 拔除氣管插管。 12.16 因呼吸急促、心率快、Spo2 88%。重置氣管插管,機(jī)械通氣+高頻吸氧。力月西50mg鎮(zhèn)靜、舒芬太尼100ug鎮(zhèn)痛P-A/C模式，F(xiàn)io2 40%，pc 16cmH2O PEEP 3cmH2O、Ti 1.0s,7,病情 演變,化驗(yàn)結(jié)果,WBC 9*10^9/LHb 74g/L PLT 116*10^9

8、/LALB 27.2g/LBNP 296pg/LBUN 31.28mmol/LCr 300umol/LD-二聚體 470ng/ml,GLU mmol/L，PH PCO2 mmhgALB g/LLac mmol/L 鈣 mmol/L。,8,化驗(yàn)結(jié)果,DR：兩肺炎性病變，兩肺散在纖維灶 胸部CT：兩肺散在炎癥伴兩側(cè)胸腔少量積液。左心室略大，主動(dòng)脈壁、冠脈壁局部鈣化斑。

9、膽囊結(jié)石伴膽囊炎頭顱CT：兩側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶；輕度腦萎縮。兩側(cè)上頜竇、篩竇、鼻腔內(nèi)炎癥,EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速，肢體導(dǎo)聯(lián)及全胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓B超：肝回聲細(xì)密、膽囊壁毛糙、膽囊多發(fā)結(jié)石、胰腺回聲增強(qiáng)、右腎積水。主動(dòng)脈瓣瓣口流速偏快、心動(dòng)過(guò)速、E<A峰,9,查 體,現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，RASS-2分，Pain 1分，右側(cè)瞳孔2.5mm，光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)瞳孔可見(jiàn)白色乳狀物，光反應(yīng)無(wú)，聽(tīng)診雙肺聞及哮鳴音，咳嗽咳痰能力弱，經(jīng)ET可吸出

10、少量黃白色2度粘痰，機(jī)械通氣+高頻吸氧（ P-A/C模式，F(xiàn)io2 40%，pc 16cmH2O PEEP 5cmH2O、Ti 1.04s ），Spo2 98%。心律齊，留置導(dǎo)尿通暢，NS40ml+速尿針100mg 5ml/h ivvp，24h進(jìn)出液量不平衡，進(jìn)量 ml，出量 ml。NS50ml+RI50u 隨血糖胰島素常規(guī)治療。留置胃管通暢，鼻飼流質(zhì)，腹軟，腸鳴音弱，測(cè)胃殘余量10-20ml，有腹瀉情況，每次翻身均有少量稀

11、糊樣便。四肢有自主活動(dòng)。右上肢淺靜脈通暢、固定好，局部無(wú)紅腫。四肢及全身重度水腫。左橈動(dòng)脈置管處通暢固定，肢暖，末梢血供好。全身皮膚多處醫(yī)用黏膠性損傷。T ℃、HR 次/分、R 次/分、BP / mmhg、SPO2 97%、Lac3.0mmol/L，右上腹壓痛存在，Babinski(-)。,10,,休克分類(lèi),休克口訣,感染性休克低血容量性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克,脈搏升，血壓降， 兩眼凝視望前方，

12、 皮膚花紋冷汗淌,11,12,13,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周?chē)茏枇Γ譃槔湫菘撕团菘恕?14,15,感染性休克（Septic Shock)相關(guān)概念—診斷,（1）臨床上有明確感染灶（2）有SIRS表現(xiàn)（全身炎癥反應(yīng)綜合征）（3）血壓下降至少1小時(shí)，或依賴(lài)輸液或藥物維持（4）組織灌注減少，少尿（<30ml）超過(guò)1小時(shí)或有急性神志障礙（5）血培養(yǎng)可能陽(yáng)性,,16,G－桿菌：臨床最為多見(jiàn)(LPS)，冷休克 G＋球菌：

13、暖休克常見(jiàn)?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染,,感染性休克（Septic Shock)主要原因,17,休克早期,機(jī)體應(yīng)激產(chǎn)生大量?jī)翰璺影房梢鸾桓猩窠?jīng)興奮癥狀：寒戰(zhàn)高熱 個(gè)別嚴(yán)重病人可有體溫不升反降低之表現(xiàn)血壓正常或稍偏低但脈壓差小面色蒼白皮膚濕冷眼底檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣唇指輕度發(fā)紺神志清楚但表現(xiàn)有煩躁不安呼吸深而快，尿量減少 部分患者初期可表現(xiàn)為暖休克

14、,18,休克中期,低血壓酸中毒 收縮壓下降至10.6kpa(80mmHg)以下者，呼吸表淺且快，心率快心音低鈍皮膚濕冷可見(jiàn)花斑，煩躁不安或嗜睡，尿量減少表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固。,19,休克晚期,可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭　　1DIC 表現(xiàn)為頑固性低血壓和廣泛出血，并有多臟器功能減退或衰竭的表現(xiàn)。2急性心功能不全 呼吸突然增快，紫紺。心率快心音低鈍、心律失常。心電圖示心肌損害心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯等改

15、變。3急性腎功能衰竭 尿量明顯減少或無(wú)尿，尿比重固定。血尿素氮和血鉀增高　　4休克肺 表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩解，繼而節(jié)律慢而不規(guī)則肺底可聞細(xì)濕羅音，胸片示斑點(diǎn)狀陰影或毛玻璃樣病變。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓低于6.65kpa(50mmHg)　5其它 腦功能障礙可致昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓瞳孔、呼吸改變等。肝功衰竭引起肝昏迷黃疸等。,20,治療原則,在休克未糾正以前

16、 應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染在休克糾正后 則應(yīng)著重治療感染治療感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療也比較困難。,21,血容量,補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一 感染性休克時(shí)由于缺氧及毒素的影響，致使病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足（據(jù)估計(jì)休克時(shí)毛細(xì)血管的總?cè)莘e較正常大2～4倍）,晶體液 平衡鹽液 生理鹽水 可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量

17、的循環(huán)量 膠體液 白蛋白,低分子右旋糖酐,血漿,22,擴(kuò)容的原則,先晶后膠 先快后慢 糾酸與保護(hù)心功并兼,23,血容量已補(bǔ)足的依據(jù),組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，紫紺消失；收縮壓＞90mmHg，脈壓＞30mmHg脈率＜100次/min；尿量＞30ml/h；血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。,24,糾正酸中毒,休克時(shí)都有酸中毒，合并高熱時(shí)更嚴(yán)重一般采用4～5%碳酸氫鈉用量 :輕度休克400ml

18、/d 重癥休克600～900ml/d一般在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5％碳酸氫鈉，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充 糾正酸中毒可以增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)的郁滯（酸血癥有促凝作用）。但在糾酸的同時(shí)必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運(yùn)走，無(wú)法改善酸中毒。,25,CVP,中心靜脈壓（CVP）：上下腔靜脈與右房交界處的壓力 影響因素： 右心各腔的充盈與收縮力 ；血液容量與流速 ；血管彈性 ； 胸腔內(nèi)壓

19、力 。正常值：5-12cmH2O/3-8mmHg中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。中心靜脈壓（CVP）CVP ↑：右心功能不全

20、，容量過(guò)多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑，導(dǎo)管位置不當(dāng)，零點(diǎn)位置錯(cuò)誤縮血管藥物應(yīng)用CVP ↓：心臟充盈不佳，血容量不足、周?chē)軘U(kuò)張,26,血清乳酸濃度,動(dòng)脈血乳酸濃度正常為1.0±0.5mmol/ L 高乳酸血癥輕中度升高（2～5mmol/L）,無(wú)代謝性酸中毒。乳酸中毒持續(xù)升高（>5mmol/L）,伴有代謝性酸中毒。 注：是反映組織灌低灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo),,27,,28,,氣體交換受損

21、 與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)體溫過(guò)高 與疾病本身及感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良 低于機(jī)體需要量 與消耗增加，不能正常進(jìn)食有關(guān) 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與感染、休克、飲食有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低、抵抗力降低、侵入性操作治療有關(guān),29,護(hù)理問(wèn)題,氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)1.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，正確留取痰標(biāo)本，觀(guān)察痰的色，質(zhì)，量，性狀，并記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.監(jiān)

22、測(cè)各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測(cè)自主呼吸是否急促，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓１O(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及功能。3.遵醫(yī)囑予抗炎、化痰治療，正確使用抗生素，控制肺部感染。霧化吸入BID治療。4.保持氣道的濕化，定時(shí)的翻身，促進(jìn)痰液的引流。5.休克糾正后，予頭高位，有利于呼吸。床邊備氣管切開(kāi)包及備簡(jiǎn)易呼吸氣囊，鼓勵(lì)病人咳嗽,深呼吸。6. 心理護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者微循環(huán)改善，呼吸通暢平穩(wěn)，氧飽和度維持在96%以上,護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),30,護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措

23、施、護(hù)理評(píng)價(jià),體溫過(guò)高 與疾病本身及感染有關(guān) 1.監(jiān)測(cè)體溫Q4h，密切觀(guān)察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量。 2.高熱時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫 3.注意保持病房的溫濕度，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥 4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整 5.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 6.加強(qiáng)巡視，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，做好口護(hù)及皮膚護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫逐漸降至正常范圍,31,護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)不良 低于機(jī)

24、體需要量 與消耗增加，不能正常進(jìn)食有關(guān) 1.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者和家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。 2.根據(jù)病情為病人制定合理的飲食，以滿(mǎn)足病人的食物營(yíng)養(yǎng)成分和熱量要求。 3.病情允許可進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的腸外營(yíng)養(yǎng)。（卡文） 4.遵醫(yī)囑檢查HB、ALB、血清鈣，并查看檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。護(hù)理評(píng)價(jià):現(xiàn)開(kāi)始鼻飼流質(zhì)，能全力1500mlqd。測(cè)胃殘余量好，無(wú)惡心返流。,32,護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),水電解質(zhì)酸堿

25、平衡紊亂：與感染、休克、飲食有關(guān) 1.密切觀(guān)察生命體征變化。 2.Q12h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，及時(shí)糾酸 3.觀(guān)察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血?dú)庵递^前好轉(zhuǎn),33,護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低、抵抗力降低、侵入性操作治療有關(guān)1.吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)空氣消毒,口腔護(hù)理TID。2.觀(guān)察體溫變化，按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。3.避免誤吸，及時(shí)清除呼吸道分泌物和