12月感染性休克

1、感染性休克的疾病查房,,1,病 史,J11床 52歲 蔣上夫 女 住院號20445849診斷 感染性休克、敗血癥、膽囊炎、膽囊結(jié)石患者因“糖尿病病史10年,6h前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐一次,嘔吐為胃內(nèi)容物當(dāng)?shù)卦\所對癥處理后出現(xiàn)發(fā)抖約半小時好轉(zhuǎn),感四肢乏力,體溫未測”于2017年12月07號入我院急診,腹瀉3次,小便失禁，當(dāng)時GLU>33.3mmol/L,鉀5.53mmol/L,PH7.301 BE -6.

2、6mmol/L,予降糖補(bǔ)液后19:31分?jǐn)MDKA入內(nèi)分泌科。當(dāng)天右腹壓痛（+），反復(fù)高熱低血壓（最高T 38.8度、BP 84/48mmhg、GLU>20mmol/L、CCr 233umol/L、危急值血培養(yǎng)示：革蘭陰性桿菌，予降糖升壓降溫處理后12月8號經(jīng)鼻塞吸氧下轉(zhuǎn)入ICU。,2,病 史,當(dāng)時神志清（略嗜睡狀）精神軟，右側(cè)瞳孔2.5mm,光反應(yīng)遲鈍,左側(cè)瞳孔可見白色乳狀物，光反應(yīng)無，雙肺呼吸音低，咳嗽咳痰能力弱，腹微隆，

3、軟，腸鳴音無,四肢有遵囑活動，四肢輕度腫脹。皮膚干燥，病房至我科總進(jìn)量約4000ml，尿量約350ml。Braden12分，墜床跌倒評分14分，Pain 0分。T38.0度、 HR130次/分、RR25次/分、升壓藥維持下BP145/81mmhg、SPO2 94%（2L吸氧下）、GLU19.8mmol/L、PH 7.358、PCO2 27.5mmhg，ALB26.6g/L，Lac1.8mmol/L 、鈣 。。,3,,既往史,過敏

4、史,否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)腦血管意外史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史。有膽囊結(jié)石史。,無藥物食物過敏史,4,,特級護(hù)理、面罩吸氧、升壓、禁食、補(bǔ)鈣、右頸內(nèi)靜脈置管、CVP監(jiān)測（5cmH2o）。泰能500mg抗感染、泮立蘇針40mg護(hù)胃、蘭蘇針60mg化痰、磷酸肌酸鈉針2g營養(yǎng)心肌，辰蘭250ml，20%白蛋白補(bǔ)液擴(kuò)容。胰島素常規(guī)治療，Q2H 測末梢血糖。,5,處 理,,1

5、2.101.氣促明顯，雙肺聞及哮鳴音，HR 120次/分，血?dú)馐镜脱跹Y，經(jīng)減輕氣道痙攣處理后無好轉(zhuǎn)予氣管插管，機(jī)械通氣+高頻吸氧。力月西50mg鎮(zhèn)靜、舒芬太尼100ug鎮(zhèn)痛。P-A/C模式，F(xiàn)io2 40% PC 16cmH2O PEEP 3cmH2O、Ti 1.0s。2.留置胃管，停禁食改鼻飼流質(zhì)。3.動脈置管，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。有創(chuàng)BP119/61mmhg。 血壓穩(wěn)定，停用升壓藥。CVP在12cmh2O左右。4.復(fù)方甲氧

6、那明膠囊2#平喘5.特布他林霧化溶液1支+布地耐德混懸液1支 霧化6.血培養(yǎng)示：大腸埃希菌，泰能改頭孢哌酮舒巴坦針2g。 7.達(dá)肝素針抗凝治療預(yù)防血栓,6,病情 演變,,12.11百普力500ml+10%kcl10mlQD 。測胃殘余量Q6h，為10-20ml。12.12 碳酸氫鈉片1#糾酸;纖支鏡檢查考慮侵襲性真菌曲霉菌感染，用伏立康唑片抗真菌。12.13 持續(xù)發(fā)熱在38.5左右，予拔除深靜脈置管，停CVP監(jiān)

7、測。12.14 Hb69g/L，用益比奧+乳酸亞鐵+葉酸片+維生素B12針補(bǔ)血。12.15 拔除氣管插管。 12.16 因呼吸急促、心率快、Spo2 88%。重置氣管插管,機(jī)械通氣+高頻吸氧。力月西50mg鎮(zhèn)靜、舒芬太尼100ug鎮(zhèn)痛P-A/C模式，F(xiàn)io2 40%，pc 16cmH2O PEEP 3cmH2O、Ti 1.0s,7,病情 演變,化驗(yàn)結(jié)果,WBC 9*10^9/LHb 74g/L PLT 116*10^9

8、/LALB 27.2g/LBNP 296pg/LBUN 31.28mmol/LCr 300umol/LD-二聚體 470ng/ml,GLU mmol/L，PH PCO2 mmhgALB g/LLac mmol/L 鈣 mmol/L。,8,化驗(yàn)結(jié)果,DR：兩肺炎性病變，兩肺散在纖維灶 胸部CT：兩肺散在炎癥伴兩側(cè)胸腔少量積液。左心室略大，主動脈壁、冠脈壁局部鈣化斑。

9、膽囊結(jié)石伴膽囊炎頭顱CT：兩側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶；輕度腦萎縮。兩側(cè)上頜竇、篩竇、鼻腔內(nèi)炎癥,EKG：竇性心動過速，肢體導(dǎo)聯(lián)及全胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓B超：肝回聲細(xì)密、膽囊壁毛糙、膽囊多發(fā)結(jié)石、胰腺回聲增強(qiáng)、右腎積水。主動脈瓣瓣口流速偏快、心動過速、E<A峰,9,查 體,現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，RASS-2分，Pain 1分，右側(cè)瞳孔2.5mm，光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)瞳孔可見白色乳狀物，光反應(yīng)無，聽診雙肺聞及哮鳴音，咳嗽咳痰能力弱，經(jīng)ET可吸出

10、少量黃白色2度粘痰，機(jī)械通氣+高頻吸氧（ P-A/C模式，F(xiàn)io2 40%，pc 16cmH2O PEEP 5cmH2O、Ti 1.04s ），Spo2 98%。心律齊，留置導(dǎo)尿通暢，NS40ml+速尿針100mg 5ml/h ivvp，24h進(jìn)出液量不平衡，進(jìn)量 ml，出量 ml。NS50ml+RI50u 隨血糖胰島素常規(guī)治療。留置胃管通暢，鼻飼流質(zhì)，腹軟，腸鳴音弱，測胃殘余量10-20ml，有腹瀉情況，每次翻身均有少量稀

11、糊樣便。四肢有自主活動。右上肢淺靜脈通暢、固定好，局部無紅腫。四肢及全身重度水腫。左橈動脈置管處通暢固定，肢暖，末梢血供好。全身皮膚多處醫(yī)用黏膠性損傷。T ℃、HR 次/分、R 次/分、BP / mmhg、SPO2 97%、Lac3.0mmol/L，右上腹壓痛存在，Babinski(-)。,10,,休克分類,休克口訣,感染性休克低血容量性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克,脈搏升，血壓降， 兩眼凝視望前方，

12、 皮膚花紋冷汗淌,11,12,13,根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。,14,15,感染性休克（Septic Shock)相關(guān)概念—診斷,（1）臨床上有明確感染灶（2）有SIRS表現(xiàn)（全身炎癥反應(yīng)綜合征）（3）血壓下降至少1小時，或依賴輸液或藥物維持（4）組織灌注減少，少尿（<30ml）超過1小時或有急性神志障礙（5）血培養(yǎng)可能陽性,,16,G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克 G＋球菌：

13、暖休克常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染,,感染性休克（Septic Shock)主要原因,17,休克早期,機(jī)體應(yīng)激產(chǎn)生大量兒茶酚胺可引起交感神經(jīng)興奮癥狀：寒戰(zhàn)高熱 個別嚴(yán)重病人可有體溫不升反降低之表現(xiàn)血壓正常或稍偏低但脈壓差小面色蒼白皮膚濕冷眼底檢查可見動脈痙攣唇指輕度發(fā)紺神志清楚但表現(xiàn)有煩躁不安呼吸深而快，尿量減少 部分患者初期可表現(xiàn)為暖休克

14、,18,休克中期,低血壓酸中毒 收縮壓下降至10.6kpa(80mmHg)以下者，呼吸表淺且快，心率快心音低鈍皮膚濕冷可見花斑，煩躁不安或嗜睡，尿量減少表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固。,19,休克晚期,可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭　　1DIC 表現(xiàn)為頑固性低血壓和廣泛出血，并有多臟器功能減退或衰竭的表現(xiàn)。2急性心功能不全 呼吸突然增快，紫紺。心率快心音低鈍、心律失常。心電圖示心肌損害心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯等改

15、變。3急性腎功能衰竭 尿量明顯減少或無尿，尿比重固定。血尿素氮和血鉀增高　　4休克肺 表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩解，繼而節(jié)律慢而不規(guī)則肺底可聞細(xì)濕羅音，胸片示斑點(diǎn)狀陰影或毛玻璃樣病變。血?dú)夥治鰟用}血氧分壓低于6.65kpa(50mmHg)　5其它 腦功能障礙可致昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓瞳孔、呼吸改變等。肝功衰竭引起肝昏迷黃疸等。,20,治療原則,在休克未糾正以前

16、 應(yīng)著重治療休克，同時治療感染在休克糾正后 則應(yīng)著重治療感染治療感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療也比較困難。,21,血容量,補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一 感染性休克時由于缺氧及毒素的影響，致使病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足（據(jù)估計休克時毛細(xì)血管的總?cè)莘e較正常大2～4倍）,晶體液 平衡鹽液 生理鹽水 可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量

17、的循環(huán)量 膠體液 白蛋白,低分子右旋糖酐,血漿,22,擴(kuò)容的原則,先晶后膠 先快后慢 糾酸與保護(hù)心功并兼,23,血容量已補(bǔ)足的依據(jù),組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端溫暖，紫紺消失；收縮壓＞90mmHg，脈壓＞30mmHg脈率＜100次/min；尿量＞30ml/h；血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。,24,糾正酸中毒,休克時都有酸中毒，合并高熱時更嚴(yán)重一般采用4～5%碳酸氫鈉用量 :輕度休克400ml

18、/d 重癥休克600～900ml/d一般在補(bǔ)充血容量的同時，經(jīng)另一靜脈通路滴注5％碳酸氫鈉，并根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充 糾正酸中毒可以增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)的郁滯（酸血癥有促凝作用）。但在糾酸的同時必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運(yùn)走，無法改善酸中毒。,25,CVP,中心靜脈壓（CVP）：上下腔靜脈與右房交界處的壓力 影響因素： 右心各腔的充盈與收縮力 ；血液容量與流速 ；血管彈性 ； 胸腔內(nèi)壓

19、力 。正常值：5-12cmH2O/3-8mmHg中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。中心靜脈壓（CVP）CVP ↑：右心功能不全

20、，容量過多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑，導(dǎo)管位置不當(dāng)，零點(diǎn)位置錯誤縮血管藥物應(yīng)用CVP ↓：心臟充盈不佳，血容量不足、周圍血管擴(kuò)張,26,血清乳酸濃度,動脈血乳酸濃度正常為1.0±0.5mmol/ L 高乳酸血癥輕中度升高（2～5mmol/L）,無代謝性酸中毒。乳酸中毒持續(xù)升高（>5mmol/L）,伴有代謝性酸中毒。 注：是反映組織灌低灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo),,27,,28,,氣體交換受損

21、 與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)體溫過高 與疾病本身及感染有關(guān)營養(yǎng)不良 低于機(jī)體需要量 與消耗增加，不能正常進(jìn)食有關(guān) 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與感染、休克、飲食有關(guān)有感染的危險：與免疫力降低、抵抗力降低、侵入性操作治療有關(guān),29,護(hù)理問題,氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)1.保持呼吸道通暢，及時吸痰，正確留取痰標(biāo)本，觀察痰的色，質(zhì)，量，性狀，并記錄，有異常及時報告醫(yī)生。2.監(jiān)

22、測各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測自主呼吸是否急促，監(jiān)測血?dú)庾兓１O(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)及功能。3.遵醫(yī)囑予抗炎、化痰治療，正確使用抗生素，控制肺部感染。霧化吸入BID治療。4.保持氣道的濕化，定時的翻身，促進(jìn)痰液的引流。5.休克糾正后，予頭高位，有利于呼吸。床邊備氣管切開包及備簡易呼吸氣囊，鼓勵病人咳嗽,深呼吸。6. 心理護(hù)理護(hù)理評價：患者微循環(huán)改善，呼吸通暢平穩(wěn)，氧飽和度維持在96%以上,護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理評價,30,護(hù)理問題、護(hù)理措

23、施、護(hù)理評價,體溫過高 與疾病本身及感染有關(guān) 1.監(jiān)測體溫Q4h，密切觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量。 2.高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 3.注意保持病房的溫濕度，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥 4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整 5.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 6.加強(qiáng)巡視，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者，做好口護(hù)及皮膚護(hù)理護(hù)理評價：患者體溫逐漸降至正常范圍,31,護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理評價,營養(yǎng)不良 低于機(jī)

24、體需要量 與消耗增加，不能正常進(jìn)食有關(guān) 1.評估病人的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者和家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。 2.根據(jù)病情為病人制定合理的飲食，以滿足病人的食物營養(yǎng)成分和熱量要求。 3.病情允許可進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的腸外營養(yǎng)。（卡文） 4.遵醫(yī)囑檢查HB、ALB、血清鈣，并查看檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。護(hù)理評價:現(xiàn)開始鼻飼流質(zhì)，能全力1500mlqd。測胃殘余量好，無惡心返流。,32,護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理評價,水電解質(zhì)酸堿

25、平衡紊亂：與感染、休克、飲食有關(guān) 1.密切觀察生命體征變化。 2.Q12h監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，及時糾酸 3.觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 護(hù)理評價：患者血?dú)庵递^前好轉(zhuǎn),33,護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理評價,有感染的危險：與免疫力降低、抵抗力降低、侵入性操作治療有關(guān)1.吸痰時嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒,口腔護(hù)理TID。2.觀察體溫變化，按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。3.避免誤吸，及時清除呼吸道分泌物和