腹腔熱灌注化療胃癌惡性腹水的臨床與基礎研究.pdf

1、第一部分:腹腔熱灌注化療治療胃癌惡性腹水的臨床研究
　　 研究目的:
　　 1.探討應用BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)進行腹腔熱灌注化療(HIPEC)對患者呼吸、循環(huán)等生理功能的影響，評估HIPEC技術方法的臨床安全性。
　　 2.初步探討腹腔鏡輔助HIPEC治療胃癌惡性腹水的安全性和可行性，評估其療效。
　　 3.初步探討B(tài)超引導下HIPEC治療惡性腹水的安全性和可行性，評估其療效。
　　

2、 資料與方法:
　　 1.臨床安全性研究臨床資料:我院收治的25例惡性腫瘤患者，所有患者均經(jīng)病理檢查診斷證實，無嚴重心腦血管疾病及出血傾向。其中胃癌根治切除術7例、姑息性切除4例，結直腸癌根治切除術5例、姑息性切除2例，卵巢癌完全減瘤術5例，不完全減瘤術2例。
　　 2.HIPEC技術方法:將5-Fu1500mg、生理鹽水3000～5000ml加入HIPEC專用袋內，根據(jù)患者腹腔容積續(xù)加生理鹽水至腹腔全部充滿灌注液。開動

3、HIPEC設備，設定治療溫度43℃，治療時間60min，灌注速度500ml/min。HIPEC結束后灌注液自然引出，全部放出體外。
　　 3.監(jiān)測患者HIPEC前0min及術中15min、30min、45min、60min各時間點HIPEC進水口、出水口及患者體表、直腸、鼓膜的溫度;監(jiān)測各相應時間的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，分析43℃治療溫度腹腔熱灌注治療對患者體表、直腸、鼓膜的溫度和生命體征的影響。
　　

4、 4.腹腔鏡輔助HIPEC組的臨床資料:胃癌惡性腹水患者18例（未手術9例、術后9例），經(jīng)剖腹探查、纖維內窺鏡檢查、血清腫瘤標志物檢查(CEA，CA199，CA125)、腹水細胞學檢查診斷原發(fā)病。所有患者均經(jīng)影像學檢查有大量腹腔積液，B超檢查評估腹水量4000～9000ml，12例患者經(jīng)多次腹腔穿刺抽液無明顯緩解。12例患者腹水內可查見大量游離癌細胞，2例腹水呈明顯血性、1例呈乳糜性。
　　 5.腹腔鏡輔助HIPEC技術方法:術

5、前準備，氣管內插管麻醉，臍下0.5cm作—1cm橫行切口，插入Veress氣腹針，吸盡腹腔內積液后，閉合法建立人工氣腹，氣腹壓力13mmHg(1mmHg=0.133KPa)，經(jīng)臍下戳孔插入10mm、30°腹腔鏡，探查腹腔內臟器，在腹腔鏡引導下于右側和左側鎖骨中線臍上兩橫指平面處各作5mm的第二、第三戳孔，在左側鎖骨中線臍下兩橫指平面處各作5mm的第四戳孔;先行腹腔鏡輔助腹腔探查了解腫瘤的部位、大小、臨床分期、可否手術根治切除，對腹腔鏡腹

6、腔探查證實腹膜彌散種植轉移、已不適合切除的患者進行HIPEC治療，在腹腔鏡引導下自第二、第三、第四戳孔放入灌注和流出導管至左上腹、右上腹、左下腹，最后將腹腔鏡放至右下腹Trocar充分深入，拔出腹腔鏡，在Trocar引導下將灌注管放至右下腹。
　　 6.B超引導下HIPEC組的臨床資料:18例腹腔惡性腫瘤患者（胃癌1例、胃癌術后腹膜彌漫種植轉移4例、卵巢癌1例、卵巢癌術后4例、結腸癌1例、結腸癌術后腹膜彌漫種植轉移4例，胰腺癌1

7、例、肝癌肝移植術后腹膜種植轉移1例、胃腸道間質瘤術后1例）。經(jīng)既往剖腹探查、影像學、纖維內窺鏡檢查、血清腫瘤標志物檢查、腹水細胞學檢查診斷原發(fā)病。所有患者均經(jīng)影像學檢查有大量腹腔積液，B超檢查評估腹水量3500～9000ml。
　　 7.B超引導下HIPEC技術方法:靜脈鎮(zhèn)靜基礎麻醉下患者取平臥位，B超檢查確定腹水量，常規(guī)消毒鋪巾，B超引導下分別在左上腹、右上腹、左下腹、右下腹部位檢查，選擇腹水較深、腹壁與腹腔內組織無粘連的部位

8、作為穿刺點，注意避開原腹壁手術切口部位。0.5％利多卡因局麻后在穿刺點作—1cm橫切口，直徑1cm腹腔鏡專用Trocar穿刺入腹腔，見腹水流出后調整Trocar放入腹腔的角度，在Trocar引導下將有多個側孔的灌注管(內徑0.8cm，外徑1.0cm，長度120cm)分別放至左上腹、右上腹，引流管（規(guī)格同灌注管，可互換）放至左下腹、右下腹，放入長度約40～80cm。如患者腹水量不多，可借助體位使腹水積聚于左下腹選擇第一個穿刺孔，放入灌注道

9、管后向腹腔內灌入適量生理鹽水使腹部隆起，再選擇其他穿刺位點進行穿刺置管。
　　 結果:
　　 1.HIPEC過程中患者體表、直腸、鼓膜溫度和生命體征監(jiān)測值如表1示。從表1中的研究結果可以看出:HIPEC前至治療60min結束時患者的腋窩、鼓膜、直腸溫度平均分別上升了0.9℃、0.7℃、0.9℃，這表明，以43℃的治療溫度、60min的治療時間、500ml/min的灌注速度進行HIPEC，雖然可引起患者體溫稍微升高，但均在

10、正常范圍內;同時HIPEC過程中各時間點血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等數(shù)值均在正常范圍內，治療前及治療過程中無明顯變化，這也表明43℃治療溫度、60min治療時間、500ml/min灌注速度進行腹腔熱灌注治療對血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征無明顯影響。
　　 2.腹腔鏡輔助組HIPEC:患者第一次HIPEC后腹水引出量一般為100～300ml，以后逐日減少，一周后腹水引出量一般為5～30ml/d。18例患者兩周后復查至隨

11、訪結束，CR15例(83.3％);PR3例(16.7％)，總有效率100％（CR+PR18例）。術后兩周KPS評分為60～90，較術前明顯升高(P＜0.01);患者持HIPEC后一般狀況、精神狀態(tài)好轉，食欲改善，體重增加，貧血癥狀明顯緩解，近期臨床療效滿意;但術后2例患者出現(xiàn)觸控種植轉移。
　　 3.B超引導組HIPEC:18例患者手術均進行順利，B超引導下放置灌注和引流管平均時間20～45min，平均放管時間35min。患者經(jīng)

12、第一次HIPEC放出腹水后第二天腹水引出量一般為100～300ml，以后逐日減少，一周后腹水腹水引出量一般為5～30ml/d。本組18例中兩周后復查至隨訪結束，CR17例(94.4％);PR1例(5.6％)，總有效率100％(CR+PR18例)。HIPEC治療后患者KPS評分上升10～30％，中位上升數(shù)20％,一般狀況、精神狀態(tài)好轉，食欲改善，體重增加，貧血癥狀明顯緩解，近期臨床療效滿意。
　　 第二部分:腹腔熱灌注化療治療胃癌

13、惡性腹水的基礎研究
　　 研究目的:
　　 研究胃癌患者在HIPEC前后血清及腹水標本內miRNA的表達變化，初步建立胃癌HIPEC相關的特征性miRNA表達譜。
　　 資料與方法:
　　 收集進展期胃癌行HIPEC患者的5例血清和腹水標本，取HIPEC前為對照組，熱灌注化療后為實驗組，共5組。每組取血漿2ml，用mirVanaPARIS試劑盒分別抽提實驗組和對照組的RNA。測定濃度后使用ExiqonMi

14、croRNA低密度芯片分別檢測實驗組和對照組的microRNA譜。使用SDS2.3軟件分析TLDA芯片數(shù)據(jù)。對比分析腹腔熱灌注治療前后兩組之間microRNA表達的差異。
　　 結果:
　　 微陣列技術共檢測到270個microRNA分子。聚類結果分析顯示，相對于熱療前的血清標本，熱療后有169個miRNA表達上調，上調3倍以上的有19個，其中以hsa-miR-218-2-3p、hsa-miR-135a-5p、hsa-m

15、iR-377-5p、hsa-miR-409-3p和hsa-miR-4326表達上調明顯。101個miRNA表達下調，14個明顯下調，其中以hsa-let-7a-5p、hsa-let-7b-5p、hsa-let-7c、hsa-miR-96-5p下調明顯。
　　 結論:
　　 第一部分結論:
　　 1.以BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)進行43℃治療溫度、60min治療時間、500ml/min灌注速度的HIPEC

16、治療，對患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征無明顯影響，臨床安全可行。
　　 2.腹腔鏡輔助HIPEC可先在腹腔鏡下探查腹腔了解腫瘤情況，可充分應用微創(chuàng)外科技術的優(yōu)勢，對腹腔探查證實癌細胞腹膜廣泛種植轉移、不適合進行腫瘤切除的患者進行HIPEC，是臨床不可手術切除胃癌伴惡性腹水患者一種安全易行而有效的治療方法，有著很好的臨床應用前景。
　　 3.B超引導下HIPEC可發(fā)揮B超檢查無創(chuàng)傷，對腹水診斷具有特異性的優(yōu)點，