社會(huì)因素剖宮產(chǎn)母嬰近期結(jié)局的回顧性隊(duì)列研究.pdf

1、社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，即產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)(cesareandeliveryonmaternalrequest,CDMR)，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)將其定義為:單胎足月，無任何醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科手術(shù)指征，僅因產(chǎn)婦要求而進(jìn)行的首次剖宮產(chǎn)。近年來，隨著我國計(jì)劃生育政策的推廣和鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，越來越多的孕婦因社會(huì)因素而選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。現(xiàn)在，社會(huì)因素剖

2、宮產(chǎn)已引起了國際社會(huì)的廣泛關(guān)注。社會(huì)因素剖宮產(chǎn)究竟將對(duì)母兒預(yù)后產(chǎn)生多大影響？這一問題已成為國際關(guān)注的熱點(diǎn)問題。
　　 有關(guān)剖宮產(chǎn)與自然分娩對(duì)母嬰預(yù)后的影響，已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)圍生期母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均較自然分娩高，這已是臨床醫(yī)師普遍接受的觀點(diǎn)。但是，應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦大多數(shù)本身處于高危狀態(tài)，難以區(qū)別圍生期母兒不良結(jié)局是由妊娠期合并或并發(fā)的疾病所致，還是由剖宮產(chǎn)手術(shù)本身所致。國外已有的關(guān)于產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的研究

3、多選取臀位妊娠行擇期剖宮產(chǎn)病例，而臀位妊娠本身為非正常妊娠狀態(tài)，其研究結(jié)論在應(yīng)用上具有明顯的局限性。目前尚無關(guān)于完全正常妊娠行社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局影響的研究。本研究利用我國完全正常妊娠孕婦因社會(huì)指征而行剖宮產(chǎn)病例與自然分娩病例進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，比較兩種不同分娩方式對(duì)母嬰近期結(jié)局的影響，以進(jìn)一步探討社會(huì)因素剖宮產(chǎn)與自然分娩的安全性及并發(fā)癥，為正常妊娠初產(chǎn)婦選擇分娩方式提供適當(dāng)參考。
　　 第一章社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響

4、
　　 [目的]分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院近5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化趨勢(shì)，了解社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，為制定降低剖宮產(chǎn)率的具體措施提供依據(jù)。
　　 [方法]
　　 1、資料收集
　　 2005年1月～2009年12月5年期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院分娩產(chǎn)婦共7186人，其中剖宮產(chǎn)3040人，陰道分娩4090人，陰道助娩56人。采用回顧性病例資料分析方法，收集行剖宮產(chǎn)術(shù)病例共3040例，其中初產(chǎn)婦202

5、4例(占66.58％)，經(jīng)產(chǎn)婦1016例（占33.42％）;孕次1～14次，平均孕(2.27±1.40)次;產(chǎn)次1～5次，平均產(chǎn)(1.39±0.60)次;分娩孕周28+0周～43+4周，平均孕周為38+5周。
　　 2、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分類
　　 根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版、《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第二版，結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版，將剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分為以下幾類:頭盆不稱（包括巨大兒及胎頭位置異常，如持續(xù)性枕橫位或枕后位）、胎兒窘迫、

6、胎位異常（臀位、橫位）、產(chǎn)程異常（潛伏期、活躍期或第二產(chǎn)程異常）、妊娠合并癥（包括妊娠合并心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、闌尾炎等內(nèi)外科疾病及合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤）、妊娠并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等）、骨盆異常、社會(huì)因素、既往有剖宮產(chǎn)史、其他（如羊水過少、過期妊娠、胎兒生長受限等）。
　　 3、方法
　　 統(tǒng)計(jì)各年的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、陰

7、道助娩率，了解各分娩方式的變化趨勢(shì);通過對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)病例進(jìn)行收集和分析，了解5年內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成變化，分析影響剖宮產(chǎn)率的主要因素;分析社會(huì)因素剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、二次剖宮產(chǎn)構(gòu)成比的變化趨勢(shì)及對(duì)剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生的影響;分析僅因瘢痕子宮而要求行選擇性二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成，了解導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)的主要影響因素。
　　 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及作圖。頻數(shù)資料描述采用百分比(％)

8、表示，率或構(gòu)成比的趨勢(shì)性變化采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 [結(jié)果]
　　 1、05～09年期間陰道分娩率呈逐年升高趨勢(shì)(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.900，P=0.037)，自05年的49.56％上升為09年的63.33％。剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(shì)（Spearman秩相關(guān)系數(shù)為-0.900，P=0.037），從05年的50.31％下降至09年的35.89％。5年總分娩人數(shù)中陰

9、道助娩例數(shù)較少，共56人，陰道助娩率為0.78％。
　　 2、5年中剖宮產(chǎn)手術(shù)指征順位變化幅度不大，始終排在前3位的分別為:社會(huì)因素、妊娠并發(fā)癥(其中構(gòu)成比位于前三位的分別為:妊娠期糖尿病，29.54％，雙胎妊娠，23.94％，妊娠期高血壓疾病，22.78％)和既往有剖宮產(chǎn)史，每年以此三種手術(shù)指征而行的剖宮產(chǎn)數(shù)均超過該年剖宮產(chǎn)總數(shù)的1/2。前4年均以社會(huì)因素位居順位的首位，至09年下降至第2位，既往有剖宮產(chǎn)史的順位在09年上升為

10、第1位。
　　 3、社會(huì)因素剖宮產(chǎn)構(gòu)成比與年份無明顯相關(guān)關(guān)系(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為-0.600，P=0.285)，該構(gòu)成比05年～07年呈增加趨勢(shì)，自05年的29.78％增至07年的35.02％，而07年～09年呈下降趨勢(shì)，從07年的35.02％下降為09年的19.83％。二次剖宮產(chǎn)構(gòu)成比呈逐年升高趨勢(shì)(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為1.000，P＜0.01)，該構(gòu)成比自05年的14.64％上升為09年的18.97％。

11、r>　　 4、在二次剖宮產(chǎn)中，僅因瘢痕子宮而要求行選擇性二次剖宮產(chǎn)者264例，其中前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不明者73例，余191例行前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析。其中有超過1/3(36.65％)的孕婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為社會(huì)因素。
　　 [結(jié)論]
　　 1、5年期間我院陰道分娩率呈逐年升高趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(shì)，表明我院產(chǎn)科經(jīng)采取加強(qiáng)孕產(chǎn)婦宣教、提高接產(chǎn)水平等措施，降低剖宮產(chǎn)率工作取得了顯著成效;
　　 2、平均剖宮

12、產(chǎn)率仍然較高，其中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)是產(chǎn)生該現(xiàn)象的兩個(gè)主要因素;
　　 3、社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的增多將導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)增多，因此，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的最根本原因;
　　 4、應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦宣教工作，從社會(huì)因素剖宮產(chǎn)入手，進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。
　　 第二章社會(huì)因素剖宮產(chǎn)母嬰近期結(jié)局的回顧性隊(duì)列研究
　　 [目的]選取正常妊娠初產(chǎn)婦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)分娩病例進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，探討社會(huì)因素剖宮產(chǎn)手

13、術(shù)本身對(duì)母嬰近期結(jié)局的影響，為正常妊娠初產(chǎn)婦選擇分娩方式提供適當(dāng)參考依據(jù)。
　　 [方法]
　　 1、研究對(duì)象
　　 采用回顧性隊(duì)列研究方法，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2005年1月～2009年12月期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院分娩的單胎足月頭先露、正常妊娠初產(chǎn)婦病例共1172例，其中應(yīng)產(chǎn)婦要求而行社會(huì)因素剖宮產(chǎn)病例336例（剖宮產(chǎn)組），自然陰道分娩病例836例，按照與剖宮產(chǎn)組呈1:2的比例在自然陰道分娩病例中隨機(jī)選取6

14、72例組成對(duì)照組（陰道分娩組）。
　　 2、納入標(biāo)準(zhǔn)
　　 單胎妊娠、38周≤孕周＜42周、頭先露、初產(chǎn)婦。
　　 3、排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 經(jīng)產(chǎn)婦、雙胎或多胎妊娠、孕周＜38周或≥42周、陰道助娩、有明確手術(shù)指征[頭盆不稱（包括巨大兒及胎頭位置異常）、胎兒窘迫、胎位異常（臀位、橫位）、產(chǎn)程異常（潛伏期、活躍期或第二產(chǎn)程異常）、妊娠合并癥（包括妊娠合并心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、闌尾炎等內(nèi)外科

15、疾病及合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤）、妊娠并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等）、骨盆異常、既往有剖宮產(chǎn)史、其他（如羊水過少、過期妊娠、胎兒生長受限等）]、有胎膜早破、產(chǎn)前行B超檢查可疑臍帶繞頸、乙肝病毒攜帶、不良孕產(chǎn)史、IVF-ET術(shù)后、產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重超過4kg、產(chǎn)婦高齡、肥胖等高危因素、應(yīng)用藥物引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)前自然臨產(chǎn)等情況。
　　 4、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 產(chǎn)婦產(chǎn)后

16、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參見樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版），新生兒疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參見楊錫強(qiáng)、易著文主編《兒科學(xué)》（第6版）及胡亞美、江載芳主編《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）。
　　 5、方法
　　 比較兩組間產(chǎn)婦一般臨床特征;比較兩組間母嬰產(chǎn)后近期相關(guān)疾病發(fā)病率，并分析相對(duì)于陰道分娩組，相關(guān)疾病在剖宮產(chǎn)組中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);對(duì)兩組間的不均衡因素進(jìn)行校正，分析在排除以上因素的影響后社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是否仍為母嬰產(chǎn)后相關(guān)疾病發(fā)病的高危因素或保護(hù)因素

17、，分析產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)對(duì)分娩方式選擇的影響。
　　 6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊性采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，方差不齊采用t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比(％)表示，兩樣本率的比較采用Pearsonx2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局同時(shí)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)值和其95％可信區(qū)

18、間(95％CI)，并應(yīng)用Logistic回歸對(duì)兩組間的不均衡因素進(jìn)行校正。應(yīng)用Logistic回歸分析產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)對(duì)分娩方式選擇的影響。
　　 [結(jié)果]
　　 1、剖宮產(chǎn)組中產(chǎn)婦平均年齡（28.67±3.14vs26.38±3.40，t=10.315，P=0.000）、平均體重指數(shù)（26.45±2.12vs25.12±2.32，t=8.847，P=0.000）、平均分娩孕齡（39.76±0.78vs39.62±0.

19、87，t'=2.542，P=0.011）均高于陰道分娩組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2、剖宮產(chǎn)組中產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于陰道分娩組(4.5％vs10.9％)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=11.511，P=0.001)，其RR為0.411（95％CI:0.239-0.705），剖宮產(chǎn)組產(chǎn)前、產(chǎn)后Hb差值均值低于陰道分娩組(6.32±8.55vs15.31±10.20，t=13.895，P=0.000)，兩組間均無因產(chǎn)后出血發(fā)生產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥

20、及不良結(jié)局，如DIC、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)、產(chǎn)婦死亡等，陰道分娩組產(chǎn)后出血后無重度貧血病例，發(fā)生輕度貧血病例168例、中度貧血118例，無行輸血治療病例。產(chǎn)褥病率(0.9％vs0.4％)和母乳喂養(yǎng)率(86.9％vs87.2％)組間比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為:0.406，0.894）。應(yīng)用Logistic回歸對(duì)兩組間的不均衡因素進(jìn)行校正，包括產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)及分娩孕齡，經(jīng)校正后顯示剖宮產(chǎn)組中發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)仍低于陰道分娩組

21、，校正后的OR為0.334(95％CI:0.183-0.612)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余并發(fā)癥經(jīng)校正后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3、剖宮產(chǎn)組中新生兒吸入綜合征發(fā)病率高于陰道分娩組(6.8％vs1.3％)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=22.092，P=0.000)，RR為5.111(95％CI:2.392-10.922)。剖宮產(chǎn)組中新生兒腹瀉發(fā)病率高于陰道分娩組(0.6％vs0.3％)，但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.604)。兩組間

22、新生兒窒息的發(fā)病率相似(1.8％vs3.1％)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.541，P=0.214)，其中重度窒息（1minApgar評(píng)分0-3分）在兩組中的發(fā)病率均為0.3％，輕度窒息（1minApgar評(píng)分4-7分）的發(fā)病率分別為:1.5％、2.8％，經(jīng)新生兒復(fù)蘇后，兩組新生兒5minApgar評(píng)分均在8分以上。兩組中均未發(fā)生一例新生兒濕肺及新生兒呼吸窘迫綜合征。在排除產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重超過4kg的產(chǎn)婦后，陰道分娩組中仍有17例(2.5％

23、)產(chǎn)婦分娩巨大兒，該17例新生兒中無一例產(chǎn)傷發(fā)生，均順利分娩。對(duì)兩組間不均衡因素（孕婦年齡、體重指數(shù)、分娩孕齡）應(yīng)用Logistic回歸校正后顯示，剖宮產(chǎn)組中新生兒吸入綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍高于陰道分娩組，校正后的OR為:4.689(95％CI:2.014-10.916)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余新生兒疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)校正后仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4、將產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)作為自變量，以“分娩方式為陰道分娩、社會(huì)因素剖宮產(chǎn)”作為結(jié)局變量進(jìn)行Bi

24、naryLogistic分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)對(duì)分娩方式“社會(huì)因素剖宮產(chǎn)”均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦年齡越高、體重指數(shù)越大是促使產(chǎn)婦選擇社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。
　　 [結(jié)論]
　　 1、自然分娩產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)雖較社會(huì)因素剖宮產(chǎn)高，但未發(fā)生一例因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的DIC、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等嚴(yán)重不良產(chǎn)婦結(jié)局，說明通過采取合理的預(yù)防及治療措施，陰道分娩的產(chǎn)后出血可以得到有效的糾正，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)并不能成為促使產(chǎn)