使用者付費(fèi)下農(nóng)村地區(qū)成人乙肝疫苗利用、需求和接種機(jī)構(gòu)選擇研究.pdf

1、研究背景：
　　 乙型肝炎病毒(HepatitisBvirus，HBV)感染是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題，尤其是在中國。我國屬于HBV高度流行地區(qū)，據(jù)衛(wèi)生部報(bào)告，在我國乙肝是發(fā)病率和發(fā)病例數(shù)均為前三位的傳染病之一，并且每年大約110000人死于原發(fā)性肝癌(HCC)，占全球因肝癌致死的45％，肝癌位于癌癥致死原因的第二位，其中70％至80％的肝癌發(fā)病和感染乙型肝炎病毒有關(guān)。1992年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群乙肝病毒感

2、染率為57.6％，乙肝病毒表面抗原攜帶率為9.75％，據(jù)此推算全國有6.9億人曾感染過HBV，其中HBsAg長期攜帶者1.2億。乙型肝炎及相關(guān)疾病給患者本身以及國家?guī)砹嗣黠@的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也帶來了許多社會(huì)問題，而且給病人的心理健康和家庭帶來了負(fù)面影響，造成了生活水平和生命質(zhì)量的下降。
　　 接種乙型肝炎疫苗是目前預(yù)防乙肝病毒感染最有效手段。在過去的20多年里，我國為了減少乙肝病毒流行做出了很大努力，采取了一系列的防控措施來控制乙肝

3、病毒的傳播，也取得了顯著的效果。至2006年，第三次全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，HBsAg流行率和HBV感染率均有很大的下降，尤其是1至14歲年齡組。至2012年我國15歲以下兒童已基本完成查漏補(bǔ)種工作。
　　 但是成人之間的水平傳播（如性傳播或者血液傳播）仍然是一個(gè)很嚴(yán)重的問題，尤其是未接種的青年人和育齡期婦女。2009年病毒性肝炎（主要是乙型病毒性肝炎）是發(fā)病率最高的傳染性疾病，并且發(fā)病率在2001年至2009年期間一直處

4、于升高的趨勢。一些研究報(bào)告，發(fā)病率最高的年齡組為15-29歲和30-44歲年齡組，同時(shí)農(nóng)民是HBV新發(fā)病例的主要構(gòu)成。
　　 進(jìn)一步控制乙肝的傳播需要提高這部分人群乙肝疫苗的主動(dòng)接種率。對(duì)于預(yù)防保健服務(wù)，即使在免費(fèi)的情況下也會(huì)存在利用率不高的現(xiàn)象，而對(duì)于乙肝疫苗，由于15歲以上人群接種屬于二類疫苗需要自付疫苗和接種服務(wù)費(fèi)，所以利用率更低，尤其是收入水平較低的農(nóng)村地區(qū)。同時(shí)二類疫苗接種并沒有固定地點(diǎn)，個(gè)人對(duì)接種機(jī)構(gòu)的選擇相對(duì)于一類

5、疫苗具有更大的自由度。接種率的提高與有效的接種服務(wù)投遞系統(tǒng)有很大的關(guān)系。一些研究表明距離，交通費(fèi)用和時(shí)間成本等接種的方便性是疫苗需求的重要影響因素。
　　 目前國內(nèi)關(guān)于接種成本與疫苗接種服務(wù)（尤其是二類自費(fèi)疫苗）的利用和需求的研究較少，多數(shù)研究集中在流行病學(xué)的調(diào)查，因此研究接種成本（價(jià)格、交通費(fèi)用和時(shí)間成本）對(duì)乙肝疫苗的利用、需求和接種者選擇接種機(jī)構(gòu)偏好的影響對(duì)乙肝防控具有重要意義。
　　 本研究以個(gè)人顯示性偏好（過去利

6、用的實(shí)際選擇）和陳述性偏好（未接種人群未來接種需求的表達(dá)）為基礎(chǔ)，構(gòu)建個(gè)人的疫苗需求模型，具有重要的理論意義;從個(gè)人的過去利用、將來需求和接種機(jī)構(gòu)偏好三個(gè)方面來分析目前農(nóng)村地區(qū)乙肝防控的形式，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
　　 研究目的：
　　 本研究的總體目標(biāo)是:通過理論和實(shí)證研究，分析農(nóng)村地區(qū)成人乙肝疫苗利用和個(gè)人需求情況，探討相關(guān)影響因素，為農(nóng)村地區(qū)乙肝防控決策提供理論參考和科學(xué)依據(jù)。具體研究目的包括:構(gòu)建成人乙肝疫苗個(gè)人

7、需求的理論和實(shí)證模型;揭示目前不同特征成人的乙肝疫苗利用情況，及不能完成全程接種的危險(xiǎn)因素;探討未接種人群的乙肝疫苗個(gè)人需求情況;分析不同特征人群對(duì)接種機(jī)構(gòu)選擇的偏好;提出增加成人乙肝疫苗接種服務(wù)利用的相關(guān)政策建議。
　　 研究方法：
　　 本研究的資料來源于項(xiàng)目“使用者付費(fèi)對(duì)中國乙肝疫苗覆蓋率的影響程度研究”，屬于橫斷面研究。本研究主要關(guān)注點(diǎn)是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析直接和間接費(fèi)用對(duì)農(nóng)村地區(qū)15至44歲人群乙肝疫苗利用和需

8、求的影響，根據(jù)研究目的和調(diào)查地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平使用該課題中6個(gè)省和自治區(qū)的數(shù)據(jù)，分別包括經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的江蘇和山東，中等水平的黑龍江和河北，以及欠發(fā)達(dá)的海南和寧夏，共抽取9個(gè)縣，在每個(gè)縣（或者縣級(jí)市）按照與接種地點(diǎn)（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）距離的遠(yuǎn)、中、近抽取3個(gè)村，共27個(gè)村。在每個(gè)村莊中我們通過概率比例規(guī)模隨機(jī)抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法抽取住戶。最終樣本包括27個(gè)村，4297戶，9402人。
　　 本研究基于個(gè)人健康需求構(gòu)建個(gè)人疫苗需求的

9、效用函數(shù)，分析消費(fèi)者不同階段的選擇行為，獲取個(gè)人乙肝疫苗的利用和需求情況。分析方法主要有描述性統(tǒng)計(jì)分析、單因素統(tǒng)計(jì)推斷、NestedLogit回歸以及非條件Logistic回歸等。
　　 主要研究結(jié)果：
　　 (1)本研究中各個(gè)地區(qū)的乙肝疫苗接種率從15.87％到22.41％，平均為19.24％。疫苗價(jià)格、時(shí)間成本和交通費(fèi)用對(duì)個(gè)人利用疫苗產(chǎn)生阻礙作用，健康狀況較好、認(rèn)為感染乙肝后較嚴(yán)重、正確傳播途徑的認(rèn)知個(gè)數(shù)較多和認(rèn)為疫

10、苗保護(hù)期較長者相對(duì)于對(duì)照組均有較高的接種概率，并且疫苗效力認(rèn)知顯示出隨著保護(hù)時(shí)長的增加而增加的趨勢，而錯(cuò)誤傳播途徑和傳染源感知并無影響。選擇接種的概率隨著年齡上升而下降，隨受教育程度提高而上升，農(nóng)民和打工者最低。全程接種率有待提高，高年齡組、無保險(xiǎn)是不能完成全程接種的危險(xiǎn)因素，在村級(jí)機(jī)構(gòu)接種的全程接種率較低。
　　 (2)未接種人群的需求分析中，總體來說，村衛(wèi)生室提供接種服務(wù)地區(qū)（地區(qū)A）的個(gè)人需求高于村衛(wèi)生室不能提供接種服務(wù)的

11、地區(qū)（地區(qū)B），并且其需求容易受到補(bǔ)貼的影響。疫苗的價(jià)格、接種的交通費(fèi)用和時(shí)間成本對(duì)個(gè)人將來的需求均有顯著影響;健康相關(guān)知識(shí)變量除了嚴(yán)重性感知外，其他因素均有顯著性影響，需求隨著個(gè)人從接種疫苗中獲得的健康期望的增加而增加;高年齡組的需求低于低年齡組;受教育程度為初中者其將來的接種需求要高于小學(xué)及以下者;職業(yè)、保險(xiǎn)狀況和收入并無顯著性影響。
　　 對(duì)于沒有接種過且在目前政策下將來也不打算接種的人群，當(dāng)被問及如果免費(fèi)提供疫苗是否愿意

12、接種時(shí)，有54.3％的人從沒有需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨?，?dāng)提供10元補(bǔ)貼每針時(shí)，接種的意愿上升大約10％，之后隨著補(bǔ)貼增加需求上升的程度不大，但是村衛(wèi)生室提供接種服務(wù)地區(qū)的個(gè)人容易受到補(bǔ)貼的影響而改變個(gè)人需求。
　　 (3)在顯示性偏好（個(gè)人過去的利用情況）中是疫苗價(jià)格的影響最弱，交通費(fèi)用的影響最大，而在陳述性偏好（個(gè)人未來接種需求的表達(dá)）中時(shí)間成本的影響最小，價(jià)格和交通費(fèi)用的影響基本相當(dāng)。
　　 個(gè)人的健康期望相關(guān)變量，在顯示

13、性偏好分析中，基本上較高認(rèn)知水平與選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)疾控中心接種存在相關(guān)關(guān)系;在陳述性偏好研究中，地區(qū)A和地區(qū)B存在一定區(qū)別，地區(qū)A中高認(rèn)知個(gè)體更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心接種，而地區(qū)B中高認(rèn)知個(gè)體更傾向于選擇縣級(jí)醫(yī)院接種。
　　 個(gè)人的社會(huì)人口學(xué)特征，在陳述性偏好分析中的作用并不像顯示性偏好中那樣顯著。在顯示性偏好分析中，受教育程度高者更傾向于選擇疾病預(yù)防控制中心接種，收入增加會(huì)增高個(gè)人選擇縣級(jí)醫(yī)院和村衛(wèi)生室

14、接種的概率;而在陳述性偏好中受教育程度高者更傾向于選擇疾病預(yù)防控制中心接種，收入在地區(qū)A中會(huì)增加個(gè)人對(duì)村衛(wèi)生室選擇的概率，降低選擇縣級(jí)醫(yī)院的概率，在地區(qū)B中會(huì)增加個(gè)人對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的選擇，降低對(duì)疾病預(yù)防控制中心的選擇，其他社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)個(gè)人選擇機(jī)構(gòu)的偏好無顯著性影響。
　　 (4)同樣是以10元人民幣作為單位的疫苗價(jià)格和交通費(fèi)用，在本研究的各個(gè)結(jié)果部分兩個(gè)變量的估計(jì)系數(shù)并不相等。在利用的分析時(shí)，地區(qū)A和地區(qū)B中交通費(fèi)用均有顯著性影

15、響;疫苗價(jià)格在地區(qū)B中對(duì)利用有顯著影響，而在地區(qū)A中沒有顯著性;同時(shí)地區(qū)B中交通費(fèi)用的系數(shù)是疫苗價(jià)格系數(shù)的兩倍左右。在需求分析中二者對(duì)個(gè)人效用的影響基本相等。
　　 在利用分析時(shí)，地區(qū)A中時(shí)間成本（1小時(shí)）的影響是交通費(fèi)用的1/2左右，而在地區(qū)B中基本和價(jià)格10元的影響相等，小于交通費(fèi)用的1/2;在需求分析時(shí)，兩個(gè)地區(qū)中時(shí)間成本的影響與其他兩個(gè)屬性基本相當(dāng)。
　　 結(jié)論與政策建議：
　　 目前我國農(nóng)村地區(qū)15-4

16、4歲人群的乙肝疫苗利用水平較低，危險(xiǎn)因素有高年齡組、低受教育水平、無保險(xiǎn)、低收入、農(nóng)民和低認(rèn)知水平，同時(shí)較低的衛(wèi)生服務(wù)可及性如較高的價(jià)格和交通費(fèi)用，花費(fèi)較多的時(shí)間也會(huì)降低乙肝疫苗的利用水平。全程接種率有待提高，高年齡組、無保險(xiǎn)是不能完成全程接種的危險(xiǎn)因素，在村級(jí)機(jī)構(gòu)接種的全程接種率較低。影響未接種過人群需求的主要因素有疫苗價(jià)格、交通費(fèi)用和個(gè)人的健康期望相關(guān)變量。疫苗免費(fèi)和提供補(bǔ)貼會(huì)提高接種的個(gè)人需求。接種機(jī)構(gòu)的選擇偏好主要受個(gè)人對(duì)接種疫

17、苗的健康期望的影響，個(gè)人對(duì)健康期望越高越傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病預(yù)防控制中心這類專業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行接種。
　　 根據(jù)上述結(jié)論，我們提出以下政策建議:
　　 (1)降低疫苗價(jià)格，對(duì)重點(diǎn)人群和高危人群逐步實(shí)施免費(fèi)接種。
　　 由于疫苗價(jià)格對(duì)接種服務(wù)利用和需求的影響，降低價(jià)格必然會(huì)增加疫苗接種的需求和利用，尤其是在疫苗價(jià)格降為0元時(shí)，會(huì)大幅度的提高個(gè)人的疫苗需求水平。所以對(duì)于高危人群和重點(diǎn)人群應(yīng)該考慮在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上實(shí)

18、施免費(fèi)接種。
　　 (2)提高接種服務(wù)的可及性，合理安排接種機(jī)構(gòu)，在保證質(zhì)量的前提下提供方便快捷的接種服務(wù)。
　　 根據(jù)前面的研究，接種者在選擇接種機(jī)構(gòu)時(shí)并沒有顯示出對(duì)高層級(jí)接種機(jī)構(gòu)的偏好，反而更傾向于選擇鄉(xiāng)、村一級(jí)的接種機(jī)構(gòu)進(jìn)行接種，所有擴(kuò)大鄉(xiāng)、村兩級(jí)的接種服務(wù)提供能力對(duì)提供人們利用接種服務(wù)的水平具有重要意義。
　　 同時(shí)交通費(fèi)用對(duì)個(gè)人效用的影響程度要大于疫苗的價(jià)格，故而在疫苗付費(fèi)的情況下，提高接種的地理上的可

19、及性對(duì)提供疫苗接種具有較重要的作用。
　　 (3)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳，提高個(gè)人對(duì)接種疫苗健康收益的期望。
　　 前面的分析可以看出，個(gè)人的健康期望相關(guān)知識(shí)總是與高的服務(wù)利用和需求相關(guān)，通過對(duì)個(gè)人的健康相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，提高其認(rèn)知水平，增加其對(duì)接種疫苗健康期望的感知，提高個(gè)人接種的效用水平，進(jìn)而提高個(gè)人的接種服務(wù)需求和利用。
　　 (4)接種機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)接種者的宣傳教育，提高接種者的依從性。