兔心肺復(fù)蘇中凝血-纖溶改變及藥物干預(yù)作用.pdf

1、一、背景和目的： 隨著人們生活習(xí)慣和生活環(huán)境的改變，心血管疾病的發(fā)病率逐漸升高，由此引起的心臟性猝死也越來(lái)越多。然而，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)雖歷經(jīng)四十多年的發(fā)展，但復(fù)蘇的成功率仍然非常低，且存活病人存在相當(dāng)比例的神經(jīng)系統(tǒng)致殘率。究其原因，固然是心臟驟停(CA)本身的疾病特點(diǎn)所決定，但對(duì)CA和CPR的認(rèn)識(shí)不足也是一個(gè)重要的方面。 近年來(lái)，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)在CA和CPR后，機(jī)體存在凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂的現(xiàn)象：凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)

2、，纖溶系統(tǒng)活性絕對(duì)或相對(duì)不足，凝血/纖溶活性之間平衡紊亂。并且這種平衡紊亂與病情和預(yù)后之間存在一定的聯(lián)系，可能在CA發(fā)生后、CPR以及復(fù)蘇后疾病的發(fā)展演變過(guò)程中扮演某種角色。但是，關(guān)于它們具體變化趨勢(shì)和作用的研究尚不多。 抗凝、溶栓藥物是預(yù)防和治療血栓性疾病的有效手段，針對(duì)經(jīng)歷CPR病人凝血-纖溶系統(tǒng)功能紊亂的現(xiàn)象，有學(xué)者進(jìn)行了一些關(guān)于在CPR中應(yīng)用溶栓、抗凝藥物的研究，但他們的研究結(jié)果極不統(tǒng)一，甚至相互矛盾。盡管2005國(guó)際心

3、肺復(fù)蘇與心血管急救指南指出對(duì)CPR來(lái)說(shuō)溶栓是可能有益的療法，但它的依據(jù)也和臨床上的大多數(shù)研究一樣，都是基于AMI或PE病因的考慮而在CA病人中進(jìn)行的嘗試性應(yīng)用。而在臨床實(shí)際中，有許多CA并不是“血栓”所致，而且，對(duì)于一個(gè)突然發(fā)生CA的病人，往往對(duì)他的過(guò)去知之甚少，在這種情況下，抗凝、溶栓藥物是否可以應(yīng)用，刨除AMI、PE等病因的影響后，在CPR中進(jìn)行抗凝、溶栓藥物干預(yù)還有無(wú)意義以及其究竟基于什么機(jī)制，目前都尚無(wú)研究結(jié)論。而在非血栓誘發(fā)的

4、CA動(dòng)物模型中，更是不同的實(shí)驗(yàn)得出不同的結(jié)果。因此，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的研究很有必要。 本研究的目的： 1.通過(guò)建立兔的室顫模型，研究心臟驟停后及隨后的CPR中基本生命支持階段(BLS)凝血-纖溶系統(tǒng)活性的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。 2.通過(guò)對(duì)心、腎等臟器組織形態(tài)學(xué)檢查了解微循環(huán)形態(tài)學(xué)變化。 3.了解CA后BLS階段血流動(dòng)力學(xué)變化。 4.通過(guò)對(duì)血乳酸的動(dòng)態(tài)觀察了解機(jī)體在這一過(guò)程中的代謝情況。 5.經(jīng)對(duì)照比較

5、，明確抗凝、溶栓藥物干預(yù)對(duì)上述各指標(biāo)變化規(guī)律的影響。 二、材料與方法： 1、對(duì)象與分組健康雄性家兔24只，兔齡5～6月，體重2～3Kg，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。 2、研究方法采用交流電誘發(fā)室顫的方法建立室顫模型。對(duì)照組：只給予BLS進(jìn)行復(fù)蘇；實(shí)驗(yàn)組：在BLS復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí)給予(肝素100u/kg+尿激酶2萬(wàn)u/Kg)靜脈注射。分別于誘發(fā)室顫前(0min)、室顫5min、10min、15min、20min、25mi

6、n和30min時(shí)記錄心率或胸外按壓頻率、頸內(nèi)動(dòng)脈血壓和血流速度，同時(shí)采血測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(DD)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)及乳酸的變化。于誘發(fā)室顫前(0min)、室顫后3min、6min、9min、12min、15min、18min、21min、24min、27min和

7、30min時(shí)記錄兔耳微循環(huán)血流量的變化。復(fù)蘇30分鐘時(shí)處死動(dòng)物，取心、腎組織各1塊，進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)檢查。 3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表資料分析。以全部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物誘發(fā)室顫前所測(cè)值為樣本估計(jì)總體均數(shù)的95％置信區(qū)間并看作各個(gè)觀察指標(biāo)的參考值范圍；兩組完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)的計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料同組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間資料的比較采用配伍資料的方差分析；兩組間重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的比較采用單個(gè)重復(fù)測(cè)

8、量因素的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三、結(jié)果： 1、CA后進(jìn)行BLS復(fù)蘇30min時(shí)，心肌的組織形態(tài)學(xué)檢查：對(duì)照組毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞呈緡錢樣聚集，實(shí)驗(yàn)組毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞呈流線型分布。腎臟的組織形態(tài)學(xué)檢查：對(duì)照組腎小球及周圍間質(zhì)的毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的紅細(xì)胞有聚集現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)組腎小球及周圍間質(zhì)的毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)紅細(xì)胞呈散在分布。 2、對(duì)照組內(nèi)動(dòng)脈血PT、INR、APTT的值在CA后CPR的BLS階段雖時(shí)間延長(zhǎng)而下降

9、(P＜0.05)，TT值、Fib和DD濃度變化不明顯(P＞0.05)，t-PA濃度隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷下降(P＜0.05)，PAI-1濃度隨時(shí)間延長(zhǎng)而升高(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)抗凝、溶栓藥物干預(yù)后，PT、INR、APTT和TT的值出現(xiàn)明顯升高(P＜0.05)，F(xiàn)ib濃度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降(P＜0.05)，DD、t-PA和PAI-1濃度無(wú)明顯變化(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組PT、INR、APTT、TT、t-PA和PAI-1的變化趨勢(shì)與對(duì)照組明顯

10、不同(P＜0.05)，DD的變化曲線兩足相似(P＞0.05)。 3、對(duì)照組和對(duì)照組的頸內(nèi)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和血流速度在CA發(fā)生后急劇下降(P＜0.05)，在BLS階段隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降(P＜0.05)，兩組相比變化曲線相似(P＞0.05)。 4、對(duì)照組兔耳微循環(huán)血流量在CA發(fā)生后急劇下降(P＜0.05)，在BLS階段隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷下降(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組兔耳微循環(huán)血流量在CA發(fā)生后也急劇下降(P＜0.05)，在BLS

11、復(fù)蘇9min后下降速度趨緩。兩組相比微循環(huán)血流量變化明顯不同(P＜0.05)，兩條變化曲線約在9min時(shí)相交，其后實(shí)驗(yàn)組的變化曲線趨于平坦，而對(duì)照組仍繼續(xù)下降。 5、對(duì)照組動(dòng)脈血漿乳酸濃度在CA發(fā)生后迅速增加，在整個(gè)BLS階段持續(xù)升高。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈血漿乳酸濃度在CA后也迅速增加，在BLS復(fù)蘇10min時(shí)達(dá)到高峰，然后逐漸下降。在CA后CPR的BLS階段，兩組血漿乳酸濃度變化曲線明顯不同(P＜0.05)。 四、結(jié)論：

12、 1、在交流電誘發(fā)CA后，BLS復(fù)蘇30min時(shí)，機(jī)體組織的微循環(huán)內(nèi)有血細(xì)胞聚集現(xiàn)象。 2、抗凝、溶栓治療能防止微循環(huán)內(nèi)血細(xì)胞聚集和微循栓形成。 3、在交流電誘發(fā)CA后CPR的BLS階段存在凝血-纖溶系統(tǒng)的功能障礙，主要表現(xiàn)為凝血功能增強(qiáng)，纖溶活性不足。 4、抗凝、溶栓治療有可能逆轉(zhuǎn)凝血/纖溶功能的失衡或保持凝血-纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡。 5、在交流電誘發(fā)的CA模型中，抗凝、溶栓治療能夠改善BLS階段組織的微循