腓骨生物力學(xué)研究及吻合血管腓骨移植修復(fù)與重建復(fù)雜性骨與關(guān)節(jié)缺損.pdf

1、1、研究背景
　　傳統(tǒng)的解剖學(xué)和骨科學(xué)教課書(shū)都認(rèn)為腓骨是人類(lèi)的一個(gè)退化骨，脛骨單獨(dú)負(fù)擔(dān)從膝關(guān)節(jié)傳遞至踝關(guān)節(jié)的重力，腓骨與骨間膜除作為小腿肌肉的起點(diǎn)外，鮮有負(fù)重功能。故成人腓骨干切除后一般認(rèn)為對(duì)小腿負(fù)重?zé)o影響，也不致引起畸形，但下端必須保留，以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止足外翻畸形發(fā)生。同樣在臨床上，腓骨體僅有支持脛骨的作用。作為下肢非主要負(fù)重骨，腓骨骨折后一般不予以特殊的外科處理，長(zhǎng)期以來(lái)腓骨也不作為骨折內(nèi)固定物的被施對(duì)象。故臨床上常截

2、取一段腓骨干作為植骨材料。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外使用腓骨作為帶血管骨移植材料修復(fù)與重建四肢骨與關(guān)節(jié)缺損的手術(shù)越來(lái)越普遍。由于腓骨對(duì)下肢的力學(xué)結(jié)構(gòu)僅僅局限于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定方面，國(guó)內(nèi)外均缺乏對(duì)腓骨干進(jìn)行有針對(duì)性的生物力學(xué)研究。而全面地了解腓骨干的力學(xué)特性對(duì)完善腓骨移植的手術(shù)方法、更好地指導(dǎo)移植腓骨與受區(qū)骨骼形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合是極有必要的。通過(guò)對(duì)腓骨與受區(qū)脛骨生物力學(xué)特性的對(duì)比，可有助于了解移植腓骨能否與被移植脛骨實(shí)現(xiàn)良好的生物力學(xué)

3、匹配。在解剖上腓骨為堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，同時(shí)腓骨的血管豐富，既有骨膜又有滋養(yǎng)血管兩套血液循環(huán)供給，作為活骨腓骨移植時(shí)連接部骨愈合快。正是由于腓骨的長(zhǎng)管狀骨屬性和足夠的可供移植長(zhǎng)度，其血供豐富、血管蒂解剖恒定、血管口徑相對(duì)較粗易于吻合、供區(qū)功能損傷小，可攜帶腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行復(fù)合組織移植等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)長(zhǎng)段骨缺損并取得顯著療效，被公認(rèn)為是臨床治療骨缺損、骨不連及骨延遲愈合等難題的最好選擇。但對(duì)于一些特殊部位復(fù)雜性骨折及骨缺損，常規(guī)

4、的吻合血管腓骨移植則不能滿(mǎn)足臨床需要。故有必要對(duì)帶血供腓骨移植進(jìn)行拓展，以更好地滿(mǎn)足臨床上特殊的復(fù)雜性骨與關(guān)節(jié)缺損修復(fù)與重建的要求。
　　2、研究目的
　　2.1、研究腓骨的基本生物力學(xué)特性，為腓骨移植用作骨損傷修復(fù)重建探明理論依據(jù)。通過(guò)脛腓骨生物力學(xué)對(duì)比，為臨床腓骨活骨移植后對(duì)脛骨的支撐效果提供理論論據(jù)。
　　2.2、對(duì)帶血管腓骨進(jìn)行拓展，使之?dāng)U展為僅吻合一組血管的腓骨復(fù)合組織瓣移植，通過(guò)一期手術(shù)實(shí)現(xiàn)脛骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉

5、碎性骨折的骨與軟組織損傷的修復(fù)與重建。
　　2.3、設(shè)計(jì)出帶血供的多節(jié)段腓骨進(jìn)行移植，即保留腓骨表面肌袖、骨膜及血管束完整的條件下，將腓骨于中段或其它處橫行截?cái)?，兩?jié)段或多節(jié)段的腓骨可由同一組血管來(lái)源同時(shí)獲得良好的血運(yùn)，這就為臨床上需要多個(gè)節(jié)段皮質(zhì)骨支撐的復(fù)雜性骨與關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)提供了良好的保證。
　　2.4、骨髓炎一直是臨床難以治療的頑疾。在結(jié)合局部抗菌素灌注的前提下，通過(guò)將吻合血管腓骨移植于脛骨全段骨髓炎病灶中，以期實(shí)現(xiàn)

6、活骨的腓骨移植后起到抗炎、骨支撐及活骨植骨的三重效果。
　　3、研究?jī)?nèi)容和方法
　　3.1、采用健康成人脛、腓骨標(biāo)本共16具。其中8具行軸向壓縮實(shí)驗(yàn)，獲取脛、腓骨最大軸向壓縮載荷、應(yīng)力、抗壓剛度、能量吸收值等指標(biāo)。另外8具用作三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)，測(cè)定二者的最大彎曲載荷、彎矩、抗彎剛度、能量吸收值。脛、腓骨對(duì)應(yīng)指標(biāo)之間采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比分析.
　　3.2、通過(guò)對(duì)腓骨血供解剖學(xué)的研究，設(shè)計(jì)出僅吻合一組血管束的腓骨復(fù)合組織瓣。即利

7、用供應(yīng)腓骨血運(yùn)的腓動(dòng)靜脈血管束末端發(fā)出皮支分布并營(yíng)養(yǎng)小腿外側(cè)皮膚的特點(diǎn)，切取成帶血供腓骨復(fù)合組織骨皮瓣。腓骨復(fù)合組織瓣在切取時(shí)與帶血供腓骨切取過(guò)程類(lèi)似，在切取帶血供游離腓骨術(shù)中同時(shí)攜帶腓外側(cè)皮瓣。術(shù)中僅需將腓動(dòng)靜脈血管束有弓狀動(dòng)脈腓骨分支及皮支共同保留，并保持腓骨與腓外側(cè)皮瓣的完整。小腿外側(cè)皮瓣切口呈梭形，縱軸以腓骨后緣的腓血管為基線(xiàn)，先沿皮瓣前緣弧形切開(kāi)皮膚，在深筋膜下向后游離皮瓣到腓骨后緣，辨認(rèn)由腓血管發(fā)出的供養(yǎng)腓骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈分支和

8、供養(yǎng)小腿外側(cè)皮膚的皮支，根據(jù)皮支血管的分支情況調(diào)整皮瓣切取的范圍及遠(yuǎn)近端。保留腓骨表面0.5cm厚的肌袖的情況下將附著于腓骨前外側(cè)的肌肉切下，根據(jù)所需腓骨長(zhǎng)度在預(yù)定的腓骨截骨平面用線(xiàn)鋸截?cái)嚯韫巧舷露?，切開(kāi)脛腓骨骨間膜后使截下的腓骨段有較大的活動(dòng)度。再沿皮瓣后緣切開(kāi)皮膚，在深筋膜下分離至皮支血管的后緣，保持腓骨及皮瓣的相連及腓動(dòng)靜脈血管主干發(fā)出至腓骨的弓形動(dòng)脈和皮瓣分支的完整，將腓骨后側(cè)附著的肌肉剝下，直視下顯露出遠(yuǎn)近端腓動(dòng)靜脈血管主干，

9、根據(jù)受區(qū)手術(shù)完成情況離斷腓動(dòng)脈及腓靜脈，將游離的腓骨復(fù)合組織骨皮瓣用濕鹽水紗布包好待用。對(duì)30例脛骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折的一期修復(fù)與重建中，將游離帶血供的腓骨復(fù)合組織骨皮瓣移植于徹底清創(chuàng)后的受區(qū)中，腓骨上下端各插入脛骨骨折兩斷端髓腔中，腓骨兩端各用1-2枚螺絲釘水平固定于脛骨上，將有骨膜相連的脛骨較大骨折碎片按原位松散貼附于腓骨骨干四周。腓動(dòng)脈血管束與受區(qū)血管進(jìn)行顯微鏡下高質(zhì)量吻合。術(shù)后除常規(guī)抗菌、抗血栓及抗血管痙攣處理外，密切觀(guān)察皮瓣

10、的顏色以了解移植腓骨的血運(yùn)情況。術(shù)后傷肢輔以長(zhǎng)腿石膏或支具外固定，固定時(shí)間為8-12周，門(mén)診定期拍X線(xiàn)片以了解脛骨骨折愈合情況，根據(jù)腓骨與脛骨融合情況拆除外固定進(jìn)行有限的負(fù)重及功能鍛煉。
　　3.3、通過(guò)對(duì)腓骨血供解剖學(xué)的研究，設(shè)計(jì)出僅吻合一組血管束的折疊腓骨及折疊腓骨復(fù)合組織瓣移植。5例依尺橈骨的雙骨缺損的長(zhǎng)度來(lái)設(shè)計(jì)雙折腓骨的截骨處，為了保留肌袖下的弓形動(dòng)脈、骨膜及血管蒂完整，在腓骨截?cái)嗵幙v行切開(kāi)肌袖、骨膜約1.5cm，用微形電

11、鋸橫行截?cái)嚯韫枪歉?，這樣就完全保留被截?cái)嚯韫嵌蔚墓悄ぁ⒓⌒浼捌涔蝿?dòng)脈的完整。雙段腓骨并行排列，雙折腓骨間為連續(xù)性存在的骨膜、肌袖、血管束來(lái)維持，兩節(jié)段腓骨均可由一組血管供血。將其移植于尺橈骨骨缺損處，雙骨同時(shí)穿髓內(nèi)針固定，使該雙折的腓骨支撐于尺橈骨骨缺損處，將腓動(dòng)靜脈近端分別與受區(qū)尺橈動(dòng)脈及頭靜脈進(jìn)行吻合，即一組血管供應(yīng)兩節(jié)段腓骨的血運(yùn)。對(duì)1例尺橈骨骨折術(shù)后并發(fā)骨髓炎及前臂皮膚軟組織缺損病例，設(shè)計(jì)的帶腓外側(cè)皮瓣的折疊腓骨復(fù)合組織瓣一期

12、修復(fù)與重建尺橈骨與周?chē)つw軟組織缺損。
　　3.4、切取超長(zhǎng)節(jié)段帶血供腓骨，移植于脛骨全段骨髓炎病例15例。術(shù)前一周行股動(dòng)脈置管局部敏感抗菌素持續(xù)定量灌注，術(shù)中切取對(duì)側(cè)吻合血管游離超長(zhǎng)節(jié)段腓骨待用。脛骨全段骨髓炎先行皮質(zhì)骨縱向開(kāi)窗，將髓腔內(nèi)炎性及壞死組織徹底清除，雙氧水和敏感抗菌素稀釋液脈沖沖洗，將腓骨移植于脛骨開(kāi)窗的骨髓腔內(nèi)，上下各用1-2枚螺絲釘固定。將腓動(dòng)靜脈分別與脛前動(dòng)靜脈顯微鏡下用9/0無(wú)損傷縫線(xiàn)行端端高質(zhì)量吻合。通過(guò)帶

13、血供的腓骨移植對(duì)脛骨骨髓炎起到抗炎、骨性支撐及活骨植骨的三重效果。
　　4、研究結(jié)果
　　4.1、軸向壓縮實(shí)驗(yàn)中，脛骨最大壓縮載荷值及能量吸收值均顯著性高于腓骨（P<0.001）。但是，二者之間抗壓剛度，腓骨并不低于脛骨（P>0.05）；應(yīng)力比較，腓骨顯著性高于脛骨（P<0.001）。三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)，脛骨最大彎曲載荷值、抗彎剛度及能量吸收值均顯著性高于腓骨（P<0.001）。然而，抗彎彎矩統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，脛、腓骨之間并無(wú)顯著性差異

14、不低于脛骨（P>0.05）。
　　4.2、吻合血管腓骨復(fù)合組織骨皮瓣移植一期修復(fù)與重建脛骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折中，30例移植的復(fù)合組織皮瓣全部成活。3例術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象，及時(shí)行探查修復(fù)，均為動(dòng)脈吻合口處血栓形成，2例經(jīng)原位再吻合、1例經(jīng)取靜脈架橋后移植組織完全成活。傷口一期愈合23例，術(shù)后傷口延遲愈合7例，傷口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，經(jīng)換藥后傷口均在術(shù)后3周-6周內(nèi)愈合。本組病例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間5個(gè)月-7年，平均3

15、.5年。術(shù)后X線(xiàn)片檢查移植腓骨與脛骨平均在1.8個(gè)月時(shí)已有骨愈合征象。術(shù)后3.5-4.5個(gè)月即形成良好的骨性愈合。無(wú)骨不連及骨折不愈合病例。最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間為7年1個(gè)月，移植的腓骨在負(fù)重應(yīng)力刺激下明顯增粗，脛骨骨折碎塊已與移植腓骨形成骨性融合，肢體負(fù)重良好。術(shù)后下肢肢體功能評(píng)價(jià)內(nèi)容包括負(fù)重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及能否恢復(fù)正常工作?？偡?分以上為優(yōu)，4分為良，3分為可，2分為差。本組優(yōu)良25例，可3例，差2例。
　　4.3、吻合血管折疊腓骨移

16、植一期修復(fù)與重建尺橈骨雙骨缺損，4例術(shù)后雙骨骨愈合時(shí)間平均為2.4個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生患肢短縮、前臂肌肉肌腱松馳，術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)無(wú)受限，前臂功能恢復(fù)良好。吻合血管折疊腓骨復(fù)合組織皮瓣移植治療尺橈骨雙骨骨不連及骨缺損合并前臂皮膚軟組織缺損1例，術(shù)后皮瓣成活。尺橈骨雙骨的骨愈合時(shí)間為3.5個(gè)月，無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)。
　　4.4、采用超長(zhǎng)節(jié)段帶血供腓骨移植治療脛骨全段骨髓炎，15例骨髓炎均得到完全治愈，移植骨與受區(qū)脛骨實(shí)現(xiàn)骨性融合，骨愈合時(shí)間平均3

17、.8個(gè)月，隨訪(fǎng)時(shí)間1.5-3年，15例無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)。
　　5、結(jié)論
　　5.1、生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，腓骨用于脛骨缺損修復(fù)有較高的剛度，單位截面承載垂直壓力能力強(qiáng)，抗彎曲撓度高。但是，腓骨遠(yuǎn)較脛骨抗損傷能力差。所以腓骨移植的優(yōu)勢(shì)在于骨損傷修復(fù)的同時(shí)可以生物固定，在于腓骨移植后可以經(jīng)再塑形而抗損傷能力逐漸提高，指導(dǎo)臨床腓骨移植用于骨缺損修復(fù)時(shí)不應(yīng)一味要求最初的生物力學(xué)指標(biāo)。
　　5.2、采用吻合血管的腓骨復(fù)合組織皮瓣移植

18、可有效地對(duì)脛骨重度開(kāi)放性粉碎性骨折進(jìn)行一期的修復(fù)與重建，用一種外科術(shù)式實(shí)現(xiàn)骨折固定、活骨植骨與脛前皮膚軟組織缺損的同期修復(fù)。移植的腓骨既可作為骨折的固定與支撐材料，又因活骨移植故血供充分，植骨愈合過(guò)程快，復(fù)合組織的小腿外側(cè)皮瓣既起到覆蓋開(kāi)放性傷口創(chuàng)面的作用，又可對(duì)移植腓骨段的成活起監(jiān)測(cè)作用。移植腓骨在骨愈合后隨逐漸負(fù)重，腓骨骨干可逐漸變粗，同時(shí)脛骨骨折碎片逐漸與移植腓骨的骨干相互融合，移植的腓骨對(duì)脛骨粉碎性骨折的骨性支撐起到“生物性髓內(nèi)