黃疸ppt課件

1、黃疸陳世耀復旦大學附屬中山醫(yī)院消化科1黃疸診斷思維（1）是否有黃疸屬何種類型的黃疸導致黃疸的病因分析2黃疸診斷思維（2）假性黃疸藥物食物（胡蘿卜、南瓜）皮膚粘膜發(fā)黃、鞏膜不黃3由于循環(huán)血中膽紅素(bilirubin)過多而引起的皮膚鞏膜及其他組織黃染如果是輕微黃疸最好在自然光下檢查鞏膜.當血清膽紅素水平達到2~2.5mgdl(34~43μmolL)時通常就能看出黃疸黃疸定義Jaundice45黃疸的起病黃疸的伴隨癥狀黃疸的時間與波動情況

2、黃疸對全身健康的影響黃疸診斷思維（3）—問診6黃疸診斷思維（4）—伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽囊炎、肝膿腫、敗血癥伴上腹劇痛：膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲等（夏科三聯(lián)征）伴肝腫大：病毒性肝炎，急性膽道感染或阻塞，肝癌伴膽囊腫大：胰頭癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、肝硬化、各種溶貧伴有腹水：重癥肝炎，肝硬化失代償期、肝癌7黃疸診斷思維（5）—體格檢查皮膚鞏膜一般狀態(tài)貧血肝病體征肝掌、蜘蛛痣、肝病容、腹水癥、腹壁靜脈曲張等膽囊觸診8膽紅素的正常代

3、謝9膽紅素代謝途徑10黃疸分類（1）—病因發(fā)病學溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸11溶血性黃疸發(fā)生機制12溶血性黃疸病因：先天性、獲得性病理生理：非結(jié)合膽紅素潴留臨床表現(xiàn)：輕度黃疸溶血表現(xiàn)實驗室檢查：TB增加CB輕度增加CBTB1520%尿膽原＋尿膽紅素－尿隱血＋尿含鐵血黃素網(wǎng)織紅增加骨髓象增生13溶血性黃疸臨床表現(xiàn)黃疸輕度、檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿、ARF慢性溶血：貧血、脾腫

4、大14肝細胞性黃疸發(fā)生機制15肝細胞性黃疸病因：肝炎、敗血癥病理生理：肝細胞損傷臨床表現(xiàn)黃疸＋肝功能損害實驗室檢查：TB增加CB增加CBTB3040%尿膽原＋尿膽紅素＋ALT、AST、AKP、rGT?凝血酶原時間延長16肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜淺黃至深黃疲乏食欲減退出血傾向17膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制18膽汁淤積性黃疸病因：肝外、肝內(nèi)病理生理：機械性梗阻膽汁分泌障礙臨床表現(xiàn)黃疸＋原發(fā)病表現(xiàn)實驗室檢查：TB增加CB增加CBTB?506

5、0%尿膽原－尿膽紅素＋AKP、rGT增高影像檢查＋肝穿刺19膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚暗黃色皮膚瘙癢尿色深糞便顏色變淺、陶土色20先天性非溶血性黃疸結(jié)合膽紅素升高為主DubinJohnson:肝細胞UCB攝取障礙毛細膽管排泄障礙肝活檢見脂褐質(zhì)顏料排泄呈雙峰Rot:攝取非結(jié)合膽紅素與排泄結(jié)合膽紅素障礙染料排泄延遲非結(jié)合膽紅素升高為主Gilbert:攝取非結(jié)合膽紅素障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足年齡小癥狀輕黃疸輕CriglerNajiar:葡萄糖

6、醛酸轉(zhuǎn)移酶不足可導致核黃疸幼兒多、癥狀重、黃疸深21黃疸分類（2）—膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素升高為主膽紅素生成過多膽紅素攝取障礙膽紅素結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主肝外膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽汁淤積2223黃疸診斷思維（6）—輔助檢查生化檢查（血、尿、糞常規(guī)，肝功能，AFP，肝炎病毒標志物，凝血功能，網(wǎng)織紅細胞）B超的價值ERCP、PTC、MRCP的應用CT的應用肝穿刺其他：腹腔鏡24血清膽紅素正常：結(jié)合膽紅素總膽紅素35%溶血性黃疸：非結(jié)

7、合膽紅素明顯升高25血清轉(zhuǎn)氨酶GPT又名丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AlanineaminotransferaseALT存在于肝細胞胞漿內(nèi)，100倍于血清，敏感GOT又名天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AspartateaminotransferaseAST存在于線粒體內(nèi)，不敏感參考值：75ul26血清轉(zhuǎn)氨酶臨床意義：1）急性肝損傷，如急性病毒性肝炎、藥物性肝炎等，ALTAST2）重型肝炎時有膽酶分離現(xiàn)象3）慢性肝炎及脂肪肝，ALT、AST輕中度升高200ul

8、以下多見，ASTALT4）肝硬化、肝癌，AST、ALT輕度升高，ASTALT5）其他：肝內(nèi)病變、心肌病變等均可有ALT、AST升高27血清總蛋白和白、球蛋白測定原理：總蛋白=球蛋白白蛋白參考值：總蛋白6080gl，白蛋白4055gl球蛋白2030gl臨床意義：1總蛋白含量對肝病診斷意義不大2白蛋白下降：反映肝細胞受損嚴重，有效肝細胞數(shù)量下降；常見：重癥肝炎，重度慢性肝炎，肝硬化。3球蛋白升高：慢性肝病主要為?球蛋白28堿性磷酸酶1）AL

9、P主要分布于肝細胞的血竇側(cè)和毛細膽管側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排泄入小腸2）膽汁排出不暢時，ALP升高。原因有：毛細膽管壓力亢進，誘導ALP產(chǎn)生來自肝、腎、骨、腸等ALP隨膽汁流入血3）ALP升高提示膽管系統(tǒng)疾病及骨骼系統(tǒng)疾病4）肝細胞損傷時ALP輕度升高5）對黃疸鑒別有意義29?谷氨酰轉(zhuǎn)移酶作用：谷胱甘肽氨基酸?GT谷氨酰氨基酸半胱氨酰甘氨酸臨床意義：1）?GT雖在肝內(nèi)強度居第三位（腎胰肝），但?GT升高與肝病關(guān)系最為密切2）?GT在肝內(nèi)分

10、布于毛細膽管和整個膽管系統(tǒng)3）膽汁淤滯：肝內(nèi)外梗阻4）肝內(nèi)合成亢進：慢性肝炎5）?GT同功酶合成：肝癌6）酒精性肝炎30血漿凝血因子測定特點：肝臟合成、半衰期短II、VII、IX、X在肝病時均下降纖維蛋白原合成潛力大，一般慢性肝病不下降V、XI、XII、XIII嚴重肝損時下降VIII肝外合成，肝病時不下降31常用凝血因子有關(guān)試驗凝血酶原時間（PT）測定：最為常用，反映II、V、VII、X活化部分凝血活酶時間（APTT）測定反映IX、X、

11、XI、XII凝血酶凝固時間（TT）測定反映纖維蛋白元含量、FDP肝促凝血酶原活酶試驗（HPT）反映II、VII、X32甲胎蛋白（AFP）是胎兒性蛋白，為胎兒所特有，出生后轉(zhuǎn)陰胎兒AFP主要由肝和卵黃囊產(chǎn)生AFP升高的原因：肝癌、肝炎、孕婦和生殖腺胚胎性腫瘤等測定方法：目前多采用ELISA或放免法以往常用擴散法、對流法、血凝法等參考值：25?gL以下或陰性33尿內(nèi)尿膽原檢查參考值：定量06?mmol24h定性為陰性或弱陽性反應臨床意義：1

12、）在饑餓、飯后、運動等情況下可稍增加2）晨尿稀釋4倍以上仍陽性，表示尿膽原增多，為病理指征34尿內(nèi)尿膽原增多的原因肝功能受損：肝臟病、熱性病、心力衰竭等；體內(nèi)膽紅素生成亢進且膽管暢通者：內(nèi)出血或各種溶血性疾患；自腸管回吸收的尿膽原增加：頑固性便秘、腸梗阻等腎小管對尿膽原的重吸收增加：尿液呈堿性時35尿內(nèi)尿膽原減少或缺如的原因膽道梗阻黃疸極期、重癥肝病膽紅素在肝細胞的代謝障礙嚴重腎功能衰竭新生兒、服用抑制腸道細菌的藥物36黃疸生化檢查37

13、特殊檢查（1）B超：膽囊（畸形、結(jié)石、炎癥、腫瘤）肝內(nèi)外膽管及分支（擴張、梗阻）彌漫性肝病胰腺CT：膽道梗阻及梗阻部位MRI、MRCP：胰膽管直徑、走向、有無梗阻ERCP、PTC：診斷及治療38特殊檢查（2）肝穿刺：不明原因黃疸缸內(nèi)膽汁淤積彌漫性肝病禁忌證腹腔鏡肝臟大小、心態(tài)、結(jié)節(jié)腹腔鏡下肝活檢39診斷性治療腎上腺皮質(zhì)激素肝內(nèi)膽汁淤積一周后血清膽紅素降低40%肝外膽汁阻塞治療效果不明顯假陽性及假陰性40黃疸診斷思路41黃疸治療針對病因手

14、術(shù)切除腫瘤、結(jié)石，以解除梗阻抗生素抗病毒藥物保肝、退黃、降酶等42臨床病例（1）女性，25歲，文員，平時體健，參加健身活動因惡性、乏力、肝功能異常(TB168mmolL，ALT800IUL)以急性肝炎收入肝炎病房；病毒性肝炎指標均正常追問病史近一月有服用減肥藥入院后行肝穿刺43臨床病例（2）男性，50歲，上感后皮膚、鞏膜黃染進行性加深；肝功能(ALT100IU、TB240mmolL)乙型肝炎：HBsAg()，HBcAb()，HBeAg(

15、)，HEVIgM（）逐漸出現(xiàn)腹脹、膽酶分離、凝血功能異常44臨床病例（3）患者，男性，58歲，糖尿病5年，高血壓23年因“中上腹及右上腹疼痛，發(fā)熱1周，皮膚黃染2天”入院肝功能示：總膽紅素238.4μmoll，直接膽紅素：104.6μmoll，間接膽紅素133.8μmoll，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：55IUL，谷草轉(zhuǎn)氨酶；45μmoll，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶71IUL?？购丝贵w譜及血管炎相關(guān)自身抗體譜：未見異常。肝炎系列及甲狀腺功能正常。影像學檢查：CT