黃疸

1、黃疸(jaundice):由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘 膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素最高為1.7～17.1μmol╱L 。隱性黃疸:膽紅素在17.1 - 34.2μmol/l，臨床不易察覺。 黃疸:膽紅素超過34.2μmol/l (2.0mg／d1)。,1、來源衰老的紅細(xì)胞（占80～85％） 4275μmol╱L每天旁路膽紅素（占15～20％）

2、 171～513μmol╱L 每天 ——骨髓幼稚紅細(xì)胞 ——肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等),生成途徑：血紅蛋白 單核-巨噬細(xì)胞 系統(tǒng)分解破壞 血紅素 + 珠蛋白 血紅素加氧酶 膽綠素 膽綠素還原酶 膽紅素（UCB）,,,,,膽紅素的代謝,2、運(yùn)輸 膽紅素 + 血清清蛋白

3、 復(fù)合物 不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出。3、攝取與結(jié)合,,血循環(huán)中,膽紅素-清蛋白復(fù)合物 肝細(xì)胞攝取 膽紅素 + 清蛋白 +葡萄糖醛酸 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 結(jié)合膽紅素（CB）CB為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。,,,4、排泄結(jié)合膽紅素（肝臟） 經(jīng)膽管排人腸道 結(jié)合膽紅素 經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原

4、 （大部分） 尿膽原 尿膽原 從糞便排出 （小部分） 糞膽素 尿膽素,,,,,,約10％～20％經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi),,,膽紅素的腸肝循環(huán),經(jīng)體循環(huán)由腎排出,膽紅素形成、代謝和排出途徑,膽紅素

5、的正常代謝,,結(jié)合膽紅素,,尿膽原,,尿膽素,,,入肝,,糞膽素,,,⒈按病因分類：① 溶血性黃疸 ② 肝細(xì)胞性黃疸 ③ 阻塞性黃疸 ④ 先天性非溶血性黃疸 ⒉按膽紅素性質(zhì)分類： ① UCB 增高

6、為主的黃疸 ② CB 增高為主的黃疸,黃疸的分類,肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞,生成過多攝取障礙結(jié)合障礙,肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)、外膽管阻塞某些先天性黃疸,,⒊按解剖部位分類： ① 肝前性黃疸 ② 肝性黃疸 ③ 肝后性黃疸,病因：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。 ①先天性溶血性貧

7、血， 如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥； ②后天性獲得性溶血性貧血， 如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。,溶血性黃疸,溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制,尿膽紅素（–）尿膽原（+）,糞（尿）膽原,結(jié)合膽紅素,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),大量溶血,血紅蛋白,刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%,血 液總膽紅素?其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上,,,溶血

8、性黃疸的發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)制 由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力； 另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。,溶血性黃疸,臨床表現(xiàn)： 一般黃痘為輕度，呈淺檸檬色。 急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬

9、油色或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。 慢性溶血：多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TB增加，以UCB為主。 尿中尿膽原增加，無尿膽紅素。 由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，

10、但無膽紅素。急性溶血時(shí)尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。,肝細(xì)胞性黃疸,病因： 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸。 如 病毒性肝炎、 肝硬化、 中毒性肝炎等。,肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理,尿膽紅素(+)尿膽原(+),血 液結(jié)合膽紅素? 非結(jié)合膽紅素?,,,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),紅細(xì)胞,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死),壞死肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄

11、均有障礙,糞（ 尿〕 膽 原,肝細(xì)胞性黃疸產(chǎn)生機(jī)制,肝細(xì)胞性黃疸,發(fā)病機(jī)制 由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合 及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。 而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。 CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄， 一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃

12、疸。,臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中CB與UCB均增加。 尿中CB定性試驗(yàn)陽性； 尿膽原增高。,膽汁淤積性黃疸,病因 肝內(nèi)性： 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積: 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲病(如華支睪吸蟲) 肝內(nèi)膽汁淤積:

13、毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽 汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮 等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期 復(fù)發(fā)性黃疸等。 肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞,膽汁淤積性黃疸產(chǎn)生機(jī)制,梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理,,尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少,結(jié)合膽紅素積聚,膽道系統(tǒng)阻塞水平,網(wǎng)狀內(nèi)皮系

14、統(tǒng),紅細(xì)胞,血紅蛋白,非結(jié)合膽紅素,血 液 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素,,,發(fā)病機(jī)制： 由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。 此外肝內(nèi)膽汁淤積由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。,膽汁淤積性黃疸,臨床表現(xiàn) 皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色

15、更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CB增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。,黃疸的診斷和鑒別診斷,黃疸的識(shí)別部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。色澤：淺黃、黃色

16、、金黃或黃綠、綠黃或純綠色,病史年齡和性別： 嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道 閉鎖、病毒性肝炎 幼年： 先天性非溶血性黃疸 兒童與青壯年：病毒性肝炎 中老年： 肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史： 疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、 肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史,過去史： 膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：

17、 妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史： 家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者,癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死者 低熱 膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍 高熱 惡性淋巴瘤 間歇熱 腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛 病毒性肝炎、肝癌 局部陣發(fā)性絞痛 膽石癥

18、、膽道蛔蟲癥 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解 胰頭癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作 尿色呈醬油色，糞色加深 肝細(xì)胞性黃疸 尿色加深，糞色淺黃 膽汁淤積性黃疸 尿

19、色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎 一般2~4周自行消退 膽石癥 間歇性 癌腫 進(jìn)行性加深 藥物性 出現(xiàn)較快，消退也快,,,,,,,,,,,,,,體征皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積 皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛 肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較

20、薄，表面可觸及細(xì)顆粒 肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死-肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．B型超聲波檢查 觀察肝、膽、胰、脾的大小、形態(tài)、有無結(jié)石、有無占位性病變。2．X線檢查 腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化。 膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石。3．經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 可

21、通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無病變。對(duì)肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于CT，診斷膽管擴(kuò)張不比CT優(yōu)越，但診斷膽石相當(dāng)敏感。,4．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。5．上腹部CT掃描對(duì)顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。6．磁共振成像(MRI)對(duì)肝臟的良惡性

22、腫瘤的鑒別優(yōu)于CT，診斷膽管擴(kuò)張不比CT優(yōu)越，但診斷膽石相當(dāng)敏感。,問診要點(diǎn)1.確認(rèn)有無黃疸2.黃疸的臨床表現(xiàn)（另注意年齡、性別）3.對(duì)患者的影響（情緒、睡眠）4.既往史、家族史、誘因,患者，男，30歲，因食欲下降、乏力10天，皮膚鞏膜黃染2天入院，無發(fā)熱、腹痛，尿呈濃茶樣。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素90.1umol/L，血清結(jié)合膽紅素47 umol/L。 分析： 該患者最有可能是哪種類型黃疸？為什么？,案

23、例,患者，女，40歲。因“乏力、納差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無力，食欲減退、厭油，1周前發(fā)現(xiàn)其 、粘膜黃染未加注意。近日來黃染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來有惡心、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1Kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見異常。 問題： （1）該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么？ （2）該患者現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？,案