抗菌藥物分級管理ppt課件

1、抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理和預防用藥新近出現(xiàn)的耐藥菌細菌耐藥的代價增加發(fā)病機率治療費用的增加和隨之帶來的毒性作用也增加低效的治療增加的隔離和護理費用過多和不合理的抗生素應用過多的抗生素應用導致耐藥菌的產(chǎn)生過多和不必要的預防用藥危重和免疫抑制宿主不必要的治療病毒感染抗生素選擇性壓力導致耐藥過多的廣譜抗生素的應用例如：不動桿菌耐喹諾酮肺炎克雷伯菌耐頭孢曲松鈉，不動桿菌耐亞胺培南應用抗菌藥物遇到的實際困難判斷感染存在的困難判斷感染類型的

2、困難判斷致病微生物的困難微生物耐藥現(xiàn)象的復雜抗菌藥物選擇的多樣機體的個體差異判斷痊愈和療程的困難國內(nèi)抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物的銷售金額一直占據(jù)首位，呈現(xiàn)緩慢增長趨勢抗菌藥物品種多，商品名更繁多Β－內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的使用品種最多，量最大。注射用抗菌藥物用量逐年增長，口服用抗菌藥用量逐年下降國內(nèi)住院病人抗生素的高應用率住院病人應用率在70%~90%之間者，約占全國醫(yī)院的60%左右應用率在50%～70%之間者，約占全國醫(yī)院的3

3、0%以上應用率在50%以內(nèi)者，僅占全國醫(yī)院的10%以內(nèi)抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀我國抗菌藥物用量：占藥品總量的35%排序：前15位中抗菌藥物占10－11種醫(yī)院抗菌藥物金額：占總藥品額13以上抗菌藥占門診處方的24%以上，比例最大住院病人79%應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗選擇的只有14%抗菌藥物使用率衛(wèi)生部50%，WHO30%實際使用率：三級醫(yī)院：70%二級醫(yī)院：80%一級醫(yī)院：90%英國：22%美國：20%不協(xié)調(diào)藥費增長GDP增

4、長抗菌藥比例28－40%文明國家新、貴品種居多合理用藥推薦濫用勢頭臨床抗菌藥物濫用臨床抗菌藥物濫用已成為公共衛(wèi)生領域的重要問題，已受到各級部門、各類團體的高度重視：2003年全國衛(wèi)生總支出4764億，其中藥費2580億，抗菌藥物1030億，占43%；醫(yī)療機構(gòu)藥品占醫(yī)療總收入40%～60%，抗菌藥占其中30%～40%中國是重災區(qū)。醫(yī)院感染細菌耐藥現(xiàn)狀中國細菌耐藥性問題的嚴重性已經(jīng)位居世界前列！已引起WHO和衛(wèi)生部的高度關注Β－內(nèi)酰胺酶抗生

5、素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥費用負擔，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染合理用藥的四條標準（WHO2001）費用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性形成的可能性降到最低預防策略的關鍵預防感染有效診斷和治療感染正確應用抗菌藥物預防傳播住院病人預防細菌耐藥的12步法則疫苗去除導管靶向治療請教專家采用抗生素控制原則使用當?shù)氐乃幟魯?shù)據(jù)治療感染而不是污染治療感染而不是定植有指征地使用萬古霉素及時停藥

6、分離病原體打破惡性循環(huán)《抗菌藥物臨床應用指導原則》前言抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療抗菌藥物治療性應用基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感實驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌藥物治療性應用基本原則內(nèi)科及兒科預防

7、用藥用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的患者原發(fā)疾病可以治療或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)時，首選給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克

8、、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。內(nèi)科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預防潛伏感染激活高危人群與易感病原體接觸后免疫抑制患者機會性感染表1抗感染藥在預防某些細菌和病毒時的應用抗菌藥物預防用藥指征以下不應常規(guī)預防應用抗菌藥物1普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染2昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者內(nèi)科抗菌藥物預防性用藥指征（某地細則）外

9、科圍手術(shù)期抗生素使用問題圍手術(shù)期抗生素應用究竟有無作用？適應范圍？什么時候開始首劑用藥？抗生素種類選擇？術(shù)后使用時間？采用怎樣的給藥途徑？外科手術(shù)前后用藥的局限性1、不能解決嚴重污染2、不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染3、不能預防手術(shù)技術(shù)不良帶來的問題4、用藥不能替代局限性膿腫灶的切開與充分引流手術(shù)切開分類外科手術(shù)時抗菌藥的預防應用外科手術(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)部位感染，包括切開感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接

10、關系術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。外科手術(shù)時抗菌藥的預防應用外科手術(shù)預防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野是否污染或污染可能，決定是否預防應用抗菌藥。外科手術(shù)預防用藥基本原則1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道，消化道，泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者異物植入手術(shù)高齡，或

11、免疫缺陷者等高危人群外科手術(shù)預防用藥基本原則2.清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥。外科手術(shù)預防用藥基本原則3.污染手術(shù)由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應用，不屬預防應用范疇。外科手術(shù)預防用

12、藥基本原則外科預防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切開感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防器官腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥必須是療效肯定，安全，使用方便及價格相對較低的品種。預防用抗生素的選擇預防用抗生素的選擇：選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌，切口類別，病人有無易感因素

13、綜合考慮。原則選擇廣譜，有效（殺菌劑而非抑菌劑），能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全廉價。頭孢菌素是最符合上述條件的。預防用抗生素的選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選一代頭孢菌素如頭孢唑啉，頭孢拉定。進入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二三代頭孢菌素如頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢噻午。下消化道手術(shù)，某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感

14、染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑，或用同時具有抗厭氧菌的派拉西林。肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝膽組織和膽汁中形成高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮抗菌藥在手術(shù)時的預防應用抗菌藥在手術(shù)時的預防應用抗菌藥在手術(shù)時的預防應用抗菌藥在手術(shù)時的預防應用預防應用抗生素的方法給藥的時機極為關鍵，應在手術(shù)開始前20~30min（麻醉誘導時）給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（MIC90）。

15、不應在病房給藥而應在手術(shù)室給藥。應靜脈給藥，20~30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體中慢慢滴完，否則達不到有效濃度。預防應用抗生素的方法常用的頭孢菌素血清半衰期為1~2h，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當手術(shù)延長到3~4h，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。需長時間的手術(shù)可選用半衰期長達7~8h的頭孢曲松，則無需追加劑量。一般應短程使用，擇期手術(shù)后不必再用。若病人有明顯感染高危因素及應用假體及植入物時，可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)

16、用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI發(fā)生率?？股亟o藥時機與手術(shù)感染率的關系外科預防用藥的給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5~1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥（靜脈給藥可在術(shù)前0.5小時，肌注在術(shù)前0.5~1小時）使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量（＞1500ml)可在手術(shù)中給予第二劑（使用長半衰期抗菌藥者除外）。抗菌藥的有效覆蓋時間應包括整個手

17、術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（＜2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時。必要時延長至48小時。污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應按治療性應用而定?？咕幬锱R床應用管理抗菌藥物臨床應用分級管理為合理使用抗菌藥物，根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、以及當?shù)氐纳鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等

18、因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用和特殊使用三類結(jié)合各級醫(yī)院實際情況進行分級管理?？咕幬锱R床應用分級管理的說明將抗菌藥分為三類進行管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念。限制使用類藥物指適應證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應癥不等同于該藥的臨床適應癥。非限制使用類是指在分級管理時不設定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應癥用藥。各級醫(yī)療機構(gòu)可參照“抗菌藥物臨床分級管理目錄”制定本院的處方集?？咕幏旨壴瓌t1非

19、限制使用：經(jīng)臨床長期使用證明安全、有效、價格相對較低的抗菌藥物。2限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制性略高。3特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應癥，以及新上市的抗菌藥，后者的療效和安全性方面的資料不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價格相對較高。關于分級管理的說明“非限制使用類”中藥名前有“”者在二

20、級醫(yī)院中按“限制類”管理。限制使用類名前有“”者在二級醫(yī)院按“特殊使用類”管理，未注“”者，二級與三級醫(yī)院相同。“限制使用類”中藥名前有“#”者，按“非限制使用類”管理抗結(jié)核分歧桿菌藥（有“?”者）在二、三級結(jié)核病專業(yè)防治機構(gòu)和二、三級醫(yī)院結(jié)核病科按“非限制類”管理；在二、三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科按“限制使用類”管理，非呼吸內(nèi)科按“特殊使用類”管理。抗菌藥物的分級管理（非限制類）限制使用類限制使用類限制使用類限制使用類特殊使用類特殊使用類抗菌藥

21、分級管理辦法1臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。2臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥處方，患者病情需要應用限制使用抗菌藥時，應根據(jù)該類藥物適應證或適應人群使用，并應受主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員的監(jiān)督檢查，有相關醫(yī)療文書記錄和簽名。抗菌藥分級管理辦法3

22、患者病情需要使用特殊使用抗菌藥物時，應經(jīng)感染?？漆t(yī)師或有關專家會診同意，經(jīng)具有高級專業(yè)職務任職資格醫(yī)師簽名并應有相關醫(yī)療文書記錄。緊急情況下根據(jù)藥物適應癥或適應人群，臨床醫(yī)生可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，如需繼續(xù)使用，必須辦理相關審批手續(xù)?？咕幏旨壒芾磙k法4抗菌藥物預防用藥應遵循相關基本原則和適應證。5建立抗菌藥物應用的會診咨詢的工作常規(guī)6門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超過3天量，最多不超過7天（特殊病

23、種用藥除外）；遇有不良反映的應做好記錄，并填表上報藥物不良反應監(jiān)測機構(gòu)。病原微生物檢測和細菌藥敏測定三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備和專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室內(nèi)質(zhì)量評價檢查。二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術(shù)人員和設備后，也應建立符合標準的臨床微生物實驗室，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗并進行質(zhì)控。臨床醫(yī)師應根據(jù)患

24、者感染情況，依據(jù)患者細菌藥敏報告結(jié)果選用抗菌藥。WHO促進合理用藥的主要措施優(yōu)化抗生素應用、降低和預防耐藥的策略合理使用所以抗生素確定和執(zhí)行需要禁用、控制或限制使用的抗生素種類或品種抗生素輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或抗生素干預策略）聯(lián)合用藥預防耐藥性產(chǎn)生抗菌藥物的管理控制醫(yī)院內(nèi)抗生素的誤用和濫用，必須成立有效的感染控制委員會和藥品管理委員會監(jiān)控和反饋醫(yī)院內(nèi)細菌耐藥的狀況、藥品使用的情況根據(jù)醫(yī)院的耐藥情況和藥物使用情況，宏觀調(diào)節(jié)藥房的藥品

25、，限制或停用高耐藥的品種制定適合本地區(qū)本醫(yī)院的感染性疾病治療指南及入院和出院治療的處方集教育和培養(yǎng)醫(yī)生認識不合理應用抗生素的危害，要求醫(yī)生嚴格按照感染性疾病的治療指南和抗菌藥物的適應證用藥對醫(yī)院管理機構(gòu)的要求根據(jù)最新的控制耐藥措施建立感染控制程序，并保證此程序能在醫(yī)院內(nèi)實施建立有效的藥品管理委員會，監(jiān)督和控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的使用有規(guī)則地定期更新抗菌藥物治療和預防的指南和醫(yī)院抗生素處方集監(jiān)測抗菌藥物的使用，包括使用的數(shù)量和方式，并及時把結(jié)

26、果反饋給處方醫(yī)生對醫(yī)院管理機構(gòu)的要求確保有和醫(yī)院級別相配備的微生物實驗室確保微生物學實驗室診斷試驗、微生物鑒定、關鍵病原體藥物敏感試驗的質(zhì)量，并及時報告相關結(jié)果確保實驗室的數(shù)據(jù)，包括常見病原體和感染的耐藥方式形成有用的臨床和流行病學報告記錄在案，并及時反饋到處方醫(yī)生和感染控制委員會控制和監(jiān)測制藥公司在醫(yī)院內(nèi)的促銷方式，確保這樣的促銷的活動僅限于教育目的對藥劑師和處方醫(yī)師的要求教育所有的醫(yī)生和藥劑師（包括藥品銷售人員）合理使用抗生素和遏制

27、抗生素耐藥的這重要性教育所以有的醫(yī)生掌握感染疾病預防（包括免疫）和控制的原則增進醫(yī)學生和畢業(yè)后的教育計劃，加強所有醫(yī)療衛(wèi)生的工作人員、獸醫(yī)、醫(yī)生和藥劑師的正確診斷和處理感染病的知識醫(yī)生和藥劑師應教育病人堅持按處方使用抗生素的重要性教育所有的醫(yī)生和藥劑師注意制藥公司的經(jīng)濟刺激、促銷活動對其處方使用習慣的影響對藥劑師和處方醫(yī)師的要求通過督查、比較和反饋抗生素處方的臨床效果，提供藥品管理委員會通過監(jiān)督和提供臨床經(jīng)驗，特別是診斷和治療策略，改進