抗菌藥物管理政策與合理使用ppt課件

1、抗菌藥物管理政策與合理使用12004年公布《抗菌藥物臨床應用指導原則》2005年建立全國抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）2010年《關(guān)于印發(fā)〈全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案〉的通知》2011年《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》（2011版）2011年~2013年連續(xù)3年抗菌藥物臨床應用專項整治活動抗菌藥物相關(guān)政策22012.4月衛(wèi)生部長84號令《抗菌藥

2、物臨床應用管理辦法》抗菌藥物相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應用辦法》的發(fā)布標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎(chǔ)3抗菌藥物相關(guān)政策2012年12月發(fā)布《國家抗微生物治療指南》2014年4月《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測4抗菌藥物相關(guān)政策2015年7月印發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》是抗菌治療和抗菌藥物合理應用

3、的綱領(lǐng)性文件幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位具體疾病的治療，更應依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南《指導原則》與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系5抗菌藥物相關(guān)政策2015年7月《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)法規(guī)要求二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理三、切實作好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合

4、理應用技術(shù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測六、加大檢查指導和公示力度附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求6抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求7抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求8抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求9抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求10抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求11抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求12抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求13說明：1.醫(yī)療機構(gòu)確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品

5、種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》辦理。2.表格中的空白項，表明該指標未設定標準要求，醫(yī)療機構(gòu)應當做好相關(guān)指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析工作。3.表格中所稱合格標本是指下呼吸道痰標本（上皮細胞＜10個低倍視野、白細胞數(shù)＞25個低倍視野）、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、組織和血液、腦脊液等無菌體液標本。4.表格中第8項“靜脈輸液使用率”、第9項“住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)”是指所有藥物的靜脈輸液，不單指抗菌藥物的

6、靜脈輸液。14抗菌藥物相關(guān)政策2016年8月國家衛(wèi)計委印發(fā)《遏制細菌耐藥國家行動計劃（20162020年）》的通知（一）工作目標。6個方面的具體指標。（二）主要措施。主要措施包括9大方面。（三）保障措施。15抗菌藥物相關(guān)政策2017年2月國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》一、高度重視抗菌藥物臨床應用管理工作二、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)要求三、加強抗菌藥物臨床應用管理技術(shù)支撐體系建設四、加

7、強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測與評價五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理六、加強督導檢查和結(jié)果運用七、明確責任部門和責任人16醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱：統(tǒng)計期間：20年月日至20年月日　科主任簽字：17抗菌藥物臨床應用管理責任部門和責任人信息表18抗菌藥物合理應用19抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)期抗菌藥物的預防應用侵

8、入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用20抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的21抗菌藥物治療性應用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物22抗菌藥物治療性應用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療23四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程抗菌藥物的聯(lián)合應用抗菌藥物

9、治療性應用的基本原則24抗菌藥物預防性應用基本原則預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。預防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀

10、況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用25抗菌藥物預防性應用基本原則以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，

11、有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案，見附錄1：抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用26抗菌藥物預防性應用基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用27附錄1：抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用28附錄1：抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用29附錄1：抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用30表注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HI

12、V患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過導管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個月，先心缺損修補術(shù)植入補片后仍有殘留缺損及分流。31抗菌藥

13、物預防性應用基本原則（一）預防用藥目的圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用32抗菌藥物預防性應用基本原則（二）預防用藥原則因素圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用33抗菌藥物預防性應用基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用34抗菌藥物預防性應用基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）在下列情況時可考慮預防用藥圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用35抗菌藥物預防性應用基本原則清潔污染手術(shù)（Ⅱ類切口）圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用36抗菌藥物預防性應用基本原

14、則污染手術(shù)（Ⅲ類切口）圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用37抗菌藥物預防性應用基本原則污穢感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)應用抗菌藥物此類不屬預防應用范疇。圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用38表11手術(shù)切口類別圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用39圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用表11手術(shù)切口類別注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分

15、為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。40圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三）抗菌藥物品種選擇1、綜合考慮:手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類、其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度2、品種：對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的

16、循證醫(yī)學證據(jù)安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N3、應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對可能存在的污染菌41圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三）抗菌藥物品種選擇4、頭孢菌素過敏者5、對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等42圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（三）抗菌藥物品種選擇6、圍手術(shù)期預防用藥不應隨意選用廣譜抗菌藥物應嚴格控制氟喹諾酮類藥物7、常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選

17、擇見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇【1、2】43附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇44附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇45附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇46附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇47附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇48附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇49附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇50附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選

18、擇【注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉氨基糖苷類，或氨基糖苷類甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合

19、應用。51附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議52附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議53附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議5455謝謝聆聽，不妥之處歡迎批評改正56上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，無抗菌治療指征★急性咽炎扁桃體炎：必須覆蓋溶血性鏈球菌，青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素，療程不短于10天（阿奇霉素除外）說明：普通感冒、鼻竇炎、中耳炎置于耳鼻咽喉感染。感冒急性上呼吸道感染抗菌治療指征：癥狀持續(xù)超過

20、1周白細胞增高黃膿涕痰伴嚴重基礎(chǔ)疾病，如Ⅱ級以上COPD57社區(qū)獲得性肺炎（CAP）★病情嚴重性評估，決定治療場所（CURB65評分）；住院患者及時實施轉(zhuǎn)換治療；★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和非典型病原體：β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類Vs氟喹諾酮類優(yōu)劣存在爭議；★入住ICU患者應區(qū)分有無銅綠假單胞菌危險因素，從而選擇不同治療，并要求覆蓋軍團菌。58治療場所選擇：CURB65評分系統(tǒng)患者評分01分，死亡率2死亡風險更高(19%)作為重

21、癥CAP患者接受入院治療，高于4或5時，入住ICUCURB65評分系統(tǒng)，符合以下任一因素:C意識障礙U尿素氮7mmollR呼吸頻速≥30minB血壓(SBP90mmHgDBP≤60mmHg)年齡≥65years59CAP抗菌治療療程和轉(zhuǎn)換治療療程：一般7~14d至少5天；轉(zhuǎn)換治療switchingtherapy（靜脈→口服）★定義；血藥濃度穩(wěn)定→序貫治療（如氟喹諾酮類）血藥濃度降低→降級治療(β內(nèi)酰胺類）二者合稱轉(zhuǎn)換治療★指征：血流動力

22、學穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物。60醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）★概念：包括VAP；★根據(jù)發(fā)病時間（以5天為界）和有無MDR危險因素分為2組，選擇治療；★多重耐藥（MDR）危險因素評估：近90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療或住院；本次住院≥5天，或MV≥7天；定期到醫(yī)院靜脈點注藥物或透析治療；居住在護理院或長期護理機構(gòu)免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療；所在社區(qū)或ICU存在高頻率耐藥菌61★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假

23、單胞菌、產(chǎn)ESBL的腸桿菌、不動桿菌、MRSA等。第三、四代頭孢菌素、含β－內(nèi)酰胺酶復方制劑、碳青霉烯類或聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類懷疑MRSA去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺★療程：一般7～10d，對銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA感染用藥為14d。62急性單純性下尿路感染63復雜性性尿路感染抗菌藥物治療性應用的基本原則品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬镞M行經(jīng)驗治療者，可根據(jù)可能的病

24、原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物64抗菌藥物治療性應用的基本原則給藥途徑輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心

25、內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）感染嚴重、病情進展迅速需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。65抗菌藥物治療性應用的基本原則給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。66抗

26、菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染需氧菌及厭氧菌混合感染2種及2種以上復數(shù)菌感染以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染3、需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌

27、。67抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應用4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應