脊柱轉移癌ppt課件

1、脊柱轉移性腫瘤臨床研究現(xiàn)狀與進展1脊柱轉移性腫瘤現(xiàn)狀脊柱轉移性腫瘤的發(fā)生率高于原發(fā)性惡性腫瘤檢測手段的進步早期發(fā)現(xiàn)率明顯提高外科干預日益成為本病重要治療手段綜合治療水平日益提高2脊柱轉移性腫瘤流行病學轉移至脊椎惡性腫瘤僅次于肺和肝臟，居第3位胸椎為多見，其次為腰椎、頸椎40%以上死于惡性腫瘤病人發(fā)生脊椎轉移轉移的主要途徑為血行，少數(shù)為淋巴道3常見脊椎轉移的惡性腫瘤乳腺癌、肺癌、前列腺癌宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌肝癌，胃癌、直腸癌等乳腺癌、肺

2、癌，前列腺癌最為多見4脊柱轉移癌發(fā)生機理Recklinghausen等(1885)首先提出循環(huán)動力學說脊柱血竇內緩慢流動的血液為血行播散的癌細胞提供了滯留與生長的場所。Paget等(1989)提出“種子與土壤”學說轉移癌只有在適宜于其生長的環(huán)境中才能生長，而脊柱則提供了這一環(huán)境5目前認為兩者相互補充正常脊椎靜脈系統(tǒng)為無瓣靜脈叢有交通支與上、下腔靜脈聯(lián)系脊椎靜脈系統(tǒng)內血流緩慢，甚至可停滯或逆流。癌細胞進入大循環(huán)容易在脊椎停留癌細胞進入循環(huán)

3、后，可超越肝、肺等臟器或直接從肝、肺腫瘤達到脊椎，形成脊椎轉移癌6奇靜脈Batson靜脈叢腰段7脊椎骨屬于紅骨髓，具造血功能，血管豐富血流速度具有多樣性紅骨髓本身特殊的血管顯微解剖結構為腫瘤細胞生長提供適宜的環(huán)境侵襲轉移過程波及多個環(huán)節(jié)受多種細胞因子調控脊柱轉移癌發(fā)生機理8腫瘤侵襲轉移過程脊柱轉移形成蛋白水解酶產生細胞移行腫瘤細胞移行血管侵襲粘附遠處內皮細胞向血管外侵襲微轉移灶形成原發(fā)腫瘤細胞有限增殖產生血管生成因子細胞移行血管生成腫瘤

4、生長9脊柱轉移癌臨床表現(xiàn)疼痛是最常見的癥狀70%病人以脊柱疼痛為主要發(fā)病特征早期疼痛較輕，呈間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性凡患有惡性腫瘤者應高度懷疑脊椎轉移全身癥狀原發(fā)癌癥狀和惡液質癥狀常有貧血、消瘦、低熱、乏力等10脊柱轉移癌臨床表現(xiàn)病理性骨折椎體壓縮性骨折，此時疼痛加劇，可出現(xiàn)截癱等。神經壓迫癥狀常很快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經根的壓迫癥狀根性神經痛、感覺可減退、肌力減弱至癱瘓，常伴有括約肌功能障礙11實驗室檢查生化標志物作用①反映骨代謝早期改變的生化

5、標志物②與影像學手段如ECT的結合使用有助于提高骨轉移的早期診斷率③溶骨性標志物還可用于雙磷酸鹽治療骨轉移的療效評價④骨性標志物的特異性還有待于進一步臨床驗證12骨代謝改變骨性標志物ICTP：I型膠原C末端（CtelopeptideofcollagenI）CTX:α1鏈C末端（Ctelopeptideofanα1chain）TALP:總堿性磷酸酶；BALP：骨堿性磷酸酶；PICP：前膠原ⅠC末端前肽（procollagenIcarbox

6、yterminalpropeptide）PINP:前膠原ⅠN末端前肽（procollagenINterminalpropeptide）；Pyr:吡啉啶DPyrNTX：螺旋結構N末端肽（Ntelopeptidetohelixdomain）13腫瘤標志物：根據原發(fā)腫瘤的不同可有一些不同的腫瘤相關標志物如CEA、PSA、CA199、CA120等血紅蛋白降低血沉增快血紅細胞減少，血白細胞計數(shù)略升高血漿蛋白下降，白蛋白與球蛋白倒置14影像學X線表

7、現(xiàn)①大約有30～50%病人出現(xiàn)X線改變以前椎體就有破壞②輕微的椎體破壞，X線片不能顯示，如果X線片顯示椎體有破壞現(xiàn)象，椎體大概已有30%以上被破壞1516脊椎轉移瘤x線片表現(xiàn)①溶骨性型:典型的X線特征是呈現(xiàn)不規(guī)則的不伴有反應性骨形成的溶骨影像。如:直腸癌、結腸癌椎弓根的破壞95%以上是轉移性腫瘤，稱為椎弓根陽性②成骨型:主要見于四肢長管骨③混合型:混合型多于成骨型，此型在溶骨性破壞中有時見到少量新生骨，新生骨質極不均勻前列腺癌1718C

8、T及CTM（CT脊髓造影）優(yōu)點:可明確骨皮質及小梁的微小破壞，進一步了解轉移瘤的范圍、部位及鄰近組織關系為手術前作好準備及選擇入路切除腫瘤，提供依據19MRI檢查MRI的敏感性可以和同位素骨掃描相媲美了解從矢狀面轉移瘤的上界與下界及脊髓壓迫情況為診斷占位性病變的良惡性方面提供較為可靠依據局灶性溶骨性病變在T1加權上表現(xiàn)為低信號在T2加權上表現(xiàn)為高信號局灶性硬化病變在T1和T2加權上均表現(xiàn)為低信號2021核素骨掃描（ECT）檢測椎體骨轉移

9、灶局部代謝改變時非常敏感，診斷價值較大核素掃描陽性時，異常骨至少占正常骨的5—10%應注意到腫瘤侵襲、創(chuàng)傷和感染均可產生反應性新骨形成，在ECT上表現(xiàn)為異常濃聚常用如鍶85m，鍶87m，锝99m等2223PET(正電子發(fā)射計算機斷層成像)機理以微量放射性正電子核素注入人體正電子核素經過衰減發(fā)出正電子與周圍組織中的負電子結合產生湮沒輻射形成一對能量相同方向相反的光子并被探頭所探測經過數(shù)字化成像獲得三維圖像PET所用的正電子核素大多是構成人

10、體的基本元素或其類似物，如C、N、O、F等，其標記物則多是人體生理物質，如葡萄糖、氨基酸、神經介質等24PET特點:與CT、MRI不同，PET顯像是在分子水平上反映人體生理或病理變化，是一種代謝功能顯像能在形態(tài)學變化之前發(fā)現(xiàn)代謝或功能異常。因此對于脊柱轉移性腫瘤中，一般手段難以發(fā)現(xiàn)的微小原發(fā)灶，PET具有重要意義。但目前其價格仍較昂貴。25病理檢查確定性診斷大體觀：大多數(shù)為灰白色或暗紅色，可有出血或壞死、質脆弱，腫瘤一般無明顯界限可穿破

11、骨皮質到軟組織中鏡下觀：多系腺癌，若無原發(fā)癌的證據，單獨根據轉移的腫瘤細胞很難判斷來源，有少數(shù)分化比較好的轉移癌，可以識別其組織來源，如甲狀腺癌、肝細胞癌等26脊柱轉移性腫瘤外科治療27脊柱腫瘤手術治療的進展內固定的進步使脊柱腫瘤外科治療發(fā)生了重大變革，術后穩(wěn)定性重建得以保障與術前放療、化療及DSA介入治療相配合，使轉移瘤整體切除率明顯上升由既往的單純行姑息性治療演變?yōu)閷ο鄳∪瞬扇」孟⑿灾委熂澳[瘤整體切除的不同治療方式28脊柱轉移性腫

12、瘤外科手術治療的目標恢復或保留充分的神經功能緩解疼痛確保即時的或永久的脊柱穩(wěn)定29手術時機Taneichi等(1997)研究表明應在椎體發(fā)生塌陷前期手術行減壓即刻重建穩(wěn)定功能T1—T10造成椎體病理性骨折的危險因素主要為腫瘤累及椎體的程度，其中肋椎關節(jié)受累是重要因素，當轉移灶限于椎體時累及椎體50—60%易發(fā)生椎體塌陷T11、T12及腰椎則最重要因素是腫瘤累及椎體的程度，轉移灶累及椎體占35—40%將發(fā)生椎體塌陷，其次為椎弓根受累。30

13、Harrington5型分類一型:無嚴重神經損害二型:累及骨性結構但無椎體塌陷及不穩(wěn)三型:重要的神經功能損害四型:椎體塌陷、疼痛，無明顯神經功能損害五型:椎體塌陷或不穩(wěn)，伴明顯神經功能損害31①②③型患者可行非手術治療化療、激素治療和放療③型患者根據具體情況若脊髓受壓并且腫瘤對放療不敏感或則可行手術治療④和⑤型患者可行手術治療Harrington治療原則32Tomita等脊柱轉移腫瘤的評分系統(tǒng)由3種預后因素組成包括：①原發(fā)腫瘤病理分級：

14、生長緩慢—1分中度—2分，生長迅速—4分②臟器轉移情況：可治療—2分不可治療—4分③骨轉移情況：單發(fā)或孤立—1分多發(fā)—2分每例累計總分33Tomita脊柱轉移腫瘤的評分系統(tǒng)34生存期長，需長期局部控制（評分為2～3分），行廣泛切除或邊緣切除生存期中等，需中期局部控制（評分為4～5分）：行邊緣或病灶內切除生存期短，僅需短期局部控制（評分6～7分）：行姑息性手術治療終末期（8～10分）：僅行非手術支持治療手術治療策略依據和治療目標35作者以

15、此評分系統(tǒng)進行前瞻性研究，治療61例病人，其中52例行手術治療病人中43例（83%）獲得成功的椎體轉移灶的局部控制。這一治療評分系統(tǒng)不單純從外科治療出發(fā)決定病人的治療選擇，而是立足于腫瘤治療的綜合治療概念決定病人的治療方式。36脊柱轉移瘤的放射治療根據放療的方式可分為：外放射內放射根據放療的時機可分為：術前放療術后放療37放射治療主要目的局部治療椎體轉移腫瘤，直接殺滅腫瘤細胞緩解疼痛，防治病理性骨折約60～80%放療后其疼痛緩解縮小瘤體

16、，即術前治療為手術準備，一般總劑量在50Oad左右38英國BonePainTarialWkingParty對有疼痛癥狀的骨轉移病人進行隨機分組研究，表明8Gy單次照射組疼痛緩解率78%，完全緩解率57%，疼痛復發(fā)率34%；多次分割照射（20Gy5次或30Gy10次）組分別為疼痛緩解率78%，完全緩解率58%，疼痛復發(fā)率30%39目前認為單次8Gy照射安全有效更為方便費用較低應成為治療骨轉移癌的首選40脊柱轉移性腫瘤綜合治療41激素治療皮

17、質類固醇作用減輕脊髓水腫，保護神經功能，防治截癱對于淋巴瘤、精原細胞瘤及尤文氏瘤有較為顯著的治療作用研究表明以皮質類固醇單劑治療髓外淋巴瘤可發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤負荷減小42激素治療內分泌治療乳腺癌絕經后和激素受體陽性激素治療更有意義藥物：三苯氧胺、氨魯米特、孕激素及芳香化酶抑制劑前列腺癌包括睪丸切除術、雌激素類藥物雄激素阻斷類藥物可用于二線內分泌治療，主要有尼魯米特、氟硝基丁酰胺等43脊柱轉移性腫瘤化療主要作用1、對化療敏感的腫瘤可作為一線治療

18、方案，根治性化療，治愈腫瘤2、消滅局部或遠處的微小轉移灶44目前化療的方向多藥聯(lián)合以控制細胞周期中各期的瘤細胞，減少耐藥使用病人可耐受的最大劑量強度新輔助化療緩解化療藥物毒副作用降低腫瘤的耐藥性靶向細胞毒性藥物的研制45常用化療方案惡性淋巴瘤：CHOP、MOPP、CVP骨髓瘤：MP、BCP神經母細胞瘤：OPEC成骨肉瘤：HDMTXCFR、DDP乳腺癌轉移：CAF、ACMF肺癌轉移：CAP、EAP、TAXOL胃腸轉移癌：FC、MFC、FA

19、P前列腺癌轉移：CAF、VIP、AMF46雙磷酸鹽的作用抵制羥基磷灰石的溶解抑制破骨細胞活性抑制破骨細胞成熟直接作用于破骨細胞誘導其喪失功能誘導破骨細胞凋亡常用藥物骨膦、博寧、阿可達骨溶解抑制劑47抗轉移治療脊柱轉移癌形成過程涉及到多個環(huán)節(jié)包括：同質型細胞粘附與細胞粘附蛋白溶解酶的產生與細胞外基質相互作用異質型細胞粘附及瘤細胞運動腫瘤新生血管形成等涉及到多種細胞因子之間的相互作用48抗腫瘤新生血管形成是目前研究的熱點之一抑制新生血管的生

20、成可使腫瘤細胞進入休眠狀態(tài)并誘導凋亡研究表明，刺激腫瘤內皮細胞生長的因子有多種，包括血管內皮細胞生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子（TGFα，TGFβ）和腫瘤壞死因子等（TNFα）Angiostatin和Endostatin是迄今為止動物實驗中抗腫瘤血管生成最有效的藥物。目前這兩種血管生成抑制劑已進入臨床驗證階段49細胞外基質的降解基質金屬蛋白酶（MMPs）及其抑制物（TIMPs）的相互作用在腫瘤的侵襲及轉移過程

21、具有重要作用多項研究表明在動物體內實驗中，上調TIMPs活性可抑制腫瘤的侵襲與轉移能力目前已合成一系列人工MMPs合成抑制劑，多為廣譜的MMPs抑制物如Batimastat（BB94）和marimastat50前景與展望隨著檢測手段的進步，脊柱轉移性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)率已顯著提高外科治療、放射治療及其他綜合治療方面都取得了一定的進步外科治療由既往較為消極的姑息治療，正轉變?yōu)檩^為積極的合理的腫瘤切除和脊柱功能重建51前景與展望隨著對轉移機理的