經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻 ppt課件

1、第四篇消化系統(tǒng)疾病原發(fā)性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver）11.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求2病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容3病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能

2、因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素溝溏水遺傳因素：a1抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲微量元素：銅、鋅?鉬?4HBV和HCV與PHC的關(guān)系HBVPHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽性90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌患者中單純整合

3、型HBVDNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCV我國HCC中5%～8%HCV陽性（對照0～2%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCVHBV感染5肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV?肝硬化?肝癌6病理大體形態(tài)分型：塊狀型：5cm10

4、cm稱巨塊型，74%結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm22.2%，常伴有肝硬化彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%小肝癌：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm7組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（HCC）90%膽管細(xì)胞癌（CCC）10%混合型：罕見8轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、

5、胸腔9臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月AFP??亞臨床?臨床癥狀?晚期?死亡10月8月4月2月10癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：

6、自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀11臨床分期I期：無癥狀和體征（亞臨床期）II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者12臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高13并發(fā)癥肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%～14%，

7、約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等14實驗室和其他檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測1.甲胎蛋白（αfetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：20μgL15AFP◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP500μgL持續(xù)1月●AFP200μgL持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤16◆假陰性：PHC分化

8、程度、分泌時相、類型等◆假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白異質(zhì)體（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響172.rGT及rGTⅡ：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6%3.異常凝血酶

9、原（AP）：放免法，≥250μgL（），PHC67%（），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（），對亞臨床肝癌有早期診斷價值4.?L巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（）70%5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALDA）、5`核苷酸磷酸二脂酶同工酶（5`NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALPI）18B型超聲波CT平掃增強(qiáng)CT血管造影CTA（CTAngiography)：小于1cm小肝癌CTAP（經(jīng)動脈門靜脈成像）：0.3cmMRIX

10、線肝血管造影數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）核素掃描單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀（SPECT）影像學(xué)檢查19B超CT20MRIDSA21其他檢查肝穿刺活檢腹腔鏡檢查剖腹探查22診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)

11、行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μgL持續(xù)1個月或AFP≥200μgL持續(xù)8周，則可確診23鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝?。?、慢性肝炎）肝膿腫肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等24治療手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應(yīng)證：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT正

12、常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法25TACE示意圖導(dǎo)管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌26物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染27預(yù)后瘤體大小、治

13、療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4%姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%藥物治療很少見生存5年者瘤體?。?cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加則預(yù)后差中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差28預(yù)防一級預(yù)防防治病毒性肝炎預(yù)防糧食霉變改進(jìn)飲水水質(zhì)二級預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療29復(fù)習(xí)思考題1.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，如何