論合理期待原則與格式保險(xiǎn)合同解釋

1、<p>　　論合理期待原則與格式保險(xiǎn)合同解釋</p><p>　　案號(hào)一審：（2010）澠民一初字第838號(hào)</p><p><b>　　【案情】</b></p><p>　　2005年6月7日，李紅民經(jīng)中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司澠池支公司業(yè)務(wù)員介紹投保了康寧定期保險(xiǎn)一份，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同。該保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起1

2、80日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o(wú)論一種或多種）時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。重大疾病為心臟病等10種疾病。該保險(xiǎn)合同所附《康寧定期保險(xiǎn)條款（99版）》第23條釋義第（一）項(xiàng)為心臟病（心肌梗塞）約定，心臟?。ㄐ募」Ｈ┦侵敢蚬跔顒?dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件：一是新近顯示心肌梗塞變異心電圖；二是血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加；三是

3、典型的胸痛病狀（但心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)）。合同約定的保險(xiǎn)金額為40000元，保險(xiǎn)期滿日為2038年6月7日，年保險(xiǎn)費(fèi)為1280元。但業(yè)務(wù)員就該保險(xiǎn)合同條款未向李紅民作詳盡說(shuō)明。合同簽訂后，李紅民每年按照合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2010年元月7日，被保險(xiǎn)人因心悸入院治療，被診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心臟病。出院后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金理賠，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人所患疾病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范疇為</p><p>

4、;<b>　　【審理】</b></p><p>　　河南省澠池縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，原、被告于2005年6月7日簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。根據(jù)合同約定，被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起180日后初次發(fā)生、并經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額給付重大疾病保險(xiǎn)金40000元。該保險(xiǎn)合同第23條雖然對(duì)重大疾病中的心臟病做了詳盡說(shuō)明，但是被告業(yè)務(wù)員在向原告推

5、介該保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)未向原告作詳盡說(shuō)明，使一個(gè)毫無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的原告對(duì)此產(chǎn)生誤解。根據(jù)合同法和保險(xiǎn)法的規(guī)定，被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人盡明確說(shuō)明義務(wù)的，依法應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋?zhuān)虼耍孀鳛楸槐ｋU(xiǎn)人訴求被告保險(xiǎn)金理由正當(dāng)，應(yīng)予支持。根據(jù)合同法第三十九條、第四十條和保險(xiǎn)法第十四條、第十七條之規(guī)定，判決被告支付原告保險(xiǎn)金40000元。</p><p>　　一審宣判后，雙方均未上訴，一審判決已發(fā)

6、生法律效力。</p><p><b>　　【評(píng)析】</b></p><p>　　一、本案適用不利解釋原則不妥</p><p>　　本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是原告所患的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心臟病是否為保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。原告認(rèn)為被告對(duì)其提供的格式合同沒(méi)有盡到如實(shí)說(shuō)明義務(wù)，違反了保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)賠付重大疾病保險(xiǎn)金40000元。被告則辯稱(chēng)原告患陣發(fā)性

7、室上性心動(dòng)過(guò)速心臟病，不屬于保險(xiǎn)合同約定的10種疾病，不予理賠。理由是條款對(duì)心臟?。ㄐ募」Ｈ┻M(jìn)行了定義，明確了心肌梗塞的概念和條件，并未提及其他心臟病，上下文邏輯也顯示涉案條款僅保障心肌梗塞一種心臟疾病。法院認(rèn)為被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人盡明確說(shuō)明義務(wù)的，依法應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋?zhuān)⒁罁?jù)合同法和保險(xiǎn)法關(guān)于格式條款的說(shuō)明義務(wù)和格式條款無(wú)效的情形，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任。</p><p&g

8、t;　　筆者認(rèn)為，雖然我國(guó)保險(xiǎn)法與其他國(guó)家一樣，針對(duì)格式保險(xiǎn)合同存在的免除或限制條款制定者的責(zé)任、加重合同相對(duì)人的責(zé)任和不合理地分配合同風(fēng)險(xiǎn)的弊端，對(duì)格式保險(xiǎn)合同進(jìn)行立法和司法規(guī)制等，確立了不利解釋原則，即采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。但本案適用不利解釋原則值得探

9、討。因?yàn)椴焕忉屧瓌t有其適用的限制性條件，即存在兩種以上解釋。而本案所涉條款釋義和注釋部分對(duì)心臟?。ㄐ募」Ｈ┑亩x是清楚明晰的，并不存在兩種以上解釋?zhuān)懦瞬焕忉屧瓌t的適用。另外，本案適用保險(xiǎn)法第十七條和合同法第四十條也值得商榷，因?yàn)樵摫ｋU(xiǎn)合同對(duì)心臟?。ㄐ募」Ｈ┑亩x，是保險(xiǎn)責(zé)任范圍的界定，不能認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，而且法院并沒(méi)有充分的理由認(rèn)定該保險(xiǎn)合同存在違反公平原則無(wú)效的情形。</p><p>　

10、　二、該案實(shí)質(zhì)適用了合理期待原則</p><p>　?。ㄒ唬┖侠砥诖瓌t的產(chǎn)生及含義。據(jù)有案可稽的史料記載，滿足被保險(xiǎn)人合理期待之觀念，最早是由英國(guó)大法官Stormon Darling勛爵在1896年提出的，他主張“保險(xiǎn)單應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理期待進(jìn)行解釋”。[1]在1925年，合同法學(xué)者Karl Llewellyn教授認(rèn)為法院在閱讀標(biāo)準(zhǔn)合同的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)深入分析處于弱者地位的一方當(dāng)事人希望合同中究竟包含什么內(nèi)容，并

11、進(jìn)一步主張，投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)合同后有權(quán)得到其所期待的保護(hù)，不應(yīng)過(guò)多考慮保險(xiǎn)單的除外規(guī)定。[2]到20世紀(jì)中葉，合理期待學(xué)說(shuō)被再度發(fā)現(xiàn)和倡導(dǎo)。在美國(guó)保險(xiǎn)法判例上，合理期待這個(gè)概念首次出現(xiàn)于1947年的garnet案中。羅伯特·基頓（robert·keeton）法官在garnet案之后，于1970年撰文指出：“許多保險(xiǎn)判例的判決名義上分別以疑義條款解釋法則、顯失公平、公共政策、禁止反悔等法理作為裁決的理由，但它們實(shí)際上體

12、現(xiàn)了一種共同的理念和判斷，這就是以滿足被保險(xiǎn)人的合理期待為導(dǎo)向。”[3]自從上述奠基性論文發(fā)表后，合理期待原則逐漸為美國(guó)大多數(shù)州法院接受和采納。英國(guó)法院長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)合理期待原則所持的謹(jǐn)慎而保守的態(tài)度，在20世紀(jì)末也開(kāi)始發(fā)</p><p>　　所謂合理期待原則，是指當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議之時(shí)，應(yīng)以投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于合同締約目的的合理期待作為出發(fā)點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行解釋。法院應(yīng)重視并尊重被保險(xiǎn)人以及受益

13、人對(duì)保險(xiǎn)合同條款的客觀合理的期待，即使保單中嚴(yán)格的條款術(shù)語(yǔ)并不支持這些期待。合理期待規(guī)則作為一種新興的合同解釋規(guī)則，與傳統(tǒng)的合同解釋規(guī)則完全不同，要求法官?gòu)囊粋€(gè)外行的被保險(xiǎn)人的合理角度去考察他的合理期待應(yīng)當(dāng)是什么，保險(xiǎn)合同應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的合理期待進(jìn)行解釋。盡管合同文字可能已經(jīng)清楚地排除了某種賠付，但如果一個(gè)理性的人預(yù)期保險(xiǎn)合同會(huì)對(duì)某一種損失提供保障，法院就會(huì)要求保險(xiǎn)人賠付。由此可見(jiàn)，合理期待原則超越了傳統(tǒng)的歧義解釋原則，當(dāng)保險(xiǎn)合同條款文

14、義明確并無(wú)疑義，法院仍然可以探求被保險(xiǎn)人的合理期待而作出與條款文義不同的解釋?zhuān)春侠砥诖瓌t的適用并不以保險(xiǎn)合同有疑義為前提。</p><p>　　（二）該案的判決實(shí)質(zhì)上適用了合理期待原則。本案所涉保險(xiǎn)合同對(duì)心臟病（心肌梗塞）等10種重大疾病進(jìn)行了明確的界定，原告所患的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心臟病，并非保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司本不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但法院以被告作為格式保險(xiǎn)合同條款的提供方未向投保人或者被保險(xiǎn)人

15、盡明確說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋為由，依法判決被告對(duì)保險(xiǎn)合同沒(méi)有約定的疾病承擔(dān)了保險(xiǎn)責(zé)任?？梢哉f(shuō)，該案在名義上適用了不利解釋原則，在實(shí)質(zhì)上是運(yùn)用了保險(xiǎn)法上的合理期待的法律理念。因?yàn)樵诒景钢?，保險(xiǎn)合同對(duì)心臟病（心肌梗塞）的定義是清楚明晰的，并不存在兩種以上解釋?zhuān)ㄔ和ㄟ^(guò)不利解釋原則的擴(kuò)張適用，否定了保險(xiǎn)合同中明示條款的清晰文字的效力，重新界定了合同內(nèi)容，即保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外的疾病也要承擔(dān)責(zé)任。但筆者認(rèn)為，我

16、國(guó)屬于成文法國(guó)家，法官并不具有造法的功能，因此，該案適用合理期待原則并沒(méi)有法律上的依據(jù)，顯示了我國(guó)保險(xiǎn)法還存在缺陷。</p><p>　　三、我國(guó)保險(xiǎn)法有必要確立合理期待原則</p><p>　?。ㄒ唬┖侠砥诖瓌t產(chǎn)生和存在的理論基礎(chǔ)。從合理期待原則產(chǎn)生之初，不少學(xué)者和法官?lài)@其存在的合理性發(fā)表了各自不同的見(jiàn)解和主張。一般認(rèn)為，合理期待原則是一種新興的保護(hù)被保險(xiǎn)人利益的法益思潮，合理期待學(xué)

17、說(shuō)的產(chǎn)生，是以保險(xiǎn)合同的附合性為前提條件的。美國(guó)的基頓法官認(rèn)為，保險(xiǎn)合同的附合性，保險(xiǎn)人對(duì)于條款用語(yǔ)的隨意控制以及被保險(xiǎn)人在理解保險(xiǎn)合同專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)時(shí)所面臨的困難，都支持了合理期待原則的適用。[4]并進(jìn)一步提出，在保險(xiǎn)實(shí)踐中出現(xiàn)了許多用傳統(tǒng)理論無(wú)法解釋的案件，但是可以用以下兩條原則解釋上述案件：一是在保險(xiǎn)交易中，保險(xiǎn)人不能獲得任何不合理的利益；二是投保人與受益人的合理期待應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻谋Ｗo(hù)，即使上述期待與保單的明示規(guī)定相違背。美國(guó)等國(guó)法院依

18、據(jù)上述原則適用合理期待理念作出的判決，對(duì)類(lèi)似案例具有法律效力。但在成文法系國(guó)家，則需要探討合理期待原則產(chǎn)生和存在的理論基礎(chǔ)并制定為法律。因此，在以保險(xiǎn)合同附合性為前提的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，合理期待原則的產(chǎn)生有利于實(shí)現(xiàn)契約自由，在一定程度上揭示了合理期待原則產(chǎn)生與存在的合理性。因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)合同訂立的過(guò)程中，保險(xiǎn)人和投保人的信息處于不對(duì)稱(chēng)的狀態(tài)，保險(xiǎn)人常常利用其制度</p><p>　　筆者認(rèn)為，在對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行疑義

19、解釋時(shí)，固然也會(huì)借助當(dāng)事人的合理期待這個(gè)概念來(lái)作出不利于格式保險(xiǎn)合同條款提供方的解釋?zhuān)@種解釋并沒(méi)有超出保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容的范疇。而在保險(xiǎn)合同不存在歧義的情況下適用合理期待原則進(jìn)行保險(xiǎn)合同解釋?zhuān)瑒t超越了保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的約定，會(huì)使保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)合同以外的責(zé)任。從這個(gè)角度講，保險(xiǎn)合同的附合性等不能充分說(shuō)明合理期待原則存在的合理性。合理期待原則產(chǎn)生和存在的直接原因是傳統(tǒng)合同救濟(jì)辦法有其局限性，無(wú)法提供有效救濟(jì)，如不利解釋原則有其適用的條件限制

20、，即必須是格式保險(xiǎn)合同條款存在兩種以上解釋。而在有的情況下如本案，格式保險(xiǎn)合同條款的含義非常清晰，并不存在兩種以上解釋?zhuān)懦瞬焕忉屧瓌t的適用。而且，在保險(xiǎn)合同發(fā)生保險(xiǎn)事故的特殊情況下，其他合同救濟(jì)方法如合同撤銷(xiāo)制度和締約過(guò)失責(zé)任等，也難以消除保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間利益的失衡。因?yàn)榫喖s過(guò)失責(zé)任的賠償范圍為信賴(lài)?yán)?，以不?huì)使當(dāng)事人獲得超過(guò)合同履行利益為原則。[5]傳統(tǒng)合同救濟(jì)辦法存在局限性，不能對(duì)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人提供有效救濟(jì)的根源，在于保險(xiǎn)合

21、同是射幸合同所決定的懸殊的對(duì)價(jià)特征。保險(xiǎn)合同作為射幸合同，在合同訂立時(shí)當(dāng)事人的給付義務(wù)尚未</p><p>　　總之，筆者認(rèn)為，合理期待原則以保險(xiǎn)合同的附合性為前提，傳統(tǒng)合同救濟(jì)方法不能對(duì)被保險(xiǎn)人提供有效救濟(jì)是其產(chǎn)生和存在的直接動(dòng)因，應(yīng)僅適用于格式保險(xiǎn)合同，根源是保險(xiǎn)合同為射幸合同所決定的懸殊的對(duì)價(jià)特征，在本質(zhì)上是公平原則的必然要求和延伸，其法律價(jià)值目標(biāo)是合同實(shí)質(zhì)自由及公平正義。</p><p

22、>　?。ǘ┖侠砥诖瓌t的適用應(yīng)受到嚴(yán)格限制。雖然合理期待原則的產(chǎn)生和存在具有一定的正當(dāng)性，但其缺陷也是相當(dāng)明顯的，主要表現(xiàn)為合理期待原則突破了傳統(tǒng)的合同法基本原理。而且，合理期待原則建立在“合理”這個(gè)抽象概念上，標(biāo)準(zhǔn)難以確定或統(tǒng)一，可能導(dǎo)致法院濫用裁量權(quán)，公然排除或否定那些含義明確、清楚的保險(xiǎn)條款的效力，并基于合理期待的理念去創(chuàng)設(shè)新的合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系，存在較大的主觀隨意性，也使保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)存在很大的不確定性。因此，合

23、理期待原則的適用要受到嚴(yán)格限制。</p><p>　　1.適用合理期待原則的前提條件。合理期待原則作為引導(dǎo)法院解釋保險(xiǎn)合同的一種方法，在保險(xiǎn)合同解釋的方法論體系中，不是一種普遍適用的解釋原則，在適用位階上也不具有優(yōu)先性，合理期待原則只是對(duì)不利解釋原則的補(bǔ)充和支持。在發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)，法院對(duì)當(dāng)事人提供救濟(jì)時(shí)，首先要努力尋求合同法一般解釋原則的法理支持，適用傳統(tǒng)的合同救濟(jì)辦法。只有傳統(tǒng)合同救濟(jì)手段不能對(duì)被保險(xiǎn)人提供

24、有效救濟(jì)的特殊情況下，才能考慮適用合理期待原則。也就是說(shuō)，傳統(tǒng)合同救濟(jì)方法能提供有效救濟(jì)會(huì)阻卻合理期待原則的適用。</p><p>　　2.適用合理期待原則應(yīng)滿足的限制性條件。合理期待原則是一把雙刃劍，有其產(chǎn)生和存在的理論基礎(chǔ)和法律價(jià)值，但也有明顯的弊端，其適用要受到嚴(yán)格限制，必須同時(shí)滿足如下兩個(gè)條件：（1）投保人或者被保險(xiǎn)人產(chǎn)生了合理期待，且在主觀上沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。若投保人或者被保險(xiǎn)人主張適用合理期待原則進(jìn)行法律救濟(jì)

25、，必須證明其對(duì)保險(xiǎn)條款的理解出現(xiàn)偏差，保險(xiǎn)合同的條款未能反映其真實(shí)意圖，其產(chǎn)生了合理期待，且自身沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)。何謂合理期待？筆者認(rèn)為，應(yīng)以一個(gè)普通人的期待為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，而不能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)人的知識(shí)進(jìn)行解釋。而且，合理期待原則也僅對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)地位的群體提供法律救濟(jì)，對(duì)那些富有專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的投保人和被保險(xiǎn)人不能適用。對(duì)投保人或者被保險(xiǎn)人是否產(chǎn)生合理期待進(jìn)行考量時(shí)，還要考慮保險(xiǎn)人是否履行了提示和說(shuō)明義務(wù)、保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)之方式、保險(xiǎn)單

26、標(biāo)題及廣告之用語(yǔ)和保險(xiǎn)代理人之誤導(dǎo)等因素。若保險(xiǎn)人對(duì)格式保險(xiǎn)合同條款履行了提示和說(shuō)明義務(wù)等，投保人或者被保險(xiǎn)人會(huì)清楚地了解保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)當(dāng)知道哪些風(fēng)險(xiǎn)不屬于承保范圍，投保人的合理期待便無(wú)法產(chǎn)生，適用合理期待原則就失去了基礎(chǔ)。從本案來(lái)看，原告是保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員，具有一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)</p><p><b>　　注釋:</b></p><p>　　[1]Sangster’

27、sTrusteev.General Accident Assurance CorpLtd，189624pp.56-57.</p><p>　　[2]Karl Llewellyn，The Effect Of Legal Institutions Upon Economics，American Eco-nomic Review，1925，v.15，p665—673.</p><p>　　[3]

28、樊啟榮：“美國(guó)保險(xiǎn)法上合理期待原則評(píng)析”，載《法商研究》2004年第3期。</p><p>　　[4]Robert E Keeton.Insurance Law Rights at Variance with Policy Provisions，HarvardLaw Review 1970，v.83.</p><p>　　[5]王利明：《違約責(zé)任論》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2000年2月修訂版