小組心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響

1、<p>　　小組心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響</p><p>　　譚永紅，陳 潔，向貴平 （400061 重慶，武警重慶總隊(duì)醫(yī)院心理咨詢門診）</p><p>　　[摘要] 目的 探討半結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量、情緒狀態(tài)、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的影響。 方法 對(duì)42例病理確診1年以上、預(yù)期生存期大于半年的惡性腫瘤患者進(jìn)行為期12周的半結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)，并在

2、輔導(dǎo)前和輔導(dǎo)結(jié)束后4周分別進(jìn)行QLQ-c30、SAS、SDS、SSRS和應(yīng)對(duì)方式問卷評(píng)估。 結(jié)果 團(tuán)體心理輔導(dǎo)后患者抑郁、焦慮、疲乏、食欲喪失、失眠及疼痛評(píng)分顯著降低（t=2.751～7.280，P=0.000～0.006）；總健康狀況、情緒功能及社會(huì)支持在小組干預(yù)后則顯著增強(qiáng)（t=－10.442～－3.489，P=0.001～0.000）；應(yīng)對(duì)方式無明顯變化（t=－0.428～1.869，P=0.069～0.672）。 結(jié)論 半結(jié)構(gòu)化

3、團(tuán)體心理輔導(dǎo)可明顯改善腫瘤患者的生存質(zhì)量、情緒狀態(tài)和社會(huì)支持，但對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式影響不明顯。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 惡性腫瘤；團(tuán)體心理輔導(dǎo)；生存質(zhì)量；社會(huì)支持；應(yīng)對(duì)方式</p><p>　　【中圖法分類號(hào)】 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A</p><p>　　Group psychological inter

4、vention improves survival auality of malignant tumor patients</p><p>　　Tan Yonghong, Cheng Jie, Xiang Guiping (Psychological Counselling Clinic, Chongqing Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forc

5、e, Chongqing, 400061, China)</p><p>　　[Abstract] Objective To investigate the impact of semi-structured group psychological intervention on the survival quality, emotion, social support and coping in malign

6、ant tumor patients. Methods A total of 42 patients with pathologically-identified carcinoma over 1 year, anticipation of life time more than 6 months and Karnofsky performance scale (KPS) ≧80 were subjected in this stud

7、y during June to November 2008. They were assigned into 3 groups without obvious difference in age, gender and </p><p>　　[Key words ] malignant tumors; group psychological intervention; survival quality; soc

8、ial support; coping style</p><p>　　Supported by the Soft-Science Program of Science and Technology Commission of Nan’an District of Chongqing. Corresponding author: Xiang Guiping, Tel:86-23-62529100, E-mail:

9、 cqxgp24114@sina.com </p><p>　　臨床隨機(jī)研究表明，長(zhǎng)程心理輔導(dǎo)可降低乳癌患者的癌癥復(fù)發(fā)率和病死率[1-3]。理論取向各異的短程（12～16周）團(tuán)體心理輔導(dǎo)在降低乳癌患者的情緒困擾、慢性疼痛感受等方面亦有較好的治療效果[4-9]。近年，我國臨床心理衛(wèi)生工作者針對(duì)惡性腫瘤患者群體開展了以信息提供、情緒宣泄、健康生活方式教育為主的團(tuán)體心理輔導(dǎo)實(shí)踐，在幫助患者增強(qiáng)抵御癌癥的信心，改善生活質(zhì)

10、量上取得一定治療效果[10-11]。本研究在廣泛文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了</p><p>　　【基金項(xiàng)目】 重慶南岸區(qū)科委資助軟科學(xué)項(xiàng)目（2008）</p><p>　　【通信作者】 向貴平，E-mail: cqxgp24114@sina.com</p><p>　　連續(xù)12周的半結(jié)構(gòu)化惡性腫瘤團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案，通過對(duì)恐懼、無助、死亡、孤獨(dú)及自我效能感等預(yù)設(shè)敏感主題

11、討論，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)與癌癥共存。通過對(duì)42例確診惡性腫瘤1年以上患者心理輔導(dǎo)前、后的情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式等量表測(cè)評(píng)結(jié)果的分析，考查本研究設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案的臨床療效，并為進(jìn)一步探索高效、實(shí)用的團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案積累經(jīng)驗(yàn)。</p><p>　　1 研究對(duì)象與方法</p><p><b>　　1.1 研究對(duì)象</b></p>&

12、lt;p>　　2008年7-11月，重慶市南岸區(qū)某街道社區(qū)，病理診斷惡性腫瘤1年以上，預(yù)期生存期大于半年，體能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance scale，KPS）≧80分，既往和目前無精神疾病和意識(shí)障礙，小學(xué)以上文化程度。符合條件且同意參與團(tuán)體心理輔導(dǎo)者42例，其中男性20例，女性22例，年齡34～78歲。乳腺癌10例，結(jié)直腸癌8例，肺癌6例，肝癌5例，頭頸腫瘤5例，淋巴瘤4例，其他4例。</p>

13、<p><b>　　1.2 方法</b></p><p>　　1.2.1 團(tuán)體心理輔導(dǎo)方案、設(shè)置</p><p>　　42例患者按居住的區(qū)域及自愿的原則劃分為3個(gè)治療小組：1個(gè)組12例，另外2個(gè)組分別為15例，進(jìn)行每周1次，每次90 min，共計(jì)12次的小組活動(dòng)，每次活動(dòng)由1名接受過團(tuán)體治療訓(xùn)練的臨床心理治療師和1名具有心理咨詢受訓(xùn)背景的助理治療師組

14、織，3個(gè)小組的團(tuán)體心理輔導(dǎo)工作由相同的治療師完成。</p><p>　　治療前的準(zhǔn)備工作包括個(gè)別訪談以甄別小組成員，確定是否自愿參加所在小組的團(tuán)體活動(dòng)。第1、2次活動(dòng)主要完成團(tuán)體初始階段任務(wù)，即讓成員相互熟悉，澄清活動(dòng)規(guī)則和目標(biāo)；第3次至第11次為團(tuán)體活動(dòng)工作階段，每次活動(dòng)前預(yù)設(shè)討論主題，包括：擔(dān)心、無助、孤立感受等負(fù)面情緒分享及應(yīng)對(duì)，疾病復(fù)發(fā)的恐懼，家庭、朋友、社會(huì)關(guān)系變化，生活意義和生活優(yōu)先順序等話題的討論；

15、第12次為團(tuán)體結(jié)束的分離處理，即回顧團(tuán)體活動(dòng)中所獲得的經(jīng)驗(yàn)，彼此道別。</p><p>　　治療師在每次活動(dòng)中需努力聚焦于預(yù)設(shè)的討論議題，但盡量克制過多介入、引導(dǎo)、解釋和評(píng)論，其目的在于鼓勵(lì)參與者自發(fā)、積極的反應(yīng)，增加成員間的互動(dòng)，以減少其孤獨(dú)感、失控感和自我效能喪失感。鼓勵(lì)成員間在每次活動(dòng)間隙期通過聚會(huì)、電話交流、相互拜訪來增加互相的支持。</p><p>　　1.2.2 測(cè)評(píng)工具&l

16、t;/p><p>　　在團(tuán)體心理輔導(dǎo)前及心理輔導(dǎo)結(jié)束后4周，用下列問卷分別對(duì)全體被試進(jìn)行心理測(cè)評(píng)：</p><p>　　生活質(zhì)量核心問卷[QLQ-C30(2.0)] [12] ：是所有癌癥病人都適用的的生命質(zhì)量核心量表，中文版信度大于0.5、效度大于0.73，共30個(gè)項(xiàng)目,為自我報(bào)告形式。包括5個(gè)功能量表：軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能；3個(gè)癥狀量表：疲乏、疼痛、惡心嘔吐；6

17、個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目和1個(gè)整體生活質(zhì)量量表。</p><p>　　鐘氏焦慮自評(píng)量表（SAS）[13]和鐘氏抑郁自評(píng)量表（SDS）[13] ：是標(biāo)準(zhǔn)化的心理量表，分別含20個(gè)反映焦慮/抑郁主觀感受的項(xiàng)目，具有較高的信效度，在國內(nèi)各人群中應(yīng)用的信效度均較高[14]。</p><p>　　社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS，肖水源，1986年編制）[11]：共10個(gè)項(xiàng)目，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持利用

18、度3個(gè)維度。信度系數(shù)0.825～0.896，效度系數(shù)0.724～0.835[15]。</p><p>　　應(yīng)對(duì)方式問卷（肖計(jì)劃，1996年編制）[13] ：共62個(gè)項(xiàng)目，分為解決問題、自責(zé)、求助、幻想、退避、合理化6個(gè)分量表，被廣泛用于測(cè)量個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式，其信效度均好。</p><p>　　自編主觀感受問卷：是涉及患者主觀感受的電話回訪問卷, 在團(tuán)體心理輔導(dǎo)結(jié)束后4周，由助理治療師通過電話

19、回訪收集。含10個(gè)項(xiàng)目：對(duì)團(tuán)體心理輔導(dǎo)是否滿意；對(duì)他們的生活是否有幫助；得到支持和鼓勵(lì)；因?qū)ζ渌蓡T的幫助而滿意；得知自己面臨的困境非唯一的、獨(dú)特的；獲得有益的醫(yī)療和生活建議；獲得新的友誼；表達(dá)真實(shí)感受，心情變得平和；能夠面對(duì)困難問題和恐懼；感受到與人的緊密聯(lián)結(jié)和信任。要求患者用“是”或“否”回答。</p><p>　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理</p><p>　　數(shù)據(jù)用Epi Data3.2

20、軟件錄入，采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件分別進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　2.1 小組成員間年齡、性別及腫瘤類型的差異分析</p><p>　　3個(gè)治療小組成員的年齡構(gòu)成（F=0.05，P=0.955）、腫瘤類型組成（?2=1.902，P=0.999）、性別組成（?2=0.0

21、38，P=0.981）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。</p><p>　　2.2 心理輔導(dǎo)前后患者情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的比較</p><p>　　團(tuán)體心理輔導(dǎo)后，患者的抑郁、焦慮情緒明顯降低，情緒功能明顯增強(qiáng)；疲乏、食欲喪失、失眠及疼痛等癥狀的評(píng)分也顯著降低；總健康狀況、社會(huì)支持總分和主觀支持、社會(huì)利用度明顯增強(qiáng)；退避、幻想、自責(zé)、合理化、求助及問題解決6種應(yīng)對(duì)方式的改變無顯著性意義

22、（表1）。</p><p>　　2.3 心理輔導(dǎo)后患者主觀感受</p><p>　　82%患者對(duì)心理輔導(dǎo)滿意，70%認(rèn)為對(duì)他們的生活有幫助，因表達(dá)感受而心情變平和者68%，得到情感支持者67%，獲得新的友誼者64%，因給予其他成員幫助而滿足者56%，得知?jiǎng)e人有跟自己相似困境者56%，獲得有益醫(yī)療及生活建議者54%，感到與人緊密聯(lián)結(jié)和信任者44%，面對(duì)困難和恐懼更有勇氣者42%。少部分患者

23、抱怨團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)他們沒有幫助，他們因太多的情緒流動(dòng)，無法在有限的團(tuán)體活動(dòng)時(shí)間內(nèi)盡情地表露。</p><p>　　表1 42例患者團(tuán)體心理輔導(dǎo)前及心理輔導(dǎo)結(jié)束后4周問卷測(cè)評(píng)</p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　罹患惡性腫瘤對(duì)個(gè)體來講，無疑是生命歷程中的一個(gè)重大危機(jī)事件。社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、自我價(jià)值感的

24、下降、軀體疼痛及對(duì)死亡的恐懼，使患者陷入一種彌漫性的無望、無助的精神痛苦中。有關(guān)腫瘤患者需求的問卷研究顯示[6，16]：腫瘤患者的第1位需求是渴望獲得與疾病治療相關(guān)的醫(yī)療信息，第2位需求在亞洲癌癥患者是從醫(yī)護(hù)人員那里獲得信心、鼓勵(lì)及人性化照顧，心理支持及情緒干預(yù)則為歐洲癌癥患者的第2位及亞洲患者的第3位需求。隨著整體醫(yī)學(xué)模式在臨床上的推廣和深入，目前已有多種形式的心理支持、心理干預(yù)方案被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在提高患者生存質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)、延

25、長(zhǎng)生存等方面取得了令人鼓舞的臨床效果[1-11]。</p><p>　　本研究在研究者長(zhǎng)期的腫瘤臨床治療實(shí)踐和觀察的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)資料[6-9，17] ，選擇“不確定性”、“無助感”、“生命意義”、“死亡”、“自由”和“孤獨(dú)”等敏感話題作為團(tuán)體心理輔導(dǎo)的主要內(nèi)容，在成員的內(nèi)心世界的探索、深度情感聯(lián)結(jié)和情感支持等方面進(jìn)行了較好的臨床嘗試。每次輔導(dǎo)活動(dòng)過程都非常具有震撼和沖擊力，不僅讓成員釋放了恐懼、絕望等情緒壓力

26、，同時(shí)通過深入討論和分享，增進(jìn)了彼此的友誼和支持。團(tuán)體心理輔導(dǎo)結(jié)束四周后的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，雖然癌癥仍然存在，但患者已不再感受到生命的任何方面都是損失、都會(huì)失敗，他有能力獲得信任和友誼，并有能力幫助別人，他能夠?qū)W習(xí)與癌癥平和相處，而不是徒勞抗?fàn)幓蛞晃抖惚?，他可以通過模仿、學(xué)習(xí)成為能與癌癥共存的人，而不是深陷在無助、驚惶和恐懼感受中的弱者。但仍有少部分成員在后來的電話回訪中抱怨他們無法充分地利用有限的團(tuán)體活動(dòng)時(shí)間來釋放情緒，希望另外提供個(gè)

27、別心理訪談。</p><p>　　本研究選擇病理診斷惡性腫瘤1年以上、預(yù)期生存期大于半年、KPS評(píng)分≧80分腫瘤患者作為干預(yù)對(duì)象，是因?yàn)轭净紣盒阅[瘤1年后，患者的精力和注意力從接受手術(shù)、化療、放療等繁重治療任務(wù)上釋放了出來，加上家人和醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)給予的高度關(guān)注和支持也有所減弱，家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)及情緒壓力亦日漸累積，這個(gè)時(shí)侯的患者更渴望得到情感的支持以轉(zhuǎn)換角色、更新生命的意義；具有半年以上的預(yù)期生存期、KPS評(píng)分≧8

28、0分的體質(zhì)狀況可以保證患者完成團(tuán)體輔導(dǎo)任務(wù)，并獲得較大的治療獲益比。</p><p>　　量表評(píng)估的結(jié)果表明，為期3個(gè)月的團(tuán)體心理輔導(dǎo)明顯地改善了患者的抑郁、焦慮情緒，總健康狀況及疲乏、食欲喪失、失眠、疼痛等癥狀，患者的社會(huì)支持總分和主觀支持、社會(huì)利用度明顯增強(qiáng)，但患者的應(yīng)對(duì)方式無明顯改變。本研究中的團(tuán)體輔導(dǎo)方案?jìng)?cè)重于體驗(yàn)式心理教育模式，未設(shè)計(jì)專門的應(yīng)對(duì)策略訓(xùn)練，而且應(yīng)對(duì)方式是測(cè)量個(gè)體習(xí)慣化的應(yīng)對(duì)策略，故可能在短

29、時(shí)間內(nèi)改變不明顯。</p><p>　　本研究工作在社區(qū)完成，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作的可變因素多、難度大，其提供分析的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為前、后自身對(duì)照，故說服力有限。但研究者在團(tuán)體心理輔導(dǎo)過程中，深刻感受到腫瘤患者非?？释伺c人之間的緊密聯(lián)接，渴望能夠接觸他人、傾訴衷腸以消除寂寞和孤單感，渴望尋找到存在的意義和補(bǔ)償喪失的方式。研究者認(rèn)為半結(jié)構(gòu)化、體驗(yàn)式團(tuán)體心理輔導(dǎo)提供了成員經(jīng)由信任別人而獲得被信任、被接納的機(jī)會(huì)，團(tuán)體成員在分享自己

30、內(nèi)心深層的恐懼中，在對(duì)生命故事的尋訪的快樂中，與他人建立友誼和連接，增進(jìn)了生命的品質(zhì)與滿足感，是一種兼教育和治療作用的，低成本、高效能的心理輔導(dǎo)模式，故本研究對(duì)于進(jìn)一步開展大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照研究積累了寶貴的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)：</b></p><p>　　[1] Andersen B L, Yang H C, Farrar W

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