75歲以上肺結(jié)核合并慢性疾病患者雙重督導(dǎo)管理探討

1、<p>　　75歲以上肺結(jié)核合并慢性疾病患者雙重督導(dǎo)管理探討</p><p>　　作者：顧裕，趙鑫泉，王永革，王彩蘭 </p><p>　　【摘要】 目的 探討高齡肺結(jié)核合并慢性疾病的個體化治療及雙重督導(dǎo)管理模式的有效性和安全性。方法 對43例75歲以上肺結(jié)核患者（雙重管理組），在標(biāo)準(zhǔn)方案和符合化療機(jī)制的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情、用藥史、藥物不良反應(yīng)、藥敏結(jié)果、合并疾病等，選用個

2、體化抗結(jié)核聯(lián)合用藥。在對結(jié)核病進(jìn)行督導(dǎo)用藥的同時對合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓及心腦血管疾病者從健康教育、合理用藥、定期復(fù)查等方面進(jìn)行雙重督導(dǎo)管理。以2002、2003年42例未進(jìn)行雙重督導(dǎo)管理的75歲以上肺結(jié)核患者資料作對照（對照組）。結(jié)果 雙重管理組合并慢性疾病38例，在治療過程中因惡性腫瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例,治愈率92.11%；治愈療程5～12個月〔平均（8.21±2.13）個月〕；對照組合

3、并慢性疾病35例,腦血管疾病死亡2例，惡性腫瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒絕治療2例，治愈率74.29％,治愈療程5～12個月〔平均（7.84±2.15）個月〕。2組比較，雙重管理組治愈率提高（P＜0.05），而療程無顯著差異（P＞0.05）。藥物不良反應(yīng)雙重管理組31.58％、對照組57.14％，2組比較有顯著差異（</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 結(jié)核，肺；老年；管理；合并疾病 <

4、/p><p>　　Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and individualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases. Methods 43 cases of lung tuberculo

5、sis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group. Individualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient′s condition and treatment history, such as side effect

6、s, drug resistance test and combined diseases. During the period of directly ob</p><p>　　Key words : tuberculosis, lung; senile; management; combined disease </p><p>　　隨著人口老齡化，老年肺結(jié)核有高齡趨勢，該年齡層老人多

7、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、高血壓等慢性疾病，而且這些慢性疾病絕大多數(shù)已不能治愈，將伴隨患者的余生。多數(shù)高齡肺結(jié)核患者每天都必須面對雙重疾病給軀體、精神、日常生活帶來的各種困難，并由此使結(jié)核病的治療常陷入困境。針對高齡肺結(jié)核患者特點，我們對75歲以上肺結(jié)核患者制定個體化治療方案，并嘗試結(jié)核病防治兼顧慢性病防治的管理形式，現(xiàn)報道如下。 </p><p><b>　　1 資料和方法 <

8、/b></p><p>　　1.1 一般資料 </p><p>　　2004年1月至2006年12月我院結(jié)核病防治科（結(jié)防科）診治的75歲以上肺結(jié)核患者43例（雙重管理組），男28例，女15例，年齡75～91歲，平均（80.4±4.54）歲。以2002、2003年未進(jìn)行雙重督導(dǎo)管理的42例75歲以上肺結(jié)核患者資料作對照（對照組），男19例，女13例，年齡75～93歲，平

9、均（81.2±4.31）歲。2組性別及年齡無顯著性差異（P＞0.05）。 </p><p>　　1.2 肺結(jié)核分型和病灶范圍 </p><p>　　雙重管理組中繼發(fā)性肺結(jié)核38例（主要是浸潤型），結(jié)核性胸膜炎5例。結(jié)核病灶范圍1～2個肺野27例（62.79％），≥3個肺野16例（37.21％），有空洞14例（32.56％）。繼發(fā)性肺結(jié)核患者痰結(jié)核菌涂片檢查和培養(yǎng)陽性（簡稱：

10、菌陽）者20例（52.63％），多藥耐藥1例。對照組繼發(fā)性肺結(jié)核38例（主要是浸潤型），結(jié)核性胸膜炎4例。結(jié)核病灶范圍1～2個肺野26例（61.90％），≥3個肺野16例（38.10％），有空洞13例（30.95％）,繼發(fā)性肺結(jié)核菌陽20例（52.63％），多藥耐藥1例。復(fù)治患者雙重管理組9例（20.00％），對照組9例（21.43％）。2組肺結(jié)核分型和病變范圍及空洞無顯著性差異（P＞0.05），痰菌陽性率無顯著性差異（P＞0.05）。

11、 </p><p>　　1.3 雙重管理組與對照組合并慢性疾病比較 </p><p>　　見表1。表1 雙重管理組與對照組合并慢性疾病情況（略） </p><p>　　以上糖尿病診斷符合中國糖尿病防治指南［1］；高血壓病診斷符合2004年中國高血壓病診治指南［2］；COPD的診斷符合慢性阻塞性肺疾病診治指南［3］；冠心病診斷按照病史、心電圖、超聲心動圖或冠狀動

12、脈造影等綜合診斷，并排除風(fēng)濕性心臟病、心肌病等其他心臟疾病；腦血管疾病的診斷按照病史及頭顱CT檢查等綜合診斷。雙重管理組合并慢性病者38例（84.45％），其中菌陽18例；對照組合并慢性病者35例（83.33％），其中菌陽16例；2組合并慢性病比較均無顯著性差異（P＞0.05）。 </p><p><b>　　1.4 方法 </b></p><p>　　1.4.1

13、 雙重管理組個體化治療方案的形成規(guī)則和管理 </p><p>　　原則上不偏離肺結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)化療方案，在符合化療機(jī)制的基礎(chǔ)上結(jié)防科醫(yī)師與內(nèi)科醫(yī)師共同合議抗結(jié)核個體化治療方案。在常規(guī)肺結(jié)核病歸口管理、督導(dǎo)用藥和隨訪復(fù)查的同時兼顧慢性疾病管理。 </p><p>　　1.4.2 合并2型糖尿病的雙重督導(dǎo)管理 </p><p>　?、倏菇Y(jié)核藥物選擇也是在標(biāo)準(zhǔn)化的基

14、礎(chǔ)上進(jìn)行個體化調(diào)整，但比一般肺結(jié)核更要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。抗結(jié)核療程要適當(dāng)延長。②根據(jù)空腹血糖、肺結(jié)核病變范圍、是否有空洞等情況選用胰島素和降糖藥。對于病變&lt;2個肺野、沒有空洞、血糖&lt;11.1 mmol/L的患者可選用降糖藥治療，包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、α－糖苷酶抑制劑等。肺結(jié)核病變范圍與血糖有一項沒達(dá)到上述要求者，要選用胰島素治療，胰島素的用量計算參考單純性的糖尿病。③在量化飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放

15、寬飲食控制，主要是適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。④高齡患者血糖控制目標(biāo)：空腹血糖&lt;8.4 mmol/L，餐后血糖&lt;11.1 mmol/L。 </p><p>　　1.4.3 合并COPD的雙重督導(dǎo)管理 </p><p>　?、匍_展戒煙、呼吸功能鍛煉、飲食營養(yǎng)等健康教育。②給予中藥扶正固本及增加免疫功能的治療。③抗結(jié)核治療要更注意患者的肝、腎功能，如出現(xiàn)繼發(fā)感染征象

16、要及時、積極地抗感染治療。④酌情給予止咳、化痰、改善通氣及低流量吸氧等治療。 </p><p>　　1.4.4 結(jié)核病合并高血壓病的雙重督導(dǎo)管理 </p><p>　?、匍_展飲食調(diào)整（適當(dāng)限鈉，增加蔬菜、水果攝入）、鼓勵患者適當(dāng)戶外活動等健康教育。②高血壓病患者腎功能受損及尿酸增高者較多，在抗結(jié)核中要慎用氨基糖苷類和吡嗪酰胺類藥物。關(guān)注治療期間腎功能、血尿酸濃度、胃腸道反應(yīng)等變化。③高

17、血壓病治療要在全面評估患者總危險譜后，判斷患者所屬危險程度制定治療方案。收縮壓緩慢降至150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，降壓達(dá)標(biāo)時間可放寬至3個月之內(nèi)；舒張壓控制在80～90 mmHg以下，慎重用藥、分步達(dá)標(biāo)。對可能引起咳嗽反應(yīng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類中的藥品需慎用。④兼顧心、腦血管疾病的治療和康復(fù)。 </p><p>　　1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 </p>&l

18、t;p>　　各組之間的計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間顯著性檢驗用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。 </p><p><b>　　2 結(jié) 果 </b></p><p>　　2.1 雙重管理組的治療和管理情況 </p><p>　　2002、2003年75歲以上肺結(jié)核的管理，主要是針對肺結(jié)核的督導(dǎo)用藥和隨訪

19、復(fù)查，而合并糖尿病、高血壓患者均在內(nèi)科或相應(yīng)?？崎T診治療和隨訪，在治療藥物不變的情況下，有時在結(jié)防科就診時一起配藥，均缺少慢性疾病防治的專業(yè)指導(dǎo)和管理；COPD穩(wěn)定期也均缺少防治管理，急性發(fā)作時在結(jié)防科進(jìn)行抗感染、止咳、化痰等治療。雙重管理組合并糖尿病、高血壓、COPD患者均能接受肺結(jié)核管理兼顧慢性疾病的指導(dǎo)和管理。 </p><p>　　2.2 治療結(jié)果 </p><p>　　75歲

20、以上肺結(jié)核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治療過程中因惡性腫瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例（菌陽患者，1年后因肺結(jié)核死亡），治愈35例（92.11％），治愈療程5～12個月〔平均(8.21±2.31）個月〕。對照組有合并慢性疾病的患者35例，在治療過程中因腦血管疾病死亡2例，惡性腫瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌陽未愈2例,拒絕治療2例，治愈26例（74.29％），治愈療程5～13個月〔平均(7.84

21、77;2.15）個月〕。2組治愈率比較有顯著性差異（P＜0.05），而療程比較無顯著差異（P＞0.05）。 </p><p>　　2.3 雙重管理組與對照組抗結(jié)核治療不良反應(yīng)比較 </p><p>　　見表2。表2 雙重管理組與對照組抗結(jié)核治療不良反應(yīng)比較（略） </p><p>　　血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞2×正常值上限時即可認(rèn)為有肝功能損害

22、，胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐等。雙重管理組肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、藥疹等不良反應(yīng)病例數(shù)均少于對照組，2組合計病例數(shù)比較有顯著性差異（P＜0.05）。 </p><p><b>　　3 討 論 </b></p><p>　　由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺結(jié)核的診斷和治療難度較大，老年肺結(jié)核患病率已高居各年齡組之首，成為肺結(jié)核重要傳染源，也是肺結(jié)核防治

23、的重點人群［4］。1997年全國第1次肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率和涂片結(jié)核菌陽性率隨年齡增大逐步升高，65歲達(dá)高峰。有資料報道［5］，老年肺結(jié)核的疫情沒有得到有效控制，按每隔10年時間向后推移5歲，我國老年肺結(jié)核已趨向高齡化。 </p><p>　　75歲以上肺結(jié)核患者身體功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、COPD等，并且病情較重。因此，該組患者常需要在

24、抗結(jié)核治療的同時進(jìn)行降血壓、控制血糖、強(qiáng)心、利尿、抗感染等治療，對抗結(jié)核藥物副作用敏感，很難完成療程長而又必須完成的抗結(jié)核治療。根據(jù)上海1996～2000年高齡肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查，高齡肺結(jié)核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用個體化治療方案和加強(qiáng)管理［6］。 </p><p>　　近年來，糖尿病防治指南、高血壓防治指南、COPD防治指南相繼出臺并不斷完善，對上述疾病的規(guī)范診治和管理起到了積極推進(jìn)作用，由此也

25、為高齡肺結(jié)核患者合并慢性疾病雙重督導(dǎo)管理的研究打下了基礎(chǔ)。我國根據(jù)WHO推薦的化療方案［7］結(jié)合自身經(jīng)驗，制定了我國結(jié)核病防治指南［8］。我們按照該指南的要求，本組病例在符合化療原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)一般情況、病情、用藥史、痰菌藥敏結(jié)果、合并慢性疾病情況等選用敏感、有效、副作用少的聯(lián)合用藥，并按照各慢性病防治指南結(jié)合患者的個體情況，開展結(jié)核病與合并慢性疾病的雙重督導(dǎo)管理，盡可能地減少疾病間和疾病用藥治療中的相互影響。由此，患者抗結(jié)核治療依從

26、性增加，治愈率提高，特別是抗結(jié)核治療不良反應(yīng)的減少與對照組相比有顯著性差異。 </p><p>　　肺結(jié)核合并慢性疾病的雙重督導(dǎo)管理，使高齡肺結(jié)核防治模式得以改進(jìn)，解決了一些該年齡層患者過去在治療和管理方面難以處理的困惑。通過嘗試，使該組人群結(jié)核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活質(zhì)量，在當(dāng)今老年社會具有一定的推廣價值。然而，作為結(jié)核病歸口管理的定點醫(yī)院，結(jié)防科醫(yī)師的綜合能力需要進(jìn)一步提高，各?？浦g

27、的協(xié)作需要更加密切，還需要與所屬區(qū)域的疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相互合作，不斷完善雙重督導(dǎo)管理模式。 </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。?］中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：10-12. </p><p>　?。?］中國高血壓病防治指南委員會

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