肺結(jié)核患者健康管理2017

1、肺結(jié)核患者健康管理規(guī)范解讀及考核要求,2017年5月4日,一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者,二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評(píng)估,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診,可疑癥狀：慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢

2、查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診,,（二）第一次入戶隨訪,要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員。督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。,（二）第一次入戶隨訪,（2）

3、對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,（三）督導(dǎo)服藥,（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。（3）服藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡

4、”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”記錄服藥情況。,（三）隨訪評(píng)估,（1）隨訪頻次由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。,（三）隨訪評(píng)估,（2）評(píng)估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上

5、次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,（三）分類干預(yù),（1）能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)，繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育；若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。,（三）分類干預(yù),（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)

6、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。,（四）結(jié)案評(píng)估,記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估；2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。,四、服務(wù)要求,（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服完藥后，在“肺結(jié)核患

7、者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。,四、服務(wù)要求,（四）及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,五、工作指標(biāo),五、工作指標(biāo),六、第一次入戶隨訪記錄表,填表說(shuō)明：1．醫(yī)生在首次入戶

8、訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。,六、第一次入戶隨訪記錄表,填表說(shuō)明：4.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。5.生活方式評(píng)估：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)

9、行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。,六、第一次入戶隨訪記錄表,6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程（2）不

10、規(guī)律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應(yīng)及處理（5）治療期間復(fù)診查痰（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)（8）密切接觸者檢查7.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期，并告知患者。8.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,填表說(shuō)明3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。4.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。5.合并癥/

11、并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。,六、隨訪服務(wù)記錄表,6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。7.2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。8.處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。11.全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時(shí)填寫。,六、隨訪服務(wù)記錄表,六、隨訪服務(wù)記錄表,2016年度省級(jí)績(jī)效考核