醫(yī)療保險制度分析.pdf

1、醫(yī)療保險是關(guān)系到國計民生的大事，其制度的設(shè)計關(guān)系到千家萬戶的利益。關(guān)于醫(yī)療保險制度改進(jìn)的文章汗牛充棟，一直是保險研究的熱點問題。醫(yī)療保險制度的設(shè)計背譽為世界性難題。這是由于醫(yī)療保險的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險所面臨的道德風(fēng)險和逆向選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他形式的保險，所以如何設(shè)計一個合理的制度將它們控制在合理的范圍，使醫(yī)療保險不致于陷入危機(jī)之中而瀕臨崩潰，就一直是醫(yī)療保險的制度設(shè)計的目標(biāo)。 有關(guān)醫(yī)療保險的方面的研究，多從醫(yī)療保險本身入手

2、，通過構(gòu)建約束條件下面，保險各方行為來尋找解決問題的方法。阿羅在1953年所做的研究是保險經(jīng)濟(jì)學(xué)方法論的一個重大突破。醫(yī)療保險的三大主體實際上構(gòu)成了一種委托——代理關(guān)系。當(dāng)代理人的行動難以準(zhǔn)確察覺時，代理人利用信息優(yōu)勢可能采取有損委托人的行為，于是就產(chǎn)生了道德風(fēng)險。在廣義的委托——代理關(guān)系中，具有私人信息的一方為代理人，不具有私人信息的一方為委托人。把這一關(guān)系運用到醫(yī)療保險領(lǐng)域，于是就產(chǎn)生了這樣一種格局：在這三個主體中，由于醫(yī)療行業(yè)的高

3、度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)療服務(wù)提供方擁有私人信息是顯而易見的，醫(yī)療服務(wù)需求方處于信息劣勢的地位。但相對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療服務(wù)需求方也具有一定的私人信息量，其生病的概率以及治療成本的選擇不是固定不變的，也較易產(chǎn)生道德風(fēng)險和逆向選擇。因此，在這三者之中，醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)需求方共同構(gòu)成代理人，而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則為委托人。由此可以得出，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險實際上只涉及到兩大主體——醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)需求方，而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則為受害方

4、。 筆者認(rèn)為，要解決醫(yī)療保險制度設(shè)計的種種困難，不能僅僅從醫(yī)療保險本身中，通過分析保險各個方面主體在約束條件下的行為模式的方法，去找問題的癥結(jié)所在。還應(yīng)該從與醫(yī)療保險相關(guān)的制度中去找出醫(yī)療保險制度演變的原因。本文就我國醫(yī)療保險相關(guān)的最重要的醫(yī)藥流通制度、藥品定價制度和“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度同醫(yī)療保險制度的歷史演進(jìn)做了分析。也對各個時期國家價值觀念的變化，對醫(yī)療保險制度改革的影響做了分析。只有對我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度所面臨的種種困境，對

5、其成因進(jìn)行多方面的分析，才有可能找到現(xiàn)實的解決辦法。 第一章“醫(yī)療保險概論”。本章的主旨在于明確概念，所謂“名不正，則言不順”，通過明確一些必要的概念為以后的論述打下基礎(chǔ)。由于本章的大多數(shù)概念都是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的成果，所以在寫作的時候盡量做了簡化處理。本章第一節(jié)從疾病的定義入手，明確了疾病風(fēng)險的概念。在此概念的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析了疾病風(fēng)險的特征。第二節(jié)闡述了疾病風(fēng)險的處理方式，由此導(dǎo)出了醫(yī)療保險的概念以及分類。第三節(jié)對社會醫(yī)療保險

6、的運行機(jī)制，作了簡明的介紹。提出了社會醫(yī)療保險運行的“三邊四方”模型(“三邊”為保險人、被保險人和醫(yī)療產(chǎn)品提供人，“四方”在三邊的基礎(chǔ)上加上政府)。 第二章“我國醫(yī)療保險制度的起源和演變”。任何現(xiàn)存的事物都有其歷史的延承性，現(xiàn)實的問題往往起源于過去的經(jīng)歷。因此本章著重從歷史的角度，理順我國醫(yī)療保險的起源和演變問題，為此本章引用了大量的建國以來有關(guān)醫(yī)療保險的政府文件。希望能夠就此找到現(xiàn)今我國醫(yī)療保險困境的歷史起因。本章整個安排，縱

7、向以時間為主線，橫向分為公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療三個方面來描述。 第一節(jié)分別闡明公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史起源和建立過程。我國醫(yī)療保險從一開始就呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)模式，所以在寫作此章的時候，只能將其分別論述。 第二節(jié)描寫了我國的最初的城市醫(yī)療保險制度——公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療——的困境。通過文章可以看見現(xiàn)在種種醫(yī)療保險弊端的起源，并且初步涉及到醫(yī)療保險與醫(yī)藥管理體制的關(guān)系問題。 第三節(jié)主要論述

8、轉(zhuǎn)軌時期我國原有的三大醫(yī)療保險制度(公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療)不同的命運。第四節(jié)寫了城市社會醫(yī)療保險制度的最終確立和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的重建問題。 第三章“國外醫(yī)療保險制度”。本章主要介紹國外典型的醫(yī)療保險制度類型。第一節(jié)對醫(yī)療保險的模式進(jìn)行了分類。第二節(jié)通過對典型國家——英國、德國、美國和新加坡的醫(yī)療保險制度的簡介，進(jìn)一步明確了各種醫(yī)療保險模式的區(qū)別。并且對各自的優(yōu)缺點進(jìn)行了評論。 第四章“對我國醫(yī)療保險制度演變

9、的分析”。應(yīng)該說這是本文的核心和重點。前面的章節(jié)都是為了這第四章作相應(yīng)的知識準(zhǔn)備，尤其是第一章和第三章很多都是前人研究成果的總結(jié)。本章第一節(jié)運用博弈論的方法和委托代理理論，對醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析。在理論分析的后，進(jìn)一步揭示我國醫(yī)療保險中表現(xiàn)出來的各種道德風(fēng)險其后的經(jīng)濟(jì)動因。實質(zhì)上，道德風(fēng)險的所造成的醫(yī)療資源的浪費，已經(jīng)嚴(yán)重妨礙了我國醫(yī)療保險的進(jìn)一步發(fā)展。第二節(jié)闡述了與醫(yī)療保險密切相關(guān)的醫(yī)藥流通制度、藥品價格制度和“以藥養(yǎng)

10、醫(yī)”的歷史成因和演變過程。第三節(jié)對我國醫(yī)療保險制度變遷的原因進(jìn)行了具體的分析。本節(jié)將制度變遷的動因分析分為了三個階段：計劃經(jīng)濟(jì)階段(1949～1978)、轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)階段(1979～1993)、市場經(jīng)濟(jì)階段(1994～今)。分別論述了三個不同歷史時期醫(yī)療保險制度變遷的經(jīng)濟(jì)動因和信念與價值觀動因。得出不同階段制度變遷的方式選擇的原因。第四節(jié)，從影響醫(yī)療保險的幾項重要的醫(yī)藥制度出發(fā)，對醫(yī)療保險制度變遷進(jìn)行分析。本節(jié)內(nèi)容實際上在前面第二章已經(jīng)有所

11、涉及。通過對醫(yī)藥流通體制、藥品定價制度和“以藥養(yǎng)醫(yī)”成因分析，初步看見了各種相關(guān)制度的互動關(guān)系。事物從來都不是孤立的，醫(yī)療保險的復(fù)雜性很大程度上是由于相關(guān)事物對其的影響造成的。醫(yī)藥制度對醫(yī)療保險的影響，實際遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過道德風(fēng)險對醫(yī)療保險制度的解構(gòu)作用?；蛘哒f醫(yī)藥制度在很多方面成為了道德風(fēng)險產(chǎn)生的根源。 第五章在制度分析的基礎(chǔ)上，提出了對我國醫(yī)療保險改革的政策建議--——“三改”并行。醫(yī)療保險由于涉及的方面眾多，所以只就一方面進(jìn)行改革