冠心病外科現(xiàn)狀及手術(shù)

1、冠心病外科治療現(xiàn)狀及手術(shù)技術(shù),內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院心血管外科----李偉,冠心病流行病學(xué),男性25-979/10萬(wàn)，女性6-240/10萬(wàn)(WHO)男性12-203/10萬(wàn)，女性5-96/10萬(wàn)(中國(guó))年齡：男性>40歲，女性>50歲，男:女7:1 >60歲，男:女1:1死亡率：男性81.5/10萬(wàn)，女性45.2/10萬(wàn)(中國(guó)),,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),應(yīng)用自體血管移植物在狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈之間建立血

2、管旁路,左主干病變圖,三支病變圖,彌漫性病變圖,三支病變圖2,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)歷史,1962Sabiston首例VG-RCA1966KolessovLIMA-LAD1967FavaloroVG-RCA成功1968GreenLIMA-左冠系統(tǒng)1973CarpentierRA1981MirhoseiniTMR1987Pym, Summa GEA1985Benetti, Buffolo

3、OPCAB1995BenettiMIDCAB1998StephensonRobotic,手術(shù)適應(yīng)癥,穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無(wú)效不穩(wěn)定型心絞痛左主干病變及相當(dāng)左主干病變?nèi)а懿∽儼樽笫夜δ軠p退二支血管病變伴前降支近端狹窄心梗后心絞痛急性心肌梗塞伴心源性休克PTCA失敗心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)川崎病,手術(shù)時(shí)機(jī),左主干：急癥手術(shù) EMERGENCY不穩(wěn)定性心絞痛：盡早手術(shù) URGENTAMI心源性休克：緊

4、急手術(shù) RUSH TO ORAMI：8小時(shí)內(nèi)或1周后CVA: 4周后房顫、左室血栓：抗凝3-4周,術(shù)前檢查,冠狀動(dòng)脈造影UCGEKG同位素心肌、血池掃描肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血糖肺功能頸動(dòng)脈彩色B超,術(shù)前準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備：呼吸鍛煉、戒煙心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備：倍他阻滯劑、Ca拮抗劑、利尿劑術(shù)前一周停用抗凝藥物控制血糖<200mg/ml,麻醉及監(jiān)護(hù),中心靜脈橈動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管導(dǎo)尿管心電監(jiān)護(hù)血?dú)?、電?/p>

5、質(zhì)及心排量,心肌保護(hù)方法,4:1冷血停跳溫血停跳誘導(dǎo)室顫主動(dòng)脈間斷阻斷微創(chuàng)非體外心臟不停跳CABG,CABG的手術(shù)方法,A. 在體外循環(huán)（CPB）輔助，心臟停跳或室顫下行冠狀動(dòng)脈旁路移植。 過(guò)去最常用的方法，特別是合并心內(nèi)操作，如室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全、左室室壁瘤合并血栓的情況。特點(diǎn)是：靶血管顯露較清楚，手術(shù)操作相對(duì)較容易。但體外循環(huán)帶來(lái)的并發(fā)癥也相對(duì)較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用也較高。,,,B.非體外循環(huán)（off-pum

6、p）、心臟跳動(dòng)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。  對(duì)于不合并心內(nèi)操作的患者，尤其是心功能較差的患者尤為適用。優(yōu)點(diǎn)是心肌保護(hù)較好，無(wú)體外循環(huán)并發(fā)癥。但技術(shù)條件要求較高，目前只有少數(shù)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，尚有待普及。,移植血管的選擇,,標(biāo)準(zhǔn)的移植血管1.乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）,直徑1 .9±0.07mm，長(zhǎng)度19.2 ±0.8cm多數(shù)外科醫(yī)生至少選擇一支IMA，10年通暢率>90%。歷史：1961年Geot

7、z第一次在人體應(yīng)用IMA1964年Kolesov第一例IMA與OM吻合1968年Green第一例LIMA與LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科醫(yī)生應(yīng)用LIMA1980年13%的心外科醫(yī)生應(yīng)用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70歲的患者，LIMA更有效。,示意圖,優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，只需與主動(dòng)脈進(jìn)行一次吻合，不僅減少吻合時(shí)間，由于只需在主動(dòng)脈打一個(gè)孔，相應(yīng)減少了對(duì)主動(dòng)脈的損傷，減少術(shù)中出血和吻合口出血幾率。使用

8、易扣裝置雖然增加了手術(shù)操作難度，但避免了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，對(duì)升主動(dòng)脈鈣化比較嚴(yán)重的患者有較為重要的意義。這一張幻燈太過(guò)突然，什么的優(yōu)點(diǎn) ；另外是否應(yīng)該加上靜脈橋吻合方法或是簡(jiǎn)單寫(xiě) 原理同前,,,IMA的獲取方法,IMA及其旁組織（1-2 cm）一起游離，下達(dá)第6肋，上至第1肋，第1分支需切斷。注意：減少電灼損傷避免高壓擴(kuò)張IMA避免暴力撕斷側(cè)支夾層分離，棄用血流要求，>100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于

9、胸骨血運(yùn)（增加胸骨血運(yùn)50%），較帶蒂IMA長(zhǎng)。但易于損傷IMA，易痙攣。,,,,,,,,,,,,,,,CABG:SV → PDA,手術(shù)存活率,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1月、1年、5年、10年、15年手術(shù)存活率分別為96.5%、95%、88%、75%、60%。,血管橋通暢率,靜脈橋10年通暢率約為50-60%乳內(nèi)動(dòng)脈10年通暢率約為90%,標(biāo)準(zhǔn)的移植血管2.大隱靜脈（SVG）,優(yōu)點(diǎn)：易獲取，易操作，早期血流量大，長(zhǎng)度足夠。缺點(diǎn)：閉

10、塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年達(dá)50%。要點(diǎn)：輕柔以肝素?cái)U(kuò)張，防止破裂。小心游離，減少擠壓和牽拉。最好采用血液而非低張液體以維持內(nèi)皮細(xì)胞活性。應(yīng)用抗血小板藥物，提高移植物遠(yuǎn)期通暢率。方法：常規(guī)方法，改良方法，內(nèi)鏡輔助。并發(fā)癥：傷口愈合問(wèn)題，血液回流問(wèn)題。,,,,,,,,,,,,CABG:LIMA→LAD,其他可替代的移植血管,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈腹壁下動(dòng)脈小隱靜脈上肢血管：頭靜脈，貴要靜脈同種

11、異體血管人造血管,手術(shù)技術(shù),目標(biāo)血管：直徑>=1.5mm，無(wú)病變次序: OM、Ramus、DIA、RCA PDA、LAD原則: 從遠(yuǎn)到近 靜脈由外向內(nèi)，動(dòng)脈由內(nèi)向外端側(cè)吻合與序貫吻合連續(xù)縫線: 遠(yuǎn)端吻合口: VG 7-0, IMA7-8-0 近端吻合口: 5-6-0,心包牽引縫線位置,,冠狀動(dòng)脈旁路吻合方式,遠(yuǎn)端吻合: 1. 旁路與靶血管端-側(cè)吻合:

12、 2.旁路與靶血管側(cè)-側(cè)吻合: 序 貫吻合? 近端吻合: 1.旁路與升主動(dòng)脈端-側(cè)吻合; 2. 旁路與旁路端-側(cè)吻合(T或Y型吻合),冠狀動(dòng)脈吻合口形態(tài)及大小,旁路材料一端剪成斜形(足掌形,30-45度), 周徑稍大于冠狀動(dòng)脈切口;旁路序貫吻合切口常為縱切口 (橫切口一般不超過(guò)1/3周徑);升主動(dòng)脈近端吻合口一般用4.0-4.7

13、mm打孔器。 旁路吻合口較大約為1cm,冠狀動(dòng)脈吻合基本技術(shù)(1),縫線的選擇: 遠(yuǎn)端吻合用 7/0-8/0 Prolene線吻合進(jìn)針基本原則: 旁路移植物由外向內(nèi), 冠狀動(dòng)脈由內(nèi)向外多數(shù)情況下一個(gè)吻合口需8-10針左右吻合完畢打結(jié)前通過(guò)注水或開(kāi)放血流充分排氣,冠狀動(dòng)脈吻合基本技術(shù)(2),靶血管切開(kāi) (動(dòng)脈刀刺破靶血管，角剪近遠(yuǎn)端擴(kuò)大切口)，5mm左右，注意不損傷后壁；遠(yuǎn)端吻合: 左側(cè) (LAD,MA, DA) 一

14、般從移植物腳跟進(jìn)針,移植物順時(shí)針?lè)较?冠脈逆時(shí)針?lè)较?,冠狀動(dòng)脈吻合基本技術(shù)(3),遠(yuǎn)端吻合: 右側(cè)(RCA,PDA,LPA)通常從近腳尖進(jìn)針,移植物逆時(shí)針?lè)较?冠脈順時(shí)針?lè)较?冠狀動(dòng)脈吻合基本技術(shù)(4),序貫吻合: 移植物縱切口常用 吻合: 邊對(duì)角, 移植物順時(shí)針,冠脈逆時(shí)針 兩吻合口間的距離合適，移植物不宜過(guò)長(zhǎng)造成扭曲或過(guò)短張力過(guò)大,冠狀動(dòng)脈吻合基本技術(shù)(5),? 近端吻合: a. 去

15、除升主動(dòng)脈前壁心外膜組織， 側(cè)壁鉗部分鉗閉主動(dòng)脈 b. 升主動(dòng)脈打孔 c.充盈心臟，測(cè)量移植物長(zhǎng)度 d. 移植物末端剪成斜狀，開(kāi)口約 1cm。 e. 5/0-6/0 Prolene線近腳側(cè)進(jìn)針，左側(cè)移植物順時(shí)針,升主動(dòng)脈脈逆時(shí)針。右側(cè)相反 f. 吻合完畢后縫線呈輻射形排列 充分排氣,冠狀動(dòng)脈血管橋通暢的判定,方法：超聲瞬時(shí)流量?jī)x一般平均流量在20 ml/min

16、以上，低于5 ml/min提示橋有問(wèn)題搏動(dòng)指數(shù)(PI)：超過(guò)5提示手術(shù)有問(wèn)題平均流量影響因素： a. 橋以及靶血管的大小和質(zhì) 量 b.平均動(dòng)脈壓 c.冠狀動(dòng)脈床搏動(dòng)性能,常溫off-pump冠脈搭橋,手術(shù)間保持常溫 —20-23攝氏度 加溫毯備體外循環(huán)特殊器械：特殊撐開(kāi)器系統(tǒng)可彎曲組織固定系統(tǒng)不同內(nèi)徑冠脈分流器吹/霧系統(tǒng),術(shù)后處理,POD:維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，盡早拔管，止痛泵POD

17、1:轉(zhuǎn)入普通病房,口服 NTG, ASA, 倍他樂(lè)克, 床邊活動(dòng)POD2:，低脂飲食，拔胸管停止痛泵，下床活動(dòng)POD3:停補(bǔ)液、抗菌素POD4-6:增加活動(dòng)量POD7:出院,術(shù)后康復(fù),院內(nèi)早期下床活動(dòng)出院運(yùn)動(dòng)處方家庭教育飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)戒煙藥物：降脂、降壓、控制血糖,手術(shù)死亡率及相關(guān)因素,手術(shù)死亡率2-3% 影響因素：主要影響因素：急癥手術(shù)、年齡、再次手術(shù)、性別、LVEF、左主干病變、冠脈病變數(shù)目其他相關(guān)因

18、素：近期MI、PTCA史、室性心律失常、CHF、MR其他合并癥：糖尿病、腦梗塞、周圍血管病變、COPD和腎功能不全等,遠(yuǎn)期療效,心絞痛緩解：95%，復(fù)發(fā)10年10-15%再次冠脈搭橋術(shù)： 10年20%長(zhǎng)期生存率：5年92-93%，10年79-80%移植血管通暢率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年98%，5年95%，10年90%RA：1年94%，5年83%GEA:1周-81月97%，2-5年92%

19、IEA:1-60月79%,21月95.7%,中國(guó)冠脈外科現(xiàn)狀,20000例/年，20%增長(zhǎng)率IMA應(yīng)用率30-97%少數(shù)醫(yī)院常規(guī)微創(chuàng)搭橋手術(shù)死亡率0.5-10%,發(fā)展方向,全動(dòng)脈移植物微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)雜交心肌血管重建術(shù)機(jī)器人搭橋術(shù)血管吻合裝置基因搭橋術(shù),動(dòng)脈血管移植物,標(biāo)準(zhǔn)CABG:IMA至LAD,VG至其他血管Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6BIMA優(yōu)于SIMA:遠(yuǎn)期死亡率、再

20、次手術(shù)率和血管成形率Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72全動(dòng)脈化CABG10年生存率無(wú)差別避免再次CABG減少心臟事件發(fā)生率,微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)定義,不用體外循環(huán)心臟不停跳,微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)優(yōu)點(diǎn),降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥減少體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷術(shù)后恢復(fù)快疼痛輕出血輸血少縮短住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用降低,適 應(yīng) 癥,理論上，所有病人尤其適應(yīng)體外循環(huán)高?；颊吒啐g（≥7

21、0歲）心功能低下(EF<40%)肝腎功能不良升主動(dòng)脈鈣化有出血傾向中風(fēng)后遺癥再次搭橋患者,通 暢 率,遠(yuǎn)期通暢率:體外 96-99% 微創(chuàng) 92-98%18月通暢率 99％Calafiore A. Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001,雜交（Hybrid）技術(shù),MIDCAB+PTCA二支/三支血管病變外科高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈硬化大心臟，OPCAB難度大高危PTCALM