2016痛風(fēng)診治進(jìn)展

1、1,2024年1月19日8時34分,一般情況,持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。屬于代謝性、風(fēng)濕性、晶體相關(guān)性疾病。嘌呤代謝異常病, 結(jié)果為尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng), 占5%男女之比為 10~20：140~50歲是發(fā)病高峰 30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)

2、生,99年：我國高尿酸血癥男性17.7%,女性10.8%,為80年的12和8倍.汕頭683例副科級以上干部，原發(fā)性高尿酸血癥占28%，明顯高于一般人群。近20年間，我國痛風(fēng)的發(fā)病率相應(yīng)成直線上升趨勢，而且南方的上升趨勢比北方明顯浙江、武漢等地一些療養(yǎng)院中的初步調(diào)查，在50歲以上的干部、知識分子中，痛風(fēng)患者已達(dá)1％左右預(yù)計在10年內(nèi)，痛風(fēng)在我國將成為僅次于糖尿病的第二號代謝病可是，在醫(yī)療界，對痛風(fēng)這一古老疾病感到陌生者還大有人在

3、，這種局面令人感到焦慮不安,一般情況,很久，很久以前（公元前500年） Hippocrates（希波克拉底）有三句名言：,太監(jiān)不會患痛風(fēng)女人在更年期之后才會患痛風(fēng)年輕男性除非荒淫無度不會患痛風(fēng),千百年來，這三句話在醫(yī)學(xué)界被認(rèn)為顛撲不破僅見于幼年男性的Lesch-Nyhan syndrom的發(fā)現(xiàn)，并不能顛覆Hippocrates偉大之萬一。自毀容貌癥，是X一連鎖隱性遺傳的先天性嘌呤代謝缺陷病，源于次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(

4、HGPRT)缺失。缺乏該酶使得次黃嘌呤和鳥嘌呤不能轉(zhuǎn)換為IMP和GMP，而是降解為尿酸，高尿酸鹽血癥引起早期腎臟結(jié)石，逐漸出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀?；颊咧橇Φ拖?有特征性的強(qiáng)迫性自身毀傷行為。,因為，該病在我國迄今報告不滿10例（最重要表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——智力差，共濟(jì)失調(diào)，敵對性及侵占性強(qiáng)，有咬指、趾等自毀現(xiàn)象）。,最先 起來的那些人，也最先 到了痛風(fēng)的滋味。痛風(fēng)其實也是一個標(biāo)志其它稱謂 帝王將相病 才子佳人病

5、 酒肉病，富貴病,富,嘗,像是躲避戰(zhàn)爭，第二次世界大戰(zhàn)時，歐洲發(fā)病率急劇下降，戰(zhàn)后才得到回升,我國80年代改革開放后，痛風(fēng)的發(fā)病率連年增加.,亞歷山大大帝法國國王路易七世、路易十四英國皇后安妮，國王JamesⅠ和國王George Ⅳ美國總統(tǒng)富蘭克林我國元始祖忽必烈皇帝遺憾得很：痛風(fēng)似乎并不滿足于僅僅摧殘帝王貴胄，它還不加選擇地折磨著各種有杰出才能的知識文化界的正人君子宗教領(lǐng)袖馬丁路德達(dá)·芬奇培根、牛頓

6、、歌德我國風(fēng)濕病學(xué)的奠基人張乃崢教授。,7,2024年1月19日8時34分,患痛風(fēng)的高危因素,肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影響痛風(fēng)發(fā)病和發(fā)作的比食物更為重要的原因血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會地位等呈明顯的正相關(guān)高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫洽蛐停?，與高尿酸血癥有相近的易感基因。絕經(jīng),8,2024年1月19日8時34分,尿酸在體液中的溶解度極低，過飽和的尿酸會在關(guān)節(jié)腎和組織中沉積。

7、 一詞，就有凝結(jié)，滴的意思哺乳動物不患此?。夯ⅰⅹ{、熊、鹿、馬、牛、羊、狗，體內(nèi)都有尿酸酶，可進(jìn)一步分解為水溶性的尿囊素，而人類沒有。靈長類動物如猩猩、猿、猴都沒有尿酸酶靈長類進(jìn)化過程中尿酸漸高，其意義可能是尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效清除劑。有研究認(rèn)為，尿酸、膽紅素、維生素C構(gòu)成人體三類主要抗氧化劑。,發(fā)病機(jī)制,gout,9,2024年1月19日8時34分,10,2024年1月19日8時34分,血中尿酸越來越高,11,2

8、024年1月19日8時34分,三大主要臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)結(jié)節(jié),12,2024年1月19日8時34分,受累關(guān)節(jié)的分布,第一跖趾關(guān)節(jié)58.7% 90%最終累及。跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%紅腫熱痛，數(shù)天緩解，夜間加重，85%單關(guān)節(jié)。反復(fù)發(fā)作可累及多個。,13,2024年1月19日8時34分,何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？何以酒后易發(fā)？何以男性多見？,軟骨

9、、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織血管少，PH值低承受壓力大，容易損傷局部溫度低，尿酸鹽的溶解度低啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸，競爭性抑制尿酸排泄酒后攝食減少，酮體增加，抑制尿酸排泄雄激素可使細(xì)胞器的磷脂膜對尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引起細(xì)胞反應(yīng)而雌激素可使磷脂膜對此種結(jié)晶沉積有保護(hù)作用，對腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用,人體生成尿酸主要部位在含有黃嘌呤酶的肝和小腸組 織中。其他組織非常少。,痛風(fēng)結(jié)節(jié)（也叫痛風(fēng)石）,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到，

10、 當(dāng)血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)顯現(xiàn)率近100% 當(dāng)血尿酸< 9mg%(541.0μmol/L) 極少出現(xiàn) 好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)囊和肌腱 少發(fā)部位： 指、掌、腳 等 特征： 數(shù)個淡黃或白色圓形結(jié)節(jié) 小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結(jié)晶 硬、韌、柔軟 人體生成尿酸主要部位在含有黃嘌呤酶的肝和小腸組 織中。其他組織非常少。,15

11、,2024年1月19日8時34分,痛風(fēng)石（少發(fā)部位）,痛風(fēng)石（好發(fā)部位）,16,2024年1月19日8時34分,痛風(fēng)性腎病—臨床20% ~ 40%，尸檢100%,1、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽首先沉積于髓質(zhì)，越往髓質(zhì)部越明顯，尿酸結(jié)晶可閉塞管腔，并引起小管細(xì)胞變性壞死，結(jié)晶周圍有各種炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)纖維化、腎萎縮和尿毒癥。表現(xiàn):腎小管損害出現(xiàn)早，腎小球損害出現(xiàn)較晚2、急性痛風(fēng)腎病以急性腎衰為主要表現(xiàn)腎小管水平的梗阻

12、性腎臟病主要見于繼發(fā)性痛風(fēng)血尿酸水平更高，多>640 μmol/L,17,2024年1月19日8時34分,痛風(fēng)性腎病,3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%40% 結(jié)石先于關(guān)節(jié)炎發(fā)生純尿酸結(jié)石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過 X-ray可有血尿、絞痛,18,2024年1月19日8時34分,原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的區(qū)別:原發(fā)性痛風(fēng)除少數(shù)因酶的缺

13、陷而致外，大多數(shù)原因未明。繼發(fā)性痛風(fēng)均有明確的病因，如骨髓增殖性疾病：急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞 增多癥、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時，細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多;或因腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，由于腎功能衰竭，尿酸排泄困難 而使血尿酸升高。繼發(fā)性痛風(fēng)有原發(fā)疾病的表現(xiàn)；痛風(fēng)癥狀不典型；血尿酸水平更高；腎臟受累更普遍。 泌尿系結(jié)石的陽性或陰性是指在X線下是否可以顯示致密影而言的。大部分的結(jié)石成分主

14、要是含鈣鹽，在X線下陽性結(jié)石可以看到密度較高的影像。有些結(jié)石不含鈣鹽成分或者含鈣量很少，像尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在X線腹部平片上就看不到結(jié)石影像，因此稱這種在X線下看不到“影”的結(jié)石叫為陰性結(jié)石。,繼發(fā)痛風(fēng)的病因,尿酸產(chǎn)生過多急、慢性白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤各種癌腫化療或放療后,腎排泄尿酸減少慢性腎功能不全高血壓腎病鉛中毒腎病脫水、尿崩癥服用噻嗪類利尿劑、吡嗪酰胺,細(xì)胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成過多，是最

15、常見的原因,20,2024年1月19日8時34分,實驗室檢查,1 血尿酸增高 男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2 尿尿酸增高或正常 正常750mg/24h,有價值3 血WBC增高，核左移，血沉增快4 尿常規(guī)5 X-ray檢查:晚期關(guān)節(jié)面、骨端皮質(zhì)穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀透光缺損區(qū),周邊骨密度正?；蛟錾?，界限清晰6 關(guān)節(jié)鏡：滑膜微小結(jié)節(jié)，沖洗液尿酸結(jié)

16、晶,21,2024年1月19日8時34分,22,2024年1月19日8時34分,診 斷,中老年肥胖男性干部或知識分子較高的修養(yǎng)不凡的談吐誘因基礎(chǔ)上夜間關(guān) 節(jié)炎突然發(fā)作血尿酸水平增高,對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷。超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風(fēng)。,關(guān)節(jié)液中有特異性的尿酸

17、鹽結(jié)晶或用化學(xué)方法或偏振顯微鏡證實痛風(fēng)石中有尿酸鹽結(jié)晶或滿足以下≧6條標(biāo)準(zhǔn)后可診斷:（1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上；（2）在1天內(nèi)炎癥進(jìn)展高峰；（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；（4）整個關(guān)節(jié)呈紅色；（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；(6) 單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(7) 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(8)痛風(fēng)石（已證明或是懷疑）；(9)高尿酸血癥；(10) X線片顯示非對稱性的關(guān)節(jié)腫脹；(11) X線片顯示皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕；（12）發(fā)作時關(guān)節(jié)液生

18、物學(xué)培養(yǎng)為陰性。,23,2024年1月19日8時34分,24,2024年1月19日8時34分,治 療,飲食治療抗痛風(fēng)藥物不同病期痛風(fēng)的處理,25,2024年1月19日8時34分,飲食治療,采取“佛家飲食”，減肥保證熱量供應(yīng)，防止脂肪分解避免飲酒，啤酒亦然多進(jìn)堿性食品(如白菜，胡蘿卜)，蜂蜜稀飯茶水，多多益善20%為外源性，影響蛋白攝入，干擾飲食樂趣，也勿過分使用,26,2024年1月19日8時34分,減 肥、

19、肥、肥,體質(zhì)指數(shù)=體重（公斤） ÷ 身高（米）的平方 kg/m^2 算式寫法： BMI = 體重 / （身高）^2正常體重 ： 體重指數(shù) = 18.5 - 25 （中國體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn):正常范圍 18.5~23.9，超重24.0~27.9，肥胖≥28.0）超重 ： 體重指數(shù) = 25 - 30輕度肥胖 ： 體重指數(shù) > 30中度肥胖 ： 體重指數(shù) > 35重度肥胖 ：體重指數(shù) > 40,2

20、7,2024年1月19日8時34分,高低嘌呤食物,高嘌呤食物： 沙丁魚、心、肝、腎、扇貝、蝦、雞肉、大肉、牛肉, 蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物： 谷物、小麥制品（面條餅干）、乳制品、蛋類（蛋糕）、各種脂肪、果類、堅果、各種飲料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆?jié){、豆腐，除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜。,28,2024年1月19日8時34分,藥物治療,急性發(fā)作的治療,控制急性炎癥(急先治其標(biāo))NSAIDs:首選，使用越早

21、（24小時內(nèi)），劑量越足（頭兩天劑量加倍），療效就越明顯，(禁用阿司匹林)。選擇性環(huán)氧化酶 2(COX-2) 抑制劑能更有針對性地抑制 COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。秋水仙堿: 0.5mg/片， 1/h，臨床停藥指標(biāo)：炎癥及疼痛明顯緩解或病人出現(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）,一般主張1.5～1.8 mg/d，最大<12片/d。維持1片,tid。 也可靜脈應(yīng)用，但安全性差。糖皮質(zhì)

22、激素:上述無效！不能耐受！癥狀較重！但有觀點認(rèn)為作為次選藥。強(qiáng)的松，倍他米松磷酸鈉注射液等。,急性發(fā)作的治療,在痛風(fēng)急性發(fā)作期間，不宜加用降尿酸藥，而應(yīng)該在疼痛癥狀完全緩解、過了急性期之后再服用降尿酸藥；但如果患者之前已開始服用降尿酸藥物，則應(yīng)繼續(xù)服用，而無需停藥尿酸迅速波動(增高或減低)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重突然下降可導(dǎo)致痛風(fēng)石表面溶解,釋放結(jié)晶,被白細(xì)胞吞噬后釋放趨化因子,又吸引更多白細(xì)胞,釋放溶酶體酶,破壞關(guān)節(jié)。引起“轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)”。

23、不可長期服用「消炎鎮(zhèn)痛藥」來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。也不宜使用抗菌藥物抗炎。,30,2024年1月19日8時34分,重新審視秋水仙堿急性發(fā)作24小時后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,還有肝腎毒性靜脈應(yīng)用有致命毒性（骨髓抑制、腎衰、DIC、脫發(fā)、肝壞死、癲癇、死亡等）單純NSAIDs一般足以控制癥狀間歇期不能糾正高尿酸血癥,不能阻止關(guān)節(jié)炎隱性發(fā)展所以，目前已主張不作為首選，有觀點認(rèn)為作為三選藥物。,新觀點 新觀點新觀點

24、NEW,,秋水仙堿: 總結(jié)（記憶）①損傷腎功能、抑制骨髓；嚴(yán)重腎功不全禁用，骨髓功能不全、肝腎功能損傷者，慎用、酌情減量②用藥期間，需檢查血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能、造血功能③每療程間隔3 天，防治蓄積毒性；出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，預(yù)兆嚴(yán)重中毒，立即停藥④一般口服，靜脈注射僅用于術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎14.別嘌醇：總結(jié)（記憶）①禁忌與慎用情況與秋水仙堿相同——嚴(yán)重肝腎功能不全禁用；骨髓功能不全、肝腎功

25、能全者，慎用、酌情減量。②用藥期間，需檢查血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能，未明確提出要檢查造血功能（與秋水仙堿不同）③用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作。④用藥期間，不可過度限制蛋白質(zhì)的攝入。,32,2024年1月19日8時34分,33,2024年1月19日8時34分,間歇期及慢性期的治療,間歇期病人盡管沒有明顯癥狀，但血尿酸水平往往是高的，如果不進(jìn)行降尿酸治療，任由高尿酸血癥長期存在，日后痛風(fēng)的發(fā)作可能會越來越頻繁，每次發(fā)作癥狀

26、持續(xù)越來越長，受累關(guān)節(jié)越來越多，尿酸鹽在關(guān)節(jié)周圍沉積形成痛風(fēng)石，病程進(jìn)入慢性期，癥狀持續(xù)存在，并最終造成關(guān)節(jié)、腎臟的器質(zhì)性損害。為了防止或減少復(fù)發(fā)，切不可放松間歇期的降尿酸治療，特別是對于有明顯復(fù)發(fā)傾向的痛風(fēng)患者，要力爭把血尿酸水平控制在 360μmol/L（6.1 mg/dL）以下。痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用小劑量秋水仙堿3～6 個月預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。,促進(jìn)尿酸排泄藥:丙磺舒、苯溴馬龍等。,機(jī)制：（-）近端小管的重吸

27、收，可用1年以上禁忌：當(dāng)患者腎臟功能明顯減退（肌酐清除率20ml/min)無腎結(jié)石尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d)注意事項:大量飲水/堿性藥物（尿PH8時，溶解度增加100倍）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒,幾種排尿酸藥物,立加利仙(苯溴馬龍) 25mg/片，1~2片/d ,1~3w,不降,增加1~2片/d 可用2~4片/d丙磺舒（已少應(yīng)用） 0.25g/片，1片2次, 1w后3次,2

28、w后血尿酸無變化加至2片3次, 4w后無變化,放棄苯磺唑酮（已少應(yīng)用） 50mg/片，1片2次,每周遞增2片/d 至6~8片/d,區(qū)別兩個促尿酸排泄的藥物:丙磺舒、苯溴馬隆,①最佳適應(yīng)癥——都適用于痛風(fēng)間歇期，苯溴馬隆尚可用于慢性發(fā)作期②是否使用腎功不全者——丙磺舒適用于無腎結(jié)石、腎功正常者；苯溴馬隆適用于輕中度腎功不全者③是否適于痛風(fēng)急性期——都不適合，但如果在治療期間有急性發(fā)作，丙磺舒可繼續(xù)服用原劑量，而苯溴馬隆需將藥量

29、減半。④是否可以聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽——都不可以，阿司匹林和水楊酸鹽可抑制二者的排尿酸作用。⑤丙磺舒可加速別嘌醇的排泄，聯(lián)合應(yīng)用別嘌醇時，須增加別嘌醇劑量。⑥丙磺舒與磺胺藥尚有交叉過敏反應(yīng),36,2024年1月19日8時34分,37,2024年1月19日8時34分,抑制尿酸合成藥: 別嘌呤醇、非布司他,機(jī)制:競爭抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤難變黃嘌呤，黃嘌呤難變尿酸適應(yīng)癥:排尿酸藥無效或不能耐受Ccr900mg/d白

30、血病化療后用法:0.1qd bid tid,維持≤0.6/d副作用:皮疹,藥物熱,剝脫性皮炎,骨髓抑制,肝損害等,,,38,2024年1月19日8時34分,藥物選擇及聯(lián)合,聯(lián)合指證:血尿酸升高明顯大量痛風(fēng)石的沉積無明顯的腎臟損害,幾種藥都漸增劑量的好處,容易觀察副作用避免急性痛風(fēng)腎病避免血尿酸下降過快造成痛風(fēng)癥狀發(fā)作,多數(shù)痛風(fēng)患者屬于尿酸排泄減少型，而且促尿酸排泄藥物的副作用比抑制尿酸生成的藥物少、程度輕，因

31、此，在沒有禁忌癥的情況下，臨床上通常首選促尿酸排泄藥，次選抑制尿酸生成的藥物。,39,2024年1月19日8時34分,無癥狀高尿酸血癥,概念：男>417 μmol/L, 女>357μmol/L 80%終生不出現(xiàn)癥狀。只有部分高尿酸血癥患者（5%-12%）最終會發(fā)展為痛風(fēng)。治療： 1、注意飲食 2、躲避誘因 3、減肥 4、>535μmol/L或有痛風(fēng)家族史者治療,40,2024

32、年1月19日8時34分,慢性腎衰的處理,是死亡的主要原因早期可能為可逆性透析腎移植,41,2024年1月19日8時34分,急性尿酸性腎病的處理,警惕“溶瘤綜合征” 化療前足量別嘌呤醇 5%碳酸氫鈉250ml,qd 速尿的應(yīng)用 滲透性利尿：甘露醇250ml 保持尿量>2L/24h 急性腎衰者給予腹透或血透,42,2024年1月19日8時34分,痛風(fēng)熱線0373-4402326,謝謝大家,結(jié)