[學(xué)習(xí)]痛風(fēng)與高尿酸血癥診治進(jìn)展

1、痛風(fēng)與高尿酸血癥－ 診治現(xiàn)狀和進(jìn)展,Dr. J Rogers1500 B. C.,血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展,血尿酸:,人類（靈長(zhǎng)類）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物,高尿酸血癥,血中的飽和濃度：男：>416μmol/L (7.0mg/dl) 女：>357μmol/L(6.0mg/dl)生理功能不明臨床檢測(cè)的是空腹血尿酸水平,痛風(fēng),尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨

2、床綜合征 － 關(guān)節(jié)：急性炎癥反應(yīng) － 軟組織（如軟骨）：無(wú)炎癥反應(yīng),血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。,,,單體尿酸鈉結(jié)晶沉積 － 痛風(fēng)發(fā)作 － 痛風(fēng)石 － 痛風(fēng)腎病 尿酸結(jié)晶沉積 － 腎結(jié)石和腎結(jié)石所致的梗阻性腎病和腎功不全,血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)和

3、診斷 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展,痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風(fēng)） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,痛風(fēng)（1/5） 高尿酸血癥腎病 伴發(fā)疾病,高尿酸血癥的危害,尿酸水平 痛風(fēng)發(fā)病率 >9.08.0 % 7.0–8.90.5 % <7.00.1 %,,,,高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生率關(guān)系,慢性高尿酸血癥腎病

4、：蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多和尿比重下降，氮質(zhì)血癥，尿毒癥。急性高尿酸腎?。ǘ唐趦?nèi)血尿酸濃度迅速增高）：尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石。,高尿酸血癥腎病,高尿酸血癥腎病的病理,晶體主要在集合管和腎間質(zhì)沉積 以結(jié)晶為核心，周圍白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及 纖維組織包裹，可見多核巨細(xì)胞 長(zhǎng)期患者，可伴發(fā)腎小球硬化、動(dòng)脈硬化,血尿酸控制良好： 腎

5、功能繼續(xù)惡化者占16%血尿酸未控制： 腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%,高尿酸血癥腎病的預(yù)后,伴發(fā)病,高脂血癥 高血壓 心腦血管疾?。汗谛牟?、腦梗塞 糖尿病 高脂血癥等,,,,,,,血尿酸水平與伴發(fā)的疾病,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風(fēng)） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,60％－

6、70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等 持續(xù)數(shù)天，可自行緩解 間歇期無(wú)明顯癥狀,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風(fēng)） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,慢性期（約10年）,痛風(fēng)石形成

7、 臨床癥狀不完全緩解,實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸：>420mol/l（不能作為診斷痛風(fēng)的主要依據(jù)） － 40％急性痛風(fēng)患者血尿酸正常 － 10％成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常 關(guān)節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶 － 1/5 CPPD有雙折射 － 所有的磷酸鹽有雙折射 － 做培養(yǎng),X線檢查,軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,診 斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診

8、① 關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶② 痛風(fēng)石③ 典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關(guān)節(jié)液無(wú)菌生長(zhǎng),痛風(fēng)診斷,具備以下三項(xiàng)者亦可確診 典

9、型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一）,痛風(fēng)診斷的一些問題,多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)：尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)石，但無(wú)急性痛風(fēng)史（老年女性，有服用利尿劑或NSAIDs者）,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、6-12h達(dá)到最高峰。關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)

10、行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的。高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，反之，一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可與感染同時(shí)存在，因此，當(dāng)懷疑存在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使已證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，仍需行革蘭氏染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并化膿性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)對(duì)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括代謝綜合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史，家族史及生活習(xí)慣等。,血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和

11、進(jìn)展,教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,疾病教育 控制體重：控制飲食和鍛煉（目前最為重要） 改變飲食習(xí)慣：限制“紅肉”、酗酒和高嘌呤飲食等 避免勞累、創(chuàng)傷等 藥物：噻嗪類利尿劑、CyA等 VitC （500 mg/d) 多飲水 堿化尿液,痛風(fēng)患者飲食及生活方式推薦,患者依從性差 教育不夠，習(xí)慣難改，治療周期長(zhǎng)，用藥多 降血尿酸初期增加痛風(fēng)的發(fā)作可能,教育和基礎(chǔ)治療 急

12、性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,,,秋水仙堿：治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，治療窗口窄0.5mg/4-6小時(shí)，總量<4 mg18小時(shí)左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs：前24小時(shí)大劑量，7-10天減停皮質(zhì)激素：越來(lái)越常用，注意伴發(fā)病強(qiáng)的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素（德保松）,癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物 － 延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間 － 引

13、起新的發(fā)作 足夠療程 不是“治愈”,教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,糾正高尿酸血癥前開始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月,,,教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,高尿酸血癥的危害,血 尿 酸 升 高,沉積于關(guān)節(jié),沉積于腎臟,刺激血管壁,損傷胰腺B細(xì)胞,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性腎病尿酸

14、結(jié)石,動(dòng)脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高血壓,,,,,,,,,,,,降尿酸治療指征,反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石 尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病 廣泛痛風(fēng)石沉積 一般治療后仍明顯升高,71,血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。預(yù)防因血尿酸突然降低而誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者服用能將血尿酸維持在目標(biāo)水平的最低劑量。,目標(biāo)治療：treating to target,目標(biāo)值 < 6mg

15、/dl (360umol/L)改善癥狀、體征的目標(biāo)值 < 5mg/dl (300umol/L),促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素,,,笨溴馬隆、丙璜舒等 作用較弱 注意水化和堿化尿液 GRF有影響：年齡80 無(wú)腎結(jié)石 藥物相互作用：阿司匹林<80mg/d 24小時(shí)尿酸排泄<900mg,促尿酸排泄藥物,笨溴馬隆作用部位,,,促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素,,,減

16、少生成,100mg/d，逐漸加量，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作1-4周加量100mg，可達(dá)800mg（一般300mg）消化道反應(yīng)，肝功異常藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤腎功不全時(shí)減量 皮疹：輕重不一，嚴(yán)重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類抗生素合用時(shí)（機(jī)制不清）別嘌砱醇過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、噬酸細(xì)胞血癥等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非