高尿酸血癥與痛風(fēng)診治

1、高尿酸血癥與痛風(fēng),高尿酸血癥,男性：>416μmol/L (7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)飽和濃度,痛風(fēng),尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征關(guān)節(jié)－急性炎癥反應(yīng)軟組織（如軟骨）－無(wú)炎癥反應(yīng),痛 風(fēng),流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,男性多見(jiàn)（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后,,,,,,,,,流 行 病 學(xué),高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì),（患病率%）,＊方圻

2、等：中華內(nèi)科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,＊,＊＊,高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物 →人體尿酸的來(lái)源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物,尿酸的排泄,腎臟對(duì)尿酸

3、的排泄,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。,痛風(fēng)誘因,飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血

4、癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥） 尿酸水平 痛風(fēng)發(fā)病率 >9.0 8.0 % 7.0–8.9 0.5 % <7.0 0.1 %,高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性

5、 腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心 病、腦梗塞、糖尿病、脂肪 肝等高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。,,,,,,,慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎

6、結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害,血尿酸控制良好： 腎功能繼續(xù)惡化者占16%;血尿酸未控制： 腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。,高尿酸腎病的預(yù)后,血尿酸水平與伴發(fā)的疾病（發(fā)病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可

7、有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高,如間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風(fēng)間歇期,慢性期（約10年）,痛風(fēng)石形成臨床癥狀不完全緩解,痛 風(fēng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸：>

8、;420mol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶,痛 風(fēng),痛 風(fēng),X線檢查,軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,痛 風(fēng),痛 風(fēng),流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,診 斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)

9、在1日內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關(guān)節(jié)液無(wú)菌生長(zhǎng),痛風(fēng)診斷,具備以下三項(xiàng)者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解,痛風(fēng)診斷的一些問(wèn)題,多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)－尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)石，但無(wú)急性痛風(fēng)史（

10、老年女性，有其服用利尿劑或NSAIDs者）,流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,治療的目標(biāo)和原則,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作糾正高尿酸血癥治療慢性并發(fā)癥,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,秋水仙堿：越來(lái)越少用治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量0.5mg/2小時(shí)，總量<8mg18小時(shí)左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs：起效快，有一定副作用皮質(zhì)激素：越來(lái)越常用強(qiáng)的松30-50mg/d，

11、5-7天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素；關(guān)節(jié)腔注射,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意,癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間引起新的發(fā)作,預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作,糾正高尿酸血癥前開(kāi)始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月,去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因,飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,糾正高尿酸

12、血癥,減少生成促進(jìn)排泄,減少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉(zhuǎn)的主要包括：高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等） 食物對(duì)血尿酸的貢獻(xiàn)<1.0mg/dl肥胖酒精,別嘌呤醇,減少生成－藥物,過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血 骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高,別嘌呤醇副作用,與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹

13、等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥長(zhǎng)期使用會(huì)引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細(xì)胞抑制劑的毒性,別嘌呤醇副作用,促進(jìn)排泄,多飲水堿化尿液: 尿PH 6.2-6.8避免使用影響尿酸排泄的藥物促排藥物,作用作用快，服用4小時(shí)開(kāi)始起效，6-8天可清除過(guò)多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對(duì)抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用用法及用量

14、50mg qd，可增至每日二次，長(zhǎng)期服用副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，粒細(xì)胞減少,苯溴馬隆（立加利仙）,促進(jìn)排泄,作用抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低適用于輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球?yàn)V過(guò)率）>20ml/min，BUN（血尿素氮）<14.2mmol/L(40mg/dl)無(wú)腎石？,苯溴馬?。⒓永桑?立加利仙作用部位,,,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.5~1.0g

15、Bid 維持量0.5qd,,促進(jìn)排泄,丙磺舒：少用,降尿酸藥治療指征,經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)>416.5μmol/L(7mg/dl)有痛風(fēng)石有尿酸性腎結(jié)石或腎損害愿意規(guī)律和長(zhǎng)期服用,降尿酸藥物服用方法,發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開(kāi)始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,促排藥物的潛在危害,尿酸鹽在腎間質(zhì)和尿道沉積用前堿化尿液并多飲水,治療誤區(qū),血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl

16、）< 6mg/dl：預(yù)防急性發(fā)作< 5md/dl：防治痛風(fēng)石 （12-24個(gè)月）保護(hù)腎功能,血尿酸水平降為417μmol/L （7mg/dl)即可,治療誤區(qū)：,高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)原發(fā)病因，只是痛風(fēng)發(fā)作的誘因。嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/dl。,內(nèi)源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,過(guò)分依賴嚴(yán)格的飲食控制,治療誤區(qū)：,在原發(fā)性痛風(fēng)中，腎臟排泄減少的占90%，而由于尿酸生成過(guò)多所

17、致的僅占10%。,如何選擇降尿酸藥物,腎臟排泄減少 90%,尿酸產(chǎn)生過(guò)多 10%,治療誤區(qū)：,不治療，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的時(shí)間約6個(gè)月，痛風(fēng)石復(fù)發(fā)的時(shí)間約3年,僅進(jìn)行短期治療,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間,治療失敗的原因,繼續(xù)飲酒、肥胖、使用利尿劑（和用ACEI類藥物）無(wú)上述情況：苯溴馬?。珓e嘌呤醇痛風(fēng)石＋一般腎病：加大促排藥物痛風(fēng)石＋嚴(yán)重腎病：對(duì)癥治療,并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性