痛風與高尿酸血癥診治進展

1、痛風與高尿酸血癥－ 診治現(xiàn)狀和進展,Dr. J Rogers1500 B. C.,血尿酸、高尿酸血癥、痛風 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和進展,血尿酸:,人類（靈長類）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物,高尿酸血癥,血中的飽和濃度：男：>416μmol/L (7.0mg/dl) 女：>357μmol/L(6.0mg/dl)生理功能不明臨床檢測的是空腹血尿酸水平,痛風,尿酸鹽在組織中沉積導致的臨

2、床綜合征 － 關節(jié)：急性炎癥反應 － 軟組織（如軟骨）：無炎癥反應,血尿酸急劇波動血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。,,,單體尿酸鈉結(jié)晶沉積 － 痛風發(fā)作 － 痛風石 － 痛風腎病 尿酸結(jié)晶沉積 － 腎結(jié)石和腎結(jié)石所致的梗阻性腎病和腎功不全,血尿酸、高尿酸血癥、痛風 臨床表現(xiàn)和

3、診斷 治療現(xiàn)狀和進展,痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外,痛風（1/5） 高尿酸血癥腎病 伴發(fā)疾病,高尿酸血癥的危害,尿酸水平 痛風發(fā)病率 >9.08.0 % 7.0–8.90.5 % <7.00.1 %,,,,高尿酸血癥和痛風的發(fā)生率關系,慢性高尿酸血癥腎病

4、：蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多和尿比重下降，氮質(zhì)血癥，尿毒癥。急性高尿酸腎病（短期內(nèi)血尿酸濃度迅速增高）：尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石。,高尿酸血癥腎病,高尿酸血癥腎病的病理,晶體主要在集合管和腎間質(zhì)沉積 以結(jié)晶為核心，周圍白細胞、巨嗜細胞及 纖維組織包裹，可見多核巨細胞 長期患者，可伴發(fā)腎小球硬化、動脈硬化,血尿酸控制良好： 腎

5、功能繼續(xù)惡化者占16%血尿酸未控制： 腎功能繼續(xù)惡化者高達47%,高尿酸血癥腎病的預后,伴發(fā)病,高脂血癥 高血壓 心腦血管疾?。汗谛牟?、腦梗塞 糖尿病 高脂血癥等,,,,,,,血尿酸水平與伴發(fā)的疾病,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外,60％－

6、70％首發(fā)于拇趾跖關節(jié)，反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形夜間或清晨，通常在幾小時內(nèi)達到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會導致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關節(jié)等 持續(xù)數(shù)天，可自行緩解 間歇期無明顯癥狀,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風） 慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外,慢性期（約10年）,痛風石形成

7、 臨床癥狀不完全緩解,實驗室檢查,血尿酸：>420mol/l（不能作為診斷痛風的主要依據(jù)） － 40％急性痛風患者血尿酸正常 － 10％成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常 關節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶 － 1/5 CPPD有雙折射 － 所有的磷酸鹽有雙折射 － 做培養(yǎng),X線檢查,軟組織腫脹 關節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風石沉積,診 斷,具備以下三項中一項者可以確診

8、① 關節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶② 痛風石③ 典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛風的ACR診斷標準,1次以上急性關節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達高峰單關節(jié)炎關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)腫痛累及第一跖趾關節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥X線，關節(jié)內(nèi)不對稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關節(jié)液無菌生長,痛風診斷,具備以下三項者亦可確診 典

9、型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一）,痛風診斷的一些問題,多關節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風：尿酸鹽晶體關節(jié)內(nèi)找到晶體，但無痛風急性發(fā)作痛風石，但無急性痛風史（老年女性，有服用利尿劑或NSAIDs者）,急性痛風關節(jié)炎的特點：單關節(jié)炎、劇痛、紅腫、6-12h達到最高峰。關節(jié)液或痛風石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風的金標準，但對具有痛風關節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純通過臨床表現(xiàn)進

10、行診斷也應是準確的。高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風性關節(jié)炎，反之，一部分患者在關節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。,急性痛風性關節(jié)炎可與感染同時存在，因此，當懷疑存在化膿性關節(jié)炎時，即使已證實關節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，仍需行革蘭氏染色和關節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并化膿性關節(jié)炎。應對痛風的危險因素進行評估，包括代謝綜合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史，家族史及生活習慣等。,血尿酸、高尿酸血癥、痛風 臨床表現(xiàn)和診斷 治療現(xiàn)狀和

11、進展,教育和基礎治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,疾病教育 控制體重：控制飲食和鍛煉（目前最為重要） 改變飲食習慣：限制“紅肉”、酗酒和高嘌呤飲食等 避免勞累、創(chuàng)傷等 藥物：噻嗪類利尿劑、CyA等 VitC （500 mg/d) 多飲水 堿化尿液,痛風患者飲食及生活方式推薦,患者依從性差 教育不夠，習慣難改，治療周期長，用藥多 降血尿酸初期增加痛風的發(fā)作可能,教育和基礎治療 急

12、性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,,,秋水仙堿：治療劑量接近胃腸反應劑量，治療窗口窄0.5mg/4-6小時，總量<4 mg18小時左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs：前24小時大劑量，7-10天減停皮質(zhì)激素：越來越常用，注意伴發(fā)病強的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素（德保松）,癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物 － 延緩關節(jié)炎時間 － 引

13、起新的發(fā)作 足夠療程 不是“治愈”,教育和基礎治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,糾正高尿酸血癥前開始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月,,,教育和基礎治療 急性期（痛風）治療 預防發(fā)作 控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治,高尿酸血癥的危害,血 尿 酸 升 高,沉積于關節(jié),沉積于腎臟,刺激血管壁,損傷胰腺B細胞,痛風性關節(jié)炎,痛風性腎病尿酸

14、結(jié)石,動脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高血壓,,,,,,,,,,,,降尿酸治療指征,反復發(fā)作關節(jié)炎 痛風石 尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病 廣泛痛風石沉積 一般治療后仍明顯升高,71,血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。預防因血尿酸突然降低而誘發(fā)急性痛風發(fā)作的風險，建議患者服用能將血尿酸維持在目標水平的最低劑量。,目標治療：treating to target,目標值 < 6mg

15、/dl (360umol/L)改善癥狀、體征的目標值 < 5mg/dl (300umol/L),促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素,,,笨溴馬隆、丙璜舒等 作用較弱 注意水化和堿化尿液 GRF有影響：年齡80 無腎結(jié)石 藥物相互作用：阿司匹林<80mg/d 24小時尿酸排泄<900mg,促尿酸排泄藥物,笨溴馬隆作用部位,,,促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素,,,減

16、少生成,100mg/d，逐漸加量，預防痛風發(fā)作1-4周加量100mg，可達800mg（一般300mg）消化道反應，肝功異常藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤腎功不全時減量 皮疹：輕重不一，嚴重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類抗生素合用時（機制不清）別嘌砱醇過敏反應：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、噬酸細胞血癥等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非