2016缺血性腦血管疾病

1、缺血性腦血管疾病,Ischemic Cerebrovascular Diseases,南方醫(yī)科大學(xué) 附屬珠江醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)教研室,腦血管病概述（Cerebrovascular Diseases，CVD）,腦血管疾病中國人第一殺手人類第二位死因50%－70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾,腦血管病：各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱卒中：是腦血管病的主要臨床類型，以突發(fā)的局限性或彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷

2、的腦血管疾病。,腦血管疾病分類,1995年中國腦血管疾病分類(簡表),腦卒中年死亡率 136.64/10萬 （惡性腫瘤年死亡率 135.88/10萬） 發(fā)病率 120-180/10萬 患病率 400-700/10萬 年新發(fā)病 200萬以上 每年死亡 150萬以上 存活的600-700萬患者中，2/3殘疾,流行病學(xué),中國2008年全國死因調(diào)查,中國慢性病報告 (2006),腦血管病死亡率迅猛攀升,成人腦重約1

3、500g, 占體重的2%~3% 血流量豐富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%~30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備,腦血液循環(huán)病理生理,腦組織對缺血\缺氧十分敏感 氧分壓&血流量的顯著下降可引起腦功能嚴重損害,1. 血管壁病變 動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見 動脈炎：結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病 先天性血管?。簞用}瘤\血管畸

4、形 血管損傷：外傷\顱腦手術(shù) 藥物\毒物\惡性腫瘤所致,腦血管病病因,2. 心臟病&血流動力學(xué)改變 高血壓\低血壓&血壓急驟波動 心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病 心律失常, 特別是房顫,動脈粥樣硬化,4. 其他病因 空氣\脂肪\癌細胞\寄生蟲栓子 腦血管外傷\受壓\痙攣等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等) 凝血機制異常

5、(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),腦血管病病因,高血壓 心臟病 糖尿病 TIA&腦卒中史 吸煙 酗酒 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: \超重\年齡,診斷原則,病史\體檢\輔助檢查：定性診斷、定位診斷 危險因素：病因診斷,腦血管病變引起的短暫性/局灶性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。,臨床癥狀：一般持續(xù)10－20分鐘, 多在1小時內(nèi)緩解， 最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像

6、 檢查無責(zé)任病灶。 凡臨床癥狀超過1小時且神經(jīng)影像檢查有明確病灶者不 考慮為TIA。,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA,TIA是腦卒中的高危因素 單次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率 一月內(nèi)4%~8% 一年內(nèi)12%~13% 五年內(nèi)24%~29%頻繁TIA發(fā)作后48小時內(nèi) 缺血性腦卒中的發(fā)生率50％,病因&發(fā)病機制,1 血流動力學(xué)改變

7、,腦動脈嚴重狹窄時，血壓急劇波動導(dǎo)致原先依靠側(cè)枝循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。 特點：臨床癥狀相似（刻板），發(fā)作頻率較高，發(fā)作時間短暫（10分鐘內(nèi)）。,2 微栓塞,微栓子阻塞小動脈→腦組織缺血→臨床癥狀→栓子破碎溶解→血流恢復(fù)→癥狀緩解微栓子來源： 動脈源性：粥樣硬化斑塊、血栓 心源性： 血栓 特點：臨床癥狀多變，發(fā)作頻率不高，發(fā)作時間較長（數(shù)十分鐘至2小時）。,50~70歲多發(fā), 男性較多 多伴

8、有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等危險因素 發(fā)病突然, 歷時短暫（<24小時） 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似,臨床表現(xiàn),一般特點,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn),對側(cè)三偏對側(cè)肢體偏癱（也可單肢癱、面癱、舌癱），可伴偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲，失語及失用（優(yōu)勢半球），空間定向障礙（非優(yōu)勢半球）。,大腦前動脈TIA,對側(cè)下肢無力，人格和情緒障礙。,頸內(nèi)動脈動脈主干TIA,交叉癱①眼動脈交叉癱

9、(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱、感覺障礙)②Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱),大腦中動脈TIA,大腦中動脈性偏癱的解剖基礎(chǔ),椎體束通路,大腦中動脈在基底節(jié)區(qū)供血,大腦中動脈性偏身感覺障礙的解剖基礎(chǔ),感覺傳導(dǎo)通路,丘腦輻射在內(nèi)囊的位置,大腦中動脈性偏盲的解剖基礎(chǔ),大腦中動脈性失語的解剖基礎(chǔ),大腦前動脈性下肢癱瘓的解剖基礎(chǔ),皮層運動功能代表區(qū)分布模式,大腦前動脈供血分布模式,頸內(nèi)動脈性眼動脈交叉癱解剖基礎(chǔ),眼動脈,

10、眼動脈,椎-基底動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn),眩暈、平衡障礙、復(fù)視 單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木 對側(cè)肢體癱瘓 對側(cè)肢體感覺障礙,(1) 一般癥狀,椎基底動脈性眩暈的解剖基礎(chǔ),①跌倒發(fā)作: 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血患者轉(zhuǎn)頭、仰頭時下肢突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起。,(2) 特征性癥狀,②短暫性全面性遺忘癥：邊緣系統(tǒng)缺血 發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分鐘~數(shù)10分鐘)，病人有自知力, 伴時間\地點定向障礙，但語言、書寫、計算功

11、能正常。,③雙眼視力障礙：枕葉視皮質(zhì)缺血 患者突然出現(xiàn)短暫性皮層盲。,CT、 MRI檢查大多正常 DSA可見腦動脈狹窄 TCD檢測到微栓子信號,輔助檢查,,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,反復(fù)發(fā)作病史,典型癥狀&體征,診斷主要根據(jù),,中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合某一腦動脈系統(tǒng)分布，并在短時間(<1小時)內(nèi)癥狀完全恢復(fù)者，應(yīng)高度懷疑TIA。神經(jīng)影像學(xué)檢查無梗死灶者可確診。,影像學(xué)檢查無病灶,局灶性

12、癲癇：臨床表現(xiàn)為抽搐與感覺異常。 內(nèi)耳性眩暈：眩暈發(fā)作超過24小時，無神經(jīng)系統(tǒng)體征。 阿-斯綜合征：無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,3. TIA的短期風(fēng)險評估,TIA的ABCD2評分,TIA發(fā)生72小時內(nèi)且存在以下之一者，建議住院治療：①ABCD2評分>3分②ABCD2評分0-2分，但門診不能在2天內(nèi)完成系統(tǒng)檢查③ABCD2評分0-2分，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)病灶,控制卒中危險因素如高血壓、糖尿病

13、、高脂血癥、抽煙及肥胖等,1. 病因治療,治療,2. 藥物治療,(1) 抗血小板聚集,①阿司匹林(aspirin) 75~150mg/d, 晚餐后服②氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(2) 抗凝,抗凝治療不作為常規(guī)治療 僅適用于 伴發(fā)房顫及冠心病 經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,3. 手術(shù)治療,對于腦動脈重度狹窄(>70%)病變，藥物治療無效者可選擇：①頸動脈內(nèi)膜切除

14、術(shù) 或②血管內(nèi)介入治療,左側(cè)頸內(nèi)動脈支架成形術(shù),思考題,什么是腦血管??？什么是腦卒中？什么是TIA？頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎－基底動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)有何不同？為什么？,︷,第二節(jié) 腦梗死Cerebral infarct,CI,腦血栓形成：各種病因引起血管壁病變→腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞、血栓形成→腦局部血流減少、供血中斷→腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,腦梗死：各種病因引起腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織

15、缺血缺氧壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失。,腦栓塞：各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)，腦組織缺血壞死&腦功能障礙。,腔隙性梗死：長期高血壓導(dǎo)致腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，造成缺血性微梗死灶形成空腔。,腦梗死分型,腦梗死的臨床OCSP分型,腦梗死分型,腦梗死的病因TOAST分型,腦梗死分型,腦梗死發(fā)病機制分型,頸總動脈與頸內(nèi)、外動脈分叉處 大腦前、中動脈起始段 椎動脈起始部 椎動脈顱內(nèi)段 基

16、底動脈起始段、分叉部,病因&發(fā)病機制,動脈粥樣硬化(動脈D>500?m),腦動脈炎,其他：藥源性，煙霧病，血液系統(tǒng)疾病等,一 腦血栓形成Cerebral thrombosis,→,→,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5,病理&病理生理,動脈粥樣硬化病變好發(fā)部位 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,腦組織血流阻斷 30秒： 腦代謝發(fā)生改變

17、 1分鐘：神經(jīng)元功能活動停止 >5分鐘：腦梗死,病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元壞死 完全持久缺血導(dǎo)致神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞均壞死,病理生理,中心壞死區(qū)：完全缺血→腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra)中心壞死區(qū)周圍因存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活神經(jīng)元，如短時間內(nèi)血流恢復(fù)，該區(qū)神經(jīng)細胞可存活并恢復(fù)功能,缺血半暗帶的存在是急性腦梗死急診溶栓的病理基礎(chǔ)。,急性

18、腦梗死病灶組成,病理&病理生理,治療時間窗(therapeutic time window) 有效挽救腦缺血半暗帶的治療時間,腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi),常見于中老年 安靜、睡眠中發(fā)病 部分患者有TIA前驅(qū)癥狀（肢麻\無力等） 局灶性體征在發(fā)病后10余小時或1~2天達高峰 一般意識清楚&輕度意識障礙,臨床表現(xiàn),一般臨床表現(xiàn),可無癥狀(30－40％） 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動

19、脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱、血管雜音,腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征：差別大，取決于側(cè)枝循環(huán),主干閉塞（2－5％） 三偏癥狀：病灶對側(cè)偏癱（中樞性面舌癱、肢體 癱瘓）、偏身感覺障礙和偏盲 優(yōu)勢半球→完全性失語, 非優(yōu)勢半球→體象障礙,腦梗死常見的臨床

20、綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞： 對側(cè)中樞性均等性偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙 可伴對側(cè)同向性偏盲,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,①上部分支閉塞 病灶對側(cè)面部、肢體癱瘓（上肢重）和感覺缺失 伴Broca失語(優(yōu)勢半球)或體象障礙(非優(yōu)勢半球) 無意識障礙,②下部分支閉塞 對側(cè)同向性上四分之一視野缺損Wernicke失語（優(yōu)勢半球） 急性意識模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢半球）無偏癱,3. 大腦前動脈

21、閉塞綜合征,主干閉塞分出前交通動脈前閉塞—可無癥狀(對側(cè)代償) 分出前交通動脈后閉塞： 對側(cè)下肢癱及感覺障礙 尿失禁(旁中央小葉受損) 淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默(額極、胼胝體受損) 對側(cè)強握、吸吮反射（額葉受損）,腦梗死常見的臨床綜合征,3. 大腦前動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周、胼緣動脈閉塞) 對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射、精神癥狀 (眶動脈、額極動脈閉塞),腦梗死常

22、見的臨床綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部、部分前肢),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,單側(cè)皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)，黃斑視力可不受累(大腦中、 后動脈雙重供血) 命名性失語、失讀、失寫：優(yōu)勢半球枕葉受累,腦梗死常見的臨床綜合征,雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞 皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉) 不能識別熟悉面孔(面容失認)、幻視,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,大腦后動脈起始處閉塞 丘

23、腦中央和下丘腦綜合征：垂直性凝視麻痹、昏睡或昏迷。 中腦旁中央綜合征： 同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 ＋對側(cè)偏癱：Weber綜合征 ＋對側(cè)共濟失調(diào)：Claud綜合征 ＋對側(cè)不自主運動：Benedick綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟失調(diào)，意向性震顫，舞蹈樣不 自主運動 對側(cè)偏身感覺障礙,丘

24、腦膝狀體動脈→丘腦綜合征 對側(cè)深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度， 輕偏癱，共濟失調(diào)，舞蹈-手足徐動癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死, 危及生命 眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷、高熱,腦梗死常見的臨床綜合征,不同部位梗死出現(xiàn)不同的臨床綜合征閉鎖綜合征 (除眼球上下活動外的隨意運動肌肉癱瘓，意識清醒)橋腦腹外側(cè)綜合征（面、外展神經(jīng)交叉癱） 橋腦腹內(nèi)側(cè)

25、綜合征（面神經(jīng)交叉癱）延髓背外側(cè)綜合征（舌咽、迷走神經(jīng)交叉感覺障礙，同側(cè)共濟失調(diào)與Horner征）基底動脈尖綜合征（動眼神經(jīng)麻痹如眼球活動障礙和瞳孔異常、皮質(zhì)盲、記憶力障礙。而意識障礙、運動及感覺障礙輕微）,(1) 大面積腦梗死,通常由于頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中所致，病情呈進行性加重，有明顯腦水腫及顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝。,特殊類型腦梗死,臨床表現(xiàn),(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watersh

26、ed infarction, CWSI),相鄰血管供血區(qū)分界處、邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄、閉塞伴血壓降低，也見于大動脈栓塞。 卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快,特殊類型腦梗死,皮質(zhì)前型：大腦前、中動脈皮質(zhì)支交界處 病灶位于額中回、中央前后回及頂上小葉 表現(xiàn)：上肢為主的偏癱與偏身感覺障礙，伴情感障礙、強握反射,皮質(zhì)后型：大腦中、后動脈皮質(zhì)支交界處 病灶位于頂、枕、顳葉交界

27、區(qū) 表現(xiàn)：偏盲、情感淡漠、記憶力減退，皮質(zhì)性感覺障礙。,皮質(zhì)下型：大腦動脈皮質(zhì)支與深穿支交界處。 病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等。 表現(xiàn)：輕偏癱、感覺障礙、不自主運動。,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct),腦梗死灶動脈壞死，使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,特殊類型腦梗死,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個及2個以上不同供血系統(tǒng)

28、腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶 病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應(yīng)” 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤,輔助檢查,,MRI可清晰顯示早期缺血性梗死 T1WI低信號\T2WI高信號發(fā)病后數(shù)小時即出現(xiàn) DWI發(fā)

29、病2小時內(nèi)可顯示病變,輔助檢查,,,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形等病因,,2. 腰穿檢查3. 經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)頸、腦血流速度變化4 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂,1. 診斷,中年以上高血壓及動脈硬化患者安靜中突然起病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某腦動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有

30、明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,(1) 腦出血,腦梗死與腦出血的鑒別要點,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰有栓子來源的基礎(chǔ)病大腦中動脈栓塞常見,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,(3) 顱內(nèi)占位病變,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,治療原

31、則,①超早期治療 力爭發(fā)病后盡早選用最佳方案治療,治療,②個體化治療 根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情嚴重程度和基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委?③整體化治療 支持療法、對癥治療和早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病),治療,(1) 一般治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥,1）血壓：血壓升高通常不需處理 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 Bp>220/120mmHg (平均動脈

32、壓>130mmHg)時 可選用對腦血管影響小的降壓藥（如拉貝洛爾）,2）吸氧與通氣支持3）血糖：控制<8.3mmol/L4) 腦水腫：發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期 據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度、心腎功能狀況來決定脫水劑的種類、 劑量。常用藥物：20％甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白。,治療,(1) 一般治療,5）感染：呼吸道與泌尿系感染常見6）上消化道出血：H2受體拮抗劑預(yù)防潰瘍7）發(fā)熱：

33、8）深靜脈血栓形成：盡早活動、下肢抬高、避免下肢輸液、抗凝。9）水電解質(zhì)紊亂10）心臟損傷：11）癲癇：對癥治療，不常規(guī)預(yù)防用藥。,治療,(2) 特殊治療,1) 靜脈溶栓療法,適應(yīng)證①年齡18－80歲②確診急性缺血性卒中③發(fā)病至至靜脈溶栓開始時間<4.5小時④腦CT等影像檢查除外顱內(nèi)出血⑤患者或其家屬簽署靜脈溶栓知情同意術(shù),禁忌證①活動性內(nèi)出血或外傷骨折②神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速好轉(zhuǎn)③無法確定發(fā)病時間是

34、否超過4.5小時④癥狀可能由癲癇發(fā)作導(dǎo)致⑤既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或動脈瘤病史⑥3個月內(nèi)有顱內(nèi)外傷及手術(shù)史或腦梗死病史，3周內(nèi)有消化道等內(nèi)臟出血史，1 周內(nèi)腰穿或動脈穿刺史⑦明顯出血傾向：血小板計數(shù)1.5 血糖180mmHg或舒張壓>100mmHg⑨ CT顯示低密度區(qū)范圍>1/3大腦中動脈供血區(qū),治療,⑧,1) 靜脈溶栓療法,治療,靜脈溶栓方法 ①尿激酶(UK) （6小時內(nèi)）

35、 100~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ②重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）(4.5小時內(nèi)) 一次用量0.9mg/kg, 最大劑量<90mg,10%劑量靜脈推注, 其余在 60分鐘內(nèi)靜脈滴注,1) 靜脈溶栓療法,靜脈溶栓并發(fā)癥 ①梗死灶內(nèi)或身體其他部位出血 ②致命性再灌注損傷與腦水腫 ③溶栓后再閉塞,DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 時間窗較

36、靜脈溶栓寬（6小時內(nèi)） 用藥劑量較靜脈溶栓減少,治療,2) 動脈溶栓療法,未溶栓的急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), 使用阿司匹林 100~325mg/天 溶栓后24小時內(nèi)不建議使用 不建議聯(lián)合使用氯吡格雷與阿司匹林治療急性卒中,治療,3) 抗血小板治療,4) 抗凝治療,不建議應(yīng)用以預(yù)防進展性卒中、溶栓后再閉塞 對于有深靜脈血栓和肺栓塞趨勢者，可使用低分子肝素預(yù)防 對于心房纖顫患者可使用華法令。,幕上大面積腦梗死腦

37、水腫嚴重, 有腦疝形成征象→開顱減壓術(shù) 小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù),治療,6) 外科治療,(9) 康復(fù)治療,早期進行, 個體化原則，制定短期、長期治療計劃、 分階段\因地制宜選擇治療方法， 進行針對性體能&技能訓(xùn)練,5)血管內(nèi)治療,思考題,大腦中動脈，大腦前動脈，基底動脈閉塞各有何臨床表現(xiàn)？腦梗死與TIA有何不同？ 腦血栓形成的治療方法有哪些？靜脈溶栓的適應(yīng)證是什么？,二 腦栓塞Cerebral Emb

38、olism,腦栓塞：各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死、腦功能障礙，約占全部的腦梗死1/3。,病因&與發(fā)病機制,栓子來源,1. 心源性: 占腦栓塞60%~75%①心房顫動：心房收縮性降低 ②心臟瓣膜?。貉鲃恿W(xué)異常 ③心肌梗死：心功能不全 ④其他心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病或瓣膜手術(shù)。,2 非心源性①動脈粥樣硬化斑塊性栓塞②脂肪栓塞③空氣栓塞④癌栓塞⑤其他

39、：感染性膿栓、寄生蟲栓塞等。,3 來源不明,,血流緩慢 血栓形成 脫落,栓子停止于腦動脈分叉處，常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈最多 腦損害的病理改變與腦血栓形成基本相同 但梗塞范圍更大，更易發(fā)生出血性梗死可伴肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞,病理,T,E,臨床表現(xiàn),一般臨床特點 1）任何年齡，青壯年多見 2）活動中無先兆急驟發(fā)病，病情數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰 3）大多數(shù)病人有栓子來源病史：

40、 風(fēng)濕心臟病、 冠心病、 嚴重心律失常、心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)治療等 4）部分病人伴發(fā)其他臟器栓塞表現(xiàn)： 肺栓塞 (氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音) 腎栓塞 (腰痛\血尿) 腸系膜栓塞 (腹痛\便血) 皮膚栓塞 (出血點、瘀斑),臨床表現(xiàn),2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床特點 1）不同腦動脈

41、栓塞表現(xiàn)不同 2）易發(fā)生多發(fā)性腦梗死 3）易發(fā)生出血性腦梗死 4）臨床過程可戲劇化 突然加重（合并出血） 迅速緩解（栓子破碎）,腦及腦血管檢查,輔助檢查,2. 栓塞源檢查 心電圖：心房纖顫、心肌梗死 超聲心動圖：心房附壁血栓 CSF：感染表現(xiàn)或脂肪球 頸動脈超聲：頸動脈斑塊,驟然起病, 數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰 表現(xiàn)偏癱、失語等局灶性體征 既往有栓子來源疾

42、病史 CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等 合并其他臟器栓塞更支持診斷,診斷,治療,1、一般治療：同腦血栓形成2、栓塞源原發(fā)病治療 感染性栓塞：抗感染 脂肪栓塞：肝素、5碳酸氫鈉%、脂溶劑 空氣栓塞：高壓氧 心率失常：復(fù)律 房顫、動脈夾層：抗凝,治療,左側(cè)大腦中動脈心源性栓塞 機械取栓術(shù),3 血管內(nèi)治療,三 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死：

43、長期高血壓導(dǎo)致腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，造成缺血性微梗死灶形成小空腔（<20mm）。,高血壓性小動脈硬化→管腔閉塞 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因,病因&發(fā)病機制,不完全清楚,病變血管: 深穿支(D＝100-200?m) 如豆紋動脈、丘腦深穿動脈、基底動脈旁中線支,腦組織病變腔隙灶：含液體小腔洞軟化灶，不規(guī)則圓形\卵圓形， 直徑2-20mm,多為3-4mm部位：腦深部核團

44、殼核37％ 橋腦16％ 丘腦14％ 尾狀核10％ 內(nèi)囊后肢10％,病理,小動脈病變透明變性玻璃樣脂肪變性玻璃樣小動脈壞死血管壁壞死小動脈硬化,一般特點中老年高血壓病患者, 男性較多突然或急性起病癥狀較輕體征單一預(yù)后較好,臨床表現(xiàn),最常見（60%） 病灶：內(nèi)囊、放射冠、腦橋 輕偏癱, 上下肢癱瘓程度相同,常見腔隙綜合征,(1) 純運動

45、性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),(2) 純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS),較常見 病灶: 丘腦腹后核 偏身感覺缺失：可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感),病灶:腦橋基底部、內(nèi)囊、皮質(zhì)下白質(zhì)病變對側(cè)輕偏癱（PMH）伴小腦性共濟失調(diào),(3) 共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH),常見腔隙綜合征,(4) 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

46、 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),病灶:腦橋基底部、內(nèi)囊前肢與膝部構(gòu)音障礙，對側(cè)手無力、精細動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)),(5) 感覺運動性卒中(sensorimotor stroke, SMS),丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢(丘腦膝狀體動脈分支,脈絡(luò)膜后動脈丘腦支) 偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱,常見腔隙綜合征,腔隙狀態(tài)(lacunar state),腔隙性腦梗塞反復(fù)發(fā)作

47、導(dǎo)致 嚴重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個或多個圓形、卵圓形病灶，邊界清晰，無占位效應(yīng) MRI顯示更清晰,輔助檢查,MRI顯示腔隙性梗死,,,,① 中老年發(fā)病, 長期高血壓病史② 急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀；部分患者無癥狀 ③ CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶，直徑1.5-2.0cm,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,①控制