缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素及控制

1、缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及控制,,目前腦血管病的致死、致殘率排在第一位，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)。腦血管病患者中約70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險(xiǎn)因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個(gè)體。動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性腦血管病，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病率正在增長(zhǎng)。,,腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。 臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷，針對(duì)不

2、同病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案。,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防策略——“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥,Stroke. 2007;38:1110-1112,……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….,,Antiplatelet抗血小板藥,,Antihypertensive降壓藥,,Statins他汀,

3、A,S,A,缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素,腦血管病的危險(xiǎn)因素包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的，二級(jí)預(yù)防應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。,可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PFO)頸動(dòng)脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC 計(jì)數(shù)高,絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動(dòng)同型半胱氨酸水平升高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的

4、年齡性別種族/種族劃分遺傳,Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein

5、LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.,危 險(xiǎn) 因 素,1．高血壓,高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無(wú)論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)，中國(guó)近年來(lái)高血壓的患病率有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系：基線收縮壓每增加10 mm Hg（l mm Hg =0.133 kPa），腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中危險(xiǎn)增加

6、46%。我國(guó)和日本人群高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。,中美人群高血壓知曉率、治療率、控制率比較,中國(guó)人群高血壓知曉率為30.2%、治療率為24.7%、控制率僅為6.1%，仍處于較差水平。,近十幾年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了在腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益?？垢哐獕褐委熌苁顾袕?fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中及血管事件顯著降低，并使致死性腦血管事件降低。,防治高血壓的非藥物措施,減重膳食限鹽減少膳食脂肪

7、 增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng) 保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒,,選用何種藥物更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)？目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明某種藥物在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有優(yōu)勢(shì) 一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。,推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,,（2）降壓目標(biāo)：在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可

8、耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,,（3）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,,（4）建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。,,缺血性卒中急性期什么時(shí)候開(kāi)始降壓目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmo

9、l/L(200mg/dl) 或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或3、OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl),2．糖尿病,,血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)： （1）糖尿病

10、血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6. 5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害（增加病死率，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,急性期應(yīng)避免輸注葡萄糖，如血糖過(guò)低可予以應(yīng)用。,推薦意見(jiàn)：（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(lèi)在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)

11、合他汀類(lèi)藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,,對(duì)于糖尿病患者，高血壓強(qiáng)化治療也能使心肌梗塞、猝死、腦卒中、周?chē)懿?gòu)成的聯(lián)合終點(diǎn)事件降風(fēng)險(xiǎn)顯著低。,糖尿病治療總策略,強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則,宣傳教育,自我監(jiān)測(cè),藥物治療,體育鍛煉,飲食治療,3．脂代謝異常,膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大，尤其是LDL-膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性最大。降低膽固醇水平主要通過(guò)行為生活方式改變和使用降脂藥物。包括

12、各種降脂治療（包括他汀類(lèi)藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價(jià)螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類(lèi)藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰劑,,,540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年,,入選患者,全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl,SPARCL：研究設(shè)計(jì),,4732名患者,,,

13、雙盲階段,主要終點(diǎn)致死或非致死卒中,TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中,16％,12％

14、,8％,4％,0％,致死或非致死卒中(%),隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,阿托伐他汀,,,,16％,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要終點(diǎn)

15、：卒中或TIA,,23％,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,25％,20％,15％,10％,5％,卒中或TIA(%),0％,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,安慰劑,阿托伐他汀,,,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P<0.001,The SPARCL Investigators. N Engl J Med

16、2006;355:549-559.,結(jié)論,SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過(guò)卒中/TIA而無(wú)冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg/天與安慰劑相比，出血性卒中發(fā)生率略有升高，但總體是獲益的,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,卒中/TIA危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）,缺

17、血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的證據(jù),缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)介入治療,臨床描述,,強(qiáng)化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),,強(qiáng)化降脂,立即啟動(dòng),,標(biāo)準(zhǔn)降脂,>2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動(dòng)他汀的LDL-

18、C,危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,,他汀類(lèi)藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專(zhuān)家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.,推薦意見(jiàn)：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類(lèi)藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59 mm

19、ol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,推薦意見(jiàn)（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,推薦意見(jiàn)：（3）對(duì)于有顱內(nèi)

20、外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C40%（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,（4）長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體上是安全的。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥 觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，

21、應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,4、心源性栓塞預(yù)防,心房顫動(dòng),華法林減少心房顫動(dòng)患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顱內(nèi)出血的報(bào)道。 2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組（ATC）薈萃分析顯示，心房顫動(dòng)患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中

22、的危險(xiǎn)下降了1/4。,2005年ACTIVE先期試驗(yàn)結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2009年3月ACTIVE二期研究結(jié)果表明，對(duì)于不能或不愿接受口服抗凝藥華法林的心房顫動(dòng)患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒(méi)有顯著升高。,

23、推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整華法林劑量。,5、急性心肌梗死和左心

24、室血栓,推薦意見(jiàn)：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75-325 mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA腦卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為1年，控制INR水平在2.0-3.0（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,6、瓣膜性心臟病,推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華

25、法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在2.0~3.0（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有

26、二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓者建議使用華法林治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,（5）對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（6）對(duì)于有主動(dòng)脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（7）對(duì)于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標(biāo)INR控制在2.5~3.5（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（8）對(duì)于有人工生物瓣

27、膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)INR控制在2.0~3.0（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）對(duì)于已使用抗凝藥物INR達(dá)到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,心肌病與心力衰竭,推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于

28、伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,動(dòng)脈夾層,推薦意見(jiàn)：（1）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50-70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR 2.0-3.0），通常使用3-6個(gè)月；隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2

29、）存在抗凝禁忌證的患者需要抗血小板治療3-6個(gè)月。隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要長(zhǎng)期抗血小板藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）藥物治療失敗的動(dòng)脈夾層患者可以考慮血管內(nèi)治療或者外科手術(shù)治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,卵圓孔未閉,推薦意見(jiàn)：（1）55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）不明原因的缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉的患者，使用抗血小板治療。如果存在深部靜脈血

30、栓形成、房間隔瘤或者存在抗凝治療的其他指征如心房顫動(dòng)、高凝狀態(tài)，建議華法林治療（目標(biāo)lNR2.0-3.0，Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不明原因缺血性腦卒中和TIA，經(jīng)過(guò)充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者，可以選擇血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸、維生素B12與B6攝人量是血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，其中葉酸起了最重要的作用。推薦意見(jiàn)： 缺血性腦卒中或者

31、TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平≥16 μmol/L），每日給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,,代謝綜合癥缺乏體力活動(dòng) 飲食營(yíng)養(yǎng)不合理口服避孕藥 促凝危險(xiǎn)因素,其他可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素,經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂