3月肝硬化護(hù)理查房-2014

1、肝硬化的護(hù)理,消化內(nèi)科3月份護(hù)理查房,學(xué)習(xí)內(nèi)容,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療基本原則護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育7. 該患者的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,定義： 是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病 因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因 ：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、 藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。,病例介紹,患者：宋才奎 性別:女 年齡：49歲 主訴：雙下肢浮腫伴活動(dòng)后氣

2、悶、氣短1月余 現(xiàn)病史：患者近一月來(lái)無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙下肢浮腫伴活動(dòng)后胸悶、氣短，無(wú)食欲不振、乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸燒心，為行進(jìn)一步治療于2015-3-18以肝硬化失代償期收入我科。 既往史：既往肝硬化病史18年，反復(fù)因低蛋白血癥入院輸注人血白蛋白、利尿消腫治療；脾臟切除術(shù)史8年；6年前因甲狀腺腺瘤行手術(shù)治療。 入院查體：T36.5度 P84次/分 R20次/分 Bp121/86mmH

3、g，神志清，精神可，肝病面容，全身皮膚黏膜未見黃染。 檢查：腹部B超：肝硬化、右側(cè)胸腔積液，膽囊壁增厚、脾臟切除術(shù)后。,臨床表現(xiàn) ：（一）代償期： 以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正常或輕度異常。,（二）失代償期,（三）并發(fā)癥,失代償期,1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,全身癥狀和體征：一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血：

4、鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多,失代償期,2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：,（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開放（3）腹水,,食管胃底靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,痔核形成,側(cè)支循環(huán)的建立,腹壁血管顯露,（3）腹水,是肝硬化肝功能失代償期最 主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過(guò)多抗利尿激素分泌過(guò)多

5、繼發(fā)性醛固酮增多,失代償期,失代償期,3、肝臟情況：,肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓痛,,該患者屬于肝硬化失代償期?？梢越Y(jié)合病史，臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合分析得出。 依據(jù)： 肝硬化失代償期患者主要是有肝功能減退和門靜脈高壓兩大表現(xiàn)。1.該患者消瘦，呈肝病面容，乏力明顯，出現(xiàn)了食欲減退，間斷腹瀉，腹脹等消化道癥狀，常常有牙齦出血，PT時(shí)間延長(zhǎng)，已有出血傾向表現(xiàn)，且內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，出現(xiàn)蜘蛛痣及肝掌，加上肝功能檢查指標(biāo)異常

6、，均證明了患者肝功能已有損害。患者觸診，B超級(jí)CT檢查均提示脾腫大，血常規(guī)示三系降低，說(shuō)明患者脾腫大甚至出現(xiàn)了脾功能亢進(jìn)。查體腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），B超，CT示肝硬化腹水?；颊哂幸腋尾∈肥嗄辍＞C上所述，可得出患者是由于乙肝病毒感染后發(fā)展成肝硬化，并且已處于失代償期。,,（三）并發(fā)癥：,上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,肝硬化治療的基本原則,代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解

7、病情，延長(zhǎng)代償期失代償期：對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥,肝硬化的護(hù)理診斷,體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,肝硬化的護(hù)理診斷,焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的

8、危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn) 自我形象紊亂,肝硬化的護(hù)理措施——體液過(guò)多,護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和

9、體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。,肝硬化的護(hù)理措施——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制

10、或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。,肝硬化的護(hù)理措施——活動(dòng)無(wú)耐力,肝硬化的護(hù)理措施——有皮膚完整

11、性受損的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無(wú)破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。 4.長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢

12、的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。,肝硬化的護(hù)理措施——焦慮,護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對(duì)表現(xiàn)出

13、嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。,健康教育,1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.照顧者的指導(dǎo)7.心理指導(dǎo),,休息與活動(dòng)指導(dǎo)肝硬化病人應(yīng)保證充足的睡眠，生活起居要有規(guī)律。肝硬化代償期病人可適當(dāng)從事輕的工作，注意勞逸結(jié)合，以不感到疲勞為原則。肝硬化失代償期病人應(yīng)多臥床休息，視病情適量活動(dòng)。臥床可以增加肝臟的血流量，利于受損肝臟的恢復(fù)，有并發(fā)癥病人要臥床休息或絕對(duì)臥

14、床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，并要抬高下肢減輕下肢水腫,,飲食指導(dǎo) 肝硬化病人的飲食既要保證營(yíng)養(yǎng)又要遵守必要的飲食節(jié)制。食物結(jié)構(gòu)應(yīng)包括適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素和某些礦物質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。蛋白質(zhì)來(lái)源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉等為主。肝硬化無(wú)并發(fā)癥病人食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、易消化的食物，宜少量多餐。肝硬化病人血壓升高或出現(xiàn)肝性腦病

15、時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸加量，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品。肝硬化有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500 mg~800 mg，水限制在每天1 000 mL左右，食管胃底靜脈曲張者應(yīng)清淡、易消化、溫涼飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、較硬的食物，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，防止食管胃底靜脈破裂出血。注意飲食衛(wèi)生，避免引起腸道感染，導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥，使肝腎功能迅速惡化。,,皮膚

16、護(hù)理預(yù)防皮膚破損和繼發(fā)感染。病人宜穿著寬松柔軟的衣物；床鋪保持干燥、平整、潔凈；臥床病人勤翻身，以防壓瘡的發(fā)生；保持皮膚的清潔，沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類或沐浴露，皮膚瘙癢者勿用手抓搔，以免皮膚破損。,,心理護(hù)理肝硬化病人大多病史較長(zhǎng)，病情遷延不愈，并發(fā)癥癥多，病死率高，病人有焦慮、恐懼、悲觀心理。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，耐心細(xì)致地做好人的心理護(hù)理，告知病人只要聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生或達(dá)到終生不

17、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。,出院指導(dǎo),1.保證患者身心兩方面的休息。保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)；保證足夠的休息和睡眠，生活起居有規(guī)律，活動(dòng)量以不感到疲憊為宜。 2.嚴(yán)格遵循飲食原則，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免使用有刺激性、含植物纖維多的硬的食物，合理安排好食譜。3.注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；避免用力大便、打噴嚏、抬重物等使腹內(nèi)壓增加的因素；口服藥物時(shí)，應(yīng)研磨成粉末后沖服。4.注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。5.

18、按醫(yī)囑使用保肝藥，以免用藥不當(dāng)加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損壞，定期來(lái)院檢查。6.家屬應(yīng)給與患者心理支持，關(guān)心理解患者，并仔細(xì)觀察病情，如發(fā)現(xiàn)患者嘔血、黑便或柏油樣便、面色蒼白、頭暈、暈厥，或是出現(xiàn)行為不正常、嗜睡、神志模糊、對(duì)答不清時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員或及時(shí)來(lái) 院就診。,該患者的護(hù)理診斷,,體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)體溫過(guò)高：與肝功能減退、機(jī)體抵抗力降低引起感染及肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減

19、退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn) 自我形象紊亂,該患者的護(hù)理診斷,該患者的護(hù)理措施,,護(hù)理目標(biāo)：減輕腹脹，增加患者身體舒適感1.囑病人臥床休息，減

20、少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d； 改善低蛋白血癥 按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。,護(hù)理措施,——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

21、低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。3.指導(dǎo)患者 限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,護(hù)理措施,——活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措

22、施：1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.協(xié)助病人日?；旧?。3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無(wú)破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品， 以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口。 3.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 4.低蛋白血癥者

23、遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。,——有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施,——潛在并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)：使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無(wú)出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。囑家人陪伴，做好安全防范措施。 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充白蛋白，以補(bǔ)充血容量，減輕腹水及水腫，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?4.遵醫(yī)囑監(jiān)