esc心血管病預(yù)防指南要點(diǎn)

1、2012ESC心血管病預(yù)防指南要點(diǎn),天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科：黨群,,,由歐洲心臟病學(xué)會（ESC）等9個(gè)協(xié)會共同修訂的《歐洲心血管病預(yù)防指南2012》于 2012年5月3日在線發(fā)表于《歐洲心臟雜志》（Eur Heart J）,新指南在2007年第四版的基礎(chǔ)上，聚焦了更多新知識，吸取了更多適用于臨床實(shí)踐的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步系統(tǒng)介紹了心血管?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)評估分級系統(tǒng)，回答了6個(gè)關(guān)鍵問題。,主要內(nèi)容問題1：什么是CVD預(yù)

2、防？ 問題2：為什么要開展 CVD預(yù)防？ 問題3：誰是CVD預(yù)防的主要人群？ 歐洲的高危地區(qū) 使用SCORE評分 相對危險(xiǎn)-- 危險(xiǎn)年齡的概念 問題4：CVD預(yù)防的行為因素干預(yù) 社會心理因素 吸煙 營養(yǎng) 體力活動 問題5：CVD預(yù)防的危險(xiǎn)因素干預(yù) 高血壓 糖尿病 藥物使用 高脂血癥 問題6：應(yīng)該在哪里開展CV

3、D預(yù)防項(xiàng)目？,,,新指南強(qiáng)調(diào)了健康人群8個(gè)標(biāo)準(zhǔn),1.不吸煙2.適度運(yùn)動：每次至少30分鐘，每周至少5次3.健康飲食習(xí)慣4.不超重5.血壓＜140/90mmHg6.總膽固醇＜5.0mmol/L7.血糖正常8.無過度壓力負(fù)荷,No use of tobacco.Adequate physical activity: at least 30 min ?ve times a week.Healthy eating habits

4、.No overweight.Blood pressure below 140/90 mmHg.Blood cholesterol below 5 mmol/L (190 mg/dL).Normal glucose metabolism.Avoidance of excessive stress.,,,什么是CVD預(yù)防？,CVD預(yù)防是指一系列針對大眾和個(gè)體的綜合行動，其目標(biāo)為根除、消除或減少心血管疾病及其相關(guān)傷殘導(dǎo)致的危害。

5、預(yù)防措施基于心血管流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)。,,,為什么要進(jìn)行CVD預(yù)防？,1.CVD，特別是CHD，是世界范圍內(nèi)過早死亡的首要原因。2.CVD對男性和女性都有影響，在歐洲75歲前發(fā)生的死亡中，死于CVD女性為42%，男性為38%。3. 預(yù)防的效果：在已經(jīng)下降的死亡率中， 50%歸因于危險(xiǎn)因素的改變，40%歸因于診療技術(shù)的進(jìn)步。,,,進(jìn)行CVD預(yù)防是值得的,圖：在不同人群中，通過治療和危險(xiǎn)因素控制，CHD死亡降低的百分比,,,>50

6、％的CHD死亡率降低與危險(xiǎn)因素變化有關(guān)，40％與治療改善有關(guān),誰是CVD預(yù)防的主要人群？,危險(xiǎn)因素篩查 應(yīng)當(dāng)在40歲以上的男性、50歲以上的女性中進(jìn)行包括血脂譜的危險(xiǎn)因素篩查?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評估 推薦在尚無CVD證據(jù)的無癥狀成人中使用多重危險(xiǎn)因素評分量表（如SCORE）進(jìn)行總體CVD風(fēng)險(xiǎn)的評估。高危個(gè)體 包括已確診的CVD、糖尿病、中等到嚴(yán)重程度的腎臟疾病、單個(gè)危險(xiǎn)因素水平極高或SCORE評分為高危。,,,極高

7、危人群,經(jīng)介入或非介入檢查（如冠脈造影、核素成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲提示頸動脈斑塊）證實(shí)的CVD，以往MI病史，ACS、冠脈血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）和其它動脈血管重建手術(shù)、缺血性腦卒中和外周動脈疾病。糖尿病（1型或2型）同時(shí)伴有1或多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，和（或）伴有靶器官損害（如微量白蛋白尿30-300mg/24小時(shí)）。嚴(yán)重的慢性腎臟疾病（CKD）[腎小球?yàn)V過率＜30ml/min/1.73m2]SCORE評分≥10%。,

8、,,其它危險(xiǎn)人群,高危顯著升高的單一危險(xiǎn)因素，如家族性血脂異常和重度高血壓。糖尿?。?型或2型），但無其它心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損傷。中度慢性腎臟疾?。–KD）[腎小球?yàn)V過率＜30-59ml/min/1.73m2]SCORE評分10年發(fā)生致命CVD的風(fēng)險(xiǎn)≥5%但＜10%中危SCORE評分10年發(fā)生致命CVD的風(fēng)險(xiǎn)≥1%但＜5%，大多數(shù)中年人屬于此類。低危SCORE評分＜1%，不具有其它可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的指標(biāo)。,,,如

9、何使用SCORE評分圖評價(jià)未患CVD個(gè)體的CVD風(fēng)險(xiǎn),需要的參數(shù)：性別，年齡，吸煙史，血壓和總膽固醇（mmol/L）。找出最接近個(gè)體年齡、膽固醇水平和血壓值的小方格。核查其它可能導(dǎo)致危險(xiǎn)增加的相關(guān)指標(biāo)確定10年CVD死亡的絕對風(fēng)險(xiǎn)。,,,如何進(jìn)行CVD預(yù)防？（針對行為因素）,,,關(guān)于吸煙的建議,,,臨床常規(guī)實(shí)踐中戒煙的”5A”策略,,,關(guān)于膳食營養(yǎng)的建議,,,關(guān)于體重的建議,超重（BMI＞25kg/m2）以及肥胖（BMI＞30kg

10、/m2）人群應(yīng)當(dāng)減重，因?yàn)檫@將對血壓和血脂異常產(chǎn)生有利影響，從而降低心血管疾病危險(xiǎn)。如果女性腰圍在80-88cm，男性腰圍在94-102cm，體重不能再增加。如果女性腰圍＞88cm，男性腰圍＞102cm，建議減重。超重和肥胖都會增加患心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)。BMI和全因死亡率之間存在J型關(guān)系曲線。BMI范圍在20-25kg/m2時(shí)全因死亡率最低。,,,體力活動的建議,即使在訓(xùn)練效果顯現(xiàn)之前，任何類型的體育鍛煉均可減少心血管疾病

11、的風(fēng)險(xiǎn)。健康成年人每周進(jìn)行體育活動或者中等強(qiáng)度以上的有氧運(yùn)動時(shí)間應(yīng)為2.5-5小時(shí)，或者每周1-2.5小時(shí)的高強(qiáng)度運(yùn)動。強(qiáng)烈建議久坐不動的人開始低強(qiáng)度的鍛煉。體育鍛煉/有氧運(yùn)動訓(xùn)練每次應(yīng)超過10分鐘，每周均勻地分配時(shí)間，多次進(jìn)行。曾患AMI，有CABG或PCI史，穩(wěn)定型心絞痛或慢性穩(wěn)定性心衰患者，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下開展中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每周不少于3次，并且每次不少于30分鐘。強(qiáng)烈建議久坐不動的患者在進(jìn)行充分的運(yùn)動相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估后

12、，開始低強(qiáng)度的體育鍛煉。,,,如何進(jìn)行心血管病預(yù)防？針對危險(xiǎn)因素,,,關(guān)于血壓控制的建議,所有高血壓患者及正常血壓高值的個(gè)體都推薦采用改變生活方式的干預(yù)措施，比如控制體重、增加體育鍛煉、限制飲酒、限制鈉攝入以及增加水果、蔬菜、低脂奶制品攝入等。所有高血壓患者的目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmHg。主要的抗高血壓藥物（如利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB 、β受體阻滯劑）的降壓效果無明顯差別，均可在高血壓的起始治療和維持治療中使用。一級

13、或二級高血壓伴中度CVD危險(xiǎn)的患者，應(yīng)觀察幾周再行藥物治療。對于無任何危險(xiǎn)因素的一級高血壓患者，需觀察數(shù)月再行藥物治療，同時(shí)改變其生活方式控制血壓。大部分患者則需一種以上的藥物才能控制血壓。三級高血壓患者和心血管病高危和極高危的一級或二級高血壓患者，應(yīng)立即開始藥物治療。每一位高血壓患者，采用SCORE危險(xiǎn)評分表進(jìn)行危險(xiǎn)分層是最基本的要求。有證據(jù)表明，亞臨床階段的器官損害對心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測獨(dú)立于SCORE評分，可以對低?；蛑形５?/p>

14、高血壓患者做是否存在亞臨床器官損害的檢查。明確患有心血管疾病的高血壓患者或者10年心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)5%（基于SCORE評分表）的高血壓患者應(yīng)采用他汀類藥物治療。具有多種代謝危險(xiǎn)因素的高血壓患者，由于藥物可能會增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。糖尿病患者推薦使用ACEI或ARB。,,,關(guān)于抗血小板治療的建議,在ACS急性期和隨后的12個(gè)月內(nèi)，若無禁忌證如較大的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦雙重抗血小板藥物治療，即P2Y12

15、抑制劑（替卡格雷或普拉格雷）與阿司匹林同時(shí)使用。不能耐受替卡格雷或普拉格雷的病人推薦使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量600mg，日劑量75mg）。在心肌梗死之后的慢性期（＞12個(gè)月），推薦阿司匹林作為預(yù)防用藥。非心源性血栓短暫缺血性發(fā)作或缺血性腦卒中的患者，推薦使用雙嘧達(dá)莫加阿司匹林或單獨(dú)使用氯吡格雷作為二級預(yù)防用藥。,,,關(guān)于控制糖尿病的建議,加強(qiáng)糖尿病患者的血糖控制可以減少微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，輕度減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者預(yù)防

16、CVD的HbA1c目標(biāo)水平為＜7.0%（ ＜ 53mmol/mol）?？刂艸bA1c的水平至＜6.5%（ ＜ 48mmol/mol）（ HbA1c的最低安全水平），可能降低微血管終點(diǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者耐受且無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)作為糖尿病的一線治療藥物。糖尿病患者推薦使用他汀類藥物，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者強(qiáng)化血壓的控制可以降低大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者推薦的血壓范圍為＜140/80mmHg。患有復(fù)雜疾病的患者

17、應(yīng)避免低血糖和體重增加，并且可進(jìn)行個(gè)體化治療（包括治療目標(biāo)制定和藥物選擇）。臨床上未診斷動脈粥樣硬化疾病的患者不推薦使用抗血小板藥物阿司匹林。,,,血脂異常的治療建議,血脂治療目標(biāo)值：極高危：LDL-C ＜1.8mmol/L(70mg/dL)，或者降低＞50%；高危：＜2.5mmol/L(100mg/dL)；中危：＜3.0mmol/L(115mg/dL,應(yīng)該從哪里開展CVD預(yù)防？,預(yù)防CVD的行為應(yīng)該融入到每個(gè)人的日常生活里，從童年

18、時(shí)期開始，并一直持續(xù)整個(gè)成年期和老年期。全科醫(yī)生是開展CVD預(yù)防工作的關(guān)鍵，負(fù)責(zé)發(fā)起、協(xié)調(diào)并提供長期隨訪。護(hù)士參與的預(yù)防工作應(yīng)該整合到衛(wèi)生保健服務(wù)體系中。當(dāng)出現(xiàn)預(yù)防用藥使用不明確或常規(guī)預(yù)防措施無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)咨詢心內(nèi)科醫(yī)生。所有CVD患者出院時(shí)，必須接受指南推薦的出院指導(dǎo)，最大程度避免不良事件的發(fā)生。所有需要住院治療或因急性缺血事件需要介入治療的患者，都應(yīng)該參加心臟康復(fù)項(xiàng)目，通過調(diào)整生活習(xí)慣和提高治療依從性來改善預(yù)后。心臟病患者