icb矯形足墊在康復(fù)醫(yī)療中的應(yīng)用

1、ICB矯形足墊在康復(fù)中的應(yīng)用,江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 顧昭華 電話：13813985778 gzhxcy@sina.com,Karl Bobath名言,治療師的工作非常了不起治療師是腦科學(xué)研究最前沿的挑戰(zhàn)者是康復(fù)技術(shù)未知領(lǐng)域的開拓者我們要像愛護珍寶一樣對待那些交給我們?nèi)四X潛力無限的患者們希望

2、大家以極大的熱情投入研究中去,人體生物力學(xué),生物學(xué)+機械力學(xué)=生物力學(xué)人體生物力學(xué)研究作用于人體內(nèi)力、外力的相互關(guān)系良好的生物力學(xué)為人體提供平衡協(xié)調(diào)控制不良的生物力學(xué)導(dǎo)致異常步態(tài)和背痛等脊柱問題足部是上部問題保持健康的保證,力和載荷,內(nèi)力：能夠發(fā)動、阻止或改變動作狀態(tài)的推力或牽拉力，如肌肉收縮和放松外力：作用于人體之上的力，如重力和地面反作用力步態(tài)實在內(nèi)力和外力的作用下完成,人體載荷,載荷是指作用在物體上的應(yīng)力身體的骨骼肌

3、肉韌帶筋膜系統(tǒng)始終處于負重載荷中拉伸、壓迫、剪切、摩擦、扭轉(zhuǎn)等復(fù)合存在,載荷效應(yīng),,行走是神經(jīng)肌肉骨骼的整合,,足部支撐的生物力學(xué),機械性感受器著地時：減振緩沖重心前移時：踝背屈、拇趾內(nèi)旋支撐中期：牽伸足底肌肉筋膜推進力、蹬離：對足底、足背部的牽伸3個滾軸的變化使下肢閉鏈圓滑的向前方移動：跟骨滾軸、踝滾軸、前足滾軸,足部滾軸的生物力學(xué),跟骨滾軸：緩和對膝部的沖擊、膝關(guān)節(jié)屈 屈、股四頭肌的離心收縮踝滾軸：小

4、腿三頭肌離心性收縮控制小腿向前方傾斜前足滾軸：地面反作用力移向跖骨頭，足跟抬離地面,足部核心控制,足部存在和軀干類似的核心系統(tǒng)： 一、骨、韌帶的力線和構(gòu)造：骨性足弓（半穹頂）、形成穹頂?shù)捻g帶和筋膜 二、腱器：高爾基腱器、韌帶感受器、足底皮膚感受器 三、足內(nèi)在?。ň植糠€(wěn)定性）、足外?。ㄕw的活動性）,矯形足墊的力學(xué)矯正,矯形足墊是置于患者鞋或矯形器內(nèi)穿戴的以彌補足部功能缺陷或殘疾的康復(fù)輔具使

5、用矯形足墊的目的在于將患者足部骨骼、肌肉保持在最佳位置或最適合當前站立或移動功能的位置，可能是不斷調(diào)整的最佳的位置指克服不良的生物力學(xué)排列或損傷導(dǎo)致的腳和下肢的功能限制,,常見足部異常,足弓部異常：扁平、高弓、畸形弓足踝部異常：內(nèi)翻、外翻、旋前、旋后足部疼痛：足跟、足底、外側(cè)、前足雙下肢不等長、骨盆傾斜、旋轉(zhuǎn)異常步態(tài)“難治”的膝痛、腰腿痛,,ICB矯形鞋墊常用適應(yīng)范圍,足底筋膜炎拇趾外翻、拇趾活動受限跟腱炎內(nèi)翻扭傷、

6、外側(cè)疼痛、前足外翻畸形脛骨間綜合癥籽骨,兒童足跟痛-骨突炎（跟骨）脛骨結(jié)節(jié)骨詬炎背痛雙下肢不等長內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)痛,,應(yīng)用相當廣泛，《矯形鞋墊的革命》一書列出如下適應(yīng)癥，實際應(yīng)用還遠多于此,足部矯形相關(guān)的解剖及功能簡介,,足部由26塊骨頭和2塊籽骨組成，這些骨頭組成了57個關(guān)節(jié),前足: （跖骨、趾骨）腳趾離地時，足部前端的骨骼的功能相當于長杠桿以產(chǎn)生推動力,中足: (足舟骨、骰骨、楔骨)站立時，人體的重心直接落在中足上。以正常步

7、態(tài)行走時，單只腳必須要承受整個身體的重負,后足: 后足（跟骨和距骨）可以吸收或減弱作用在腳部上的力,重力的垂直力作用在足弓的頂部，使得與地面接觸的前足和后足承受壓力。,這個拱用來減輕和吸收由負重活動所產(chǎn)生的力。,足的骨骼和關(guān)節(jié)結(jié)合起來形成很多的拱形。其中最重要的是內(nèi)側(cè)縱弓。它的功能是鎖定結(jié)構(gòu)并提供一個傳遞由負載產(chǎn)生的垂直力的穩(wěn)定的途徑。 如果這個結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，那么起連接作用的結(jié)構(gòu)也會變得不穩(wěn)定，尤其是當它承受負載的時候。,足的運動

8、可以描述為三個平面的運動：矢狀面、額面和橫向平面當通過距下關(guān)節(jié)運動時，所有這三種運動都會發(fā)生。,協(xié)調(diào)三平面的運動被稱為旋前和旋后。 兩種運動貫穿于負重活動始終。,旋前足部外展、背屈和外翻,旋后足部內(nèi)收，跖屈和內(nèi)翻,中間的 既不是旋前也不是旋后,距下關(guān)節(jié)它通過腳的三個平面來運動。這個運動被稱為三平面運動。它允許足在步態(tài)的過程中按照要求旋前和旋后。距下關(guān)節(jié)的實際運動在足部的功能中扮演著重要的角色，是矯形治療中下肢最重要

9、的關(guān)節(jié)。步態(tài)中距下關(guān)節(jié)的錯位會導(dǎo)致行動中足以及腿的下部的不協(xié)調(diào)。,在矢狀面上平均的方向斜軸是42o (± 4°的變化).,如果大于42o = 高拱,如果小于42o = 低拱,距骨 旋前和旋后正常站立時，橫向和垂直的距離相等旋前時，距骨頭部內(nèi)翻和跖屈，降低了拱面—使足部變寬變長旋后時，距骨頭部外翻和背曲，提高了拱面—使足部變窄變短 將足部置于中立位是非常重要的,足部解剖（了解）,骨骼 拇短收肌

10、 拇收肌斜頭 拇收肌橫頭,小趾短屈肌 蚓狀肌 足間足底肌 拇展肌,足底的肌肉解剖,小趾對跖肌 趾長屈肌 拇長屈肌 趾短屈肌,足底的肌肉解剖,小趾展肌 足底方肌 拇短屈肌 屈2-5趾,足部神經(jīng),脛神經(jīng) 脛神經(jīng)內(nèi)側(cè)

11、 足部神經(jīng)分支,足背解剖,拇長伸肌 腓骨短肌 趾長伸肌,脛前肌 脛后肌 趾長屈肌,小腿肌肉,,足背肌肉,旋前在負重活動中也會影響脛骨和腓骨的結(jié)構(gòu)。旋前的1度=脛骨內(nèi)旋的1度；脛骨內(nèi)旋導(dǎo)致脛骨和腓骨內(nèi)部旋轉(zhuǎn)，而這反過來又會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)對應(yīng)的變化。Ref: Tiberio, 1987; Michaud, 1997,影響足部功能的其它因素—前足,靜態(tài)站立時，前足會給身體的其它部位提

12、供平衡不同的前足狀況會影響運動和站立姿勢，而這會導(dǎo)致局部和運動鏈的疼痛和創(chuàng)傷,Forefoot Varus (FFT VR),Forefoot Valgus (FFT VL),Plantarflexed 1st RayPfx,Dorsiflexed 1st RayDfx,2-5 Varus,膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)可以進行彎曲和稍微的轉(zhuǎn)動 (2°到3°). 此小幅度旋轉(zhuǎn)允許以下情形：防止關(guān)節(jié)伸展過度 (需要腳跟

13、觸地、正常站立)不限制膝蓋的彎曲(需要腳趾離地) 脛骨的過度內(nèi)旋—這與過度旋前有關(guān)，過度旋前給膝關(guān)節(jié)、相連肌肉和組織帶來額外的壓力和損傷,多米諾效應(yīng)扭毛巾效應(yīng)隨著時間的推移，持續(xù)不斷的壓力和損傷會導(dǎo)致韌帶松弛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。當脛骨旋轉(zhuǎn)時，連接著脛骨的肌肉、筋膜和肌腱被帶動，而這會產(chǎn)生代償性的運動來補償。內(nèi)部脛骨的旋轉(zhuǎn)會對關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生直接的影響。Ref: Tollafield & Merriman, 1997; Dan

14、anberg, 1999,脛骨扭轉(zhuǎn),脛骨扭轉(zhuǎn)原因：創(chuàng)傷、發(fā)育、遺傳。只要超出正常范圍，都將有其他組織補償女性小于16歲，男性小于18歲，脛骨過度扭轉(zhuǎn)可以通過使用步態(tài)矯形板來矯正，并有可能恢復(fù)正常如果病人的年齡大于以上所述，那么扭轉(zhuǎn)的程度必須提供額外補償來矯正,腿的長度,腿的長度的測量在確定矯形裝置時非常重要如果腿長差異得到確診，并且需要用矯形來糾正后足旋前，彌補腿短缺陷的唯一方法-矯形器長腿的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)均會受到干擾,ICB

15、評估系統(tǒng),,Najjarine Assessment System(NAS),NAS測量技術(shù),NAS技術(shù)獲得的測量數(shù)據(jù)，常描述為陽性(+)或陰性(–) 需要如下的測量數(shù)據(jù):RCSP立姿跟骨休息位NCSP立姿跟骨中立位MP (踝關(guān)節(jié)位置–脛骨扭轉(zhuǎn))Hip Rom (內(nèi)部的和外部的)Forefoot(前足）Leg Length（腿長）,一、踝關(guān)節(jié)的位置 (脛骨扭轉(zhuǎn)),此例脛骨扭轉(zhuǎn)的幅度：右脛骨+22°(大于18&

16、#176;為外八字)、左脛骨-5°（小于13°為內(nèi)八字），正常在13°-18°尚處于生長的孩子：外八用內(nèi)八步態(tài)矯正板，內(nèi)八用外八步態(tài)矯正板（剪法見操作）使用步態(tài)板矯形器時，緊密關(guān)注其矯正后的變化非常重要。注意:步態(tài)板矯形器不適用于成人。對于成人，我們必須要解決由此產(chǎn)生的軟組織補償。,脛骨扭轉(zhuǎn),脛骨扭轉(zhuǎn)是在膝關(guān)節(jié)在正常中立位時（延長和觸診使得股骨髁與治療平臺平行），通過內(nèi)側(cè)和外踝頂點平分測量。

17、重力測角器是用來找踝骨中點的，操作者中指對踝凸起處下方，拇指食指捏住測量柄，中指固定測量柄下端并對準踝凸起處,二、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋,嚴格地說，髖關(guān)節(jié)活動并不是矯正所必須要做的，但它可以幫助確認補償性肌肉緊張。采用伸膝伸髖位測量主要是在下肢穩(wěn)定和肌肉放松狀態(tài)測量，故不取屈膝屈髖位測量。髖關(guān)節(jié)活動范圍的正常值是內(nèi)旋45°和外旋45°左右，個體有差異。ROM的變化表明梨狀肌、臀肌和內(nèi)收肌等的緊張，這是脛骨扭轉(zhuǎn)的補償機制

18、。,前足的評估是要確定前足骨或軟組織的條件。足墊的調(diào)整取決于解剖條件,,前足內(nèi)翻 –鑒別診斷,Forefoot Varus (FFT Varus),Forefoot Valgus (FFT Valgus),Plantarflexed 1st RayPfx,Dorsiflexed 1st RayDfx,三、測量前足,前足內(nèi)翻-----前足外翻,當距下關(guān)節(jié)處于中立位時，即前線對齊，用角度尺比較前足跖面和后足跖面的狀態(tài)，前足跖面處于

19、內(nèi)翻狀態(tài)與前足外翻一樣是骨位置改變，但前足內(nèi)翻不常見，如果第一跖趾關(guān)節(jié)能自由活動，說明前足內(nèi)翻和足底內(nèi)肌下降有關(guān)，不需要補償角度前足內(nèi)翻常和遺傳相關(guān)，代償性內(nèi)翻?？梢酝ㄟ^治療解決，矯形足墊無需在內(nèi)側(cè)進行調(diào)整,當距下關(guān)節(jié)處于中立位時，即前線對齊，用角度尺比較前足跖面和后足跖面的狀態(tài)，前足跖面處于外翻狀態(tài)前足外翻角度大于10°時，足部在蹬離期距骨繼續(xù)旋后，處于不穩(wěn)定狀態(tài)前足外翻角度小于10°時，足部會外側(cè)著地，繼

20、而在站立中期致蹬離期旋前,腿長度確定矯正裝置非常重要，一些可能的彌補：長腿膝關(guān)節(jié)彎曲長腿膝反張.單側(cè)膝外翻單側(cè)長腿旋前結(jié)構(gòu)性短脂的單側(cè)旋后,四、腿的長度,五、RCSP和NCSP,后標線用來量測旋前的范圍。量測旋前的范圍會用到量角器或測角儀該線是脛骨和腳后跟之間靠下三分之一段的等分線量測的目的是為了獲取旋前的范圍。NCSP + RCSP = RoP (旋前的范圍)如果RoP是腿長度差距的單方面檢查,RCSP和NCSP

21、,ICB矯形器（ 2/3 的長度、完整長度和服裝風(fēng)格）的后足部有固有5°角度，所以不再需要額外的角度。矯形目的是限制過度的旋前—較小的旋前角度(大約4°)可以吸收沖擊力。ROP-5-4/2,后標線,后標線用來量測旋前的范圍。量測旋前的范圍會用到量角器或測角儀,RCSP和NCSP,在測量RCSP和NCSP時，需要確定旋前的范圍。RCSP + NCSP = RoP (旋前范圍)這個測量很重要，因為它會顯示是否為

22、嚴重外翻和所需要的矯形控制。,,前標線,除了是一個很好的臨床示范，前標線的使用在評估前足狀況和脛骨扭轉(zhuǎn)時也是非常重要的。在利用病人的鞋類，或利用泡沫箱重塑腳型等熱成型矯正時，前標線也被證明是很有用的。,NAS評估對步態(tài)的影響,評估足底支撐面對步行的影響矯形足墊提供平衡、控制和協(xié)調(diào)減少因功能代償產(chǎn)生疼痛和不適提高訓(xùn)練效果,矯形足墊對腰背痛的治療,腰椎骨盆區(qū)域在承重中起到承上啟下的作用任何足部及腿部的位置失準，都會潛在地導(dǎo)致向上運

23、動鏈，特別是腰椎的位置失準,腰痛原因,直接創(chuàng)傷產(chǎn)生對腰椎區(qū)域的特定應(yīng)力，影響骨骼、關(guān)節(jié)或結(jié)締組織和肌肉組織由骨骼不對稱引起的間接創(chuàng)傷導(dǎo)致腰椎骨盆區(qū)域的應(yīng)力和載荷異常，通過肌肉骨骼系統(tǒng)傳輸?shù)牧Σ痪鶆?，造成退變和軟組織應(yīng)變關(guān)節(jié)活動過度引起的間接創(chuàng)傷還導(dǎo)致關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加,NAS測量為患者康復(fù)提供整體思路,距骨旋前或旋后前足內(nèi)翻或外翻脛骨扭轉(zhuǎn)后足內(nèi)翻或外翻軟組織功能是否喪失結(jié)構(gòu)性及功能性腿長差異,外八字患者,軟組織

24、 骨盆 脊柱,,,骨盆前傾 下背痛,內(nèi)八字患者,軟組織 骨盆 脊柱,,,距骨單側(cè)旋轉(zhuǎn)的影響,單側(cè)旋前旋后會導(dǎo)致骨盆失衡和功能性脊柱側(cè)凸,結(jié)構(gòu)性不等長的影響腿長 同側(cè)骨盆上抬 同側(cè)髖痛 對側(cè)腰痛,結(jié)構(gòu)性的問題 由骨結(jié)構(gòu)的問題引起的短肢會導(dǎo)致創(chuàng)傷或遺傳性的問題,功能性的問題 因力學(xué)改變而導(dǎo)致的問題，如超額內(nèi)旋或軟組織損傷,矯

25、形鞋墊處方,左背疼痛—靠近SI關(guān)節(jié)—可能由長肢擠壓SI關(guān)節(jié)引起左髖疼痛—長肢擠壓髖關(guān)節(jié)(球窩關(guān)節(jié))較緊的髖關(guān)節(jié)外轉(zhuǎn)子也會導(dǎo)致股骨頭和外側(cè)髖臼的橫向穿。左內(nèi)側(cè)膝蓋疼痛—長肢可能會導(dǎo)致單側(cè)膝外翻，從而導(dǎo)致屈曲。當與髖關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)部脛骨旋轉(zhuǎn)結(jié)合起來時，膝關(guān)節(jié)會承受由單邊磨損和撕裂引起的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。左內(nèi)側(cè)腳跟疼痛—很可能是與旋前（旋前降低了足弓、伸長了腳，并拉伸了跖腱膜）右足跖球疼痛—根據(jù)臨床上的步態(tài)分析可以確定病人是右前足著地—既然前腳

26、沒有畸形，那么步態(tài)改變最可能的原因是病人的右肢較短。跖骨頭上的接觸力的增加是跖骨痛和莫頓神經(jīng)瘤的最常見原因之一,矯正處方,不管左腳的后足旋前幅度有多大，都不需要立即改善后足的狀況。過度的單邊旋前的最可能的原因是下肢較長。足跟墊的使用會消除補償性左腳過度旋前。足跟墊的使用（增加兩下肢長度差的½ ）會穩(wěn)定盆骨，減少距下關(guān)節(jié)的壓力和損傷。除了矯形，病人還需要做伸展，目的是放松左臀肌和梨狀肌，以及進行深層組織按摩。為了取得更快和

27、更有效的結(jié)果，額外的調(diào)整也是需要的。另外按摩和其它的治療也可以消除盆骨問題的加劇。,使用足部矯形的意義,使足部得以在步態(tài)周期中保持中立位，為患者足部及下肢鎖定在最佳解剖學(xué)位置；對中樞神經(jīng)損傷患者，當骨骼處于最佳位置時，患者的本體感覺系統(tǒng)也最佳，隨著康復(fù)進程，效果也最佳,改善患者步態(tài)效率,矯形足墊的作用幫助患者找到足跟著地感站立中期健患側(cè)都穩(wěn)定減少健側(cè)代償減少患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)配合矯形帶、支具進行訓(xùn)練,病例分析1 腦癱患兒,下肢不

28、等長---18mm功能性脊柱側(cè)凸,病例分析2 男童,,足墊,,病例3 畸形足結(jié)構(gòu)性下肢不等長,,脛骨扭轉(zhuǎn)（內(nèi)負外正），內(nèi)外八,,測量及處理,,病例4 女，事故，骨折，脊柱側(cè)凸,,X光顯示骨折部位和脊柱側(cè)凸,,測量及足墊,,足墊,,病例5 術(shù)后嚴重脊柱側(cè)凸,,評估,脊柱側(cè)彎右足跖屈固定右腳較短右骶髂關(guān)節(jié)痛，下腰痛脛腓骨移位,治療,,病例6 車禍受傷,足部不穩(wěn)，足痛6月，拐行走,測量,X光顯示跟骨指向跖屈方向，承重疼痛