抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理2017.11

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理,漢中市鐵路中心醫(yī)院藥劑科 牛金虎,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量金額的40%以上 ，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％ 。我國(guó)抗生素的總使用量為15萬噸~20萬噸（2013年數(shù)據(jù)），為全球總量的一半，成為全球用量最大的國(guó)家，為

2、美國(guó)用量的600倍。,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國(guó)：超過藥品總量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％ 銷售額前10位藥物 我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,WHO召開兩次緊急會(huì)議，制定控制耐藥策略美國(guó)發(fā)

3、生了“抗生素耐藥危機(jī)”的警告歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對(duì)人類健康的威脅”世界各國(guó)采取行政手段，限制抗菌藥物使用。,抗菌藥物耐藥危機(jī)引起全球強(qiáng)烈關(guān)注。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧,2010-12 《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》〔2010〕111號(hào)）2011-4 《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》2011（56號(hào)）2011-5 北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細(xì)則2011-8 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見

4、稿）》2011-9 全國(guó)22省市抗菌藥物飛行檢查 2011-9至2013年 全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院“地毯式”檢查2012-3 2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012-5 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》部長(zhǎng)令下達(dá)2012-6 《關(guān)于建立加強(qiáng)“兩網(wǎng)”建設(shè)的通知》2012-10 2012年飛行檢查2013-5 2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2014-4 《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物

5、臨床應(yīng)用管理工作的通知》2015-7 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào))2015-8 《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版的通知》 》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào))2016-8 關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）的通知(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號(hào))2017-1 關(guān)于成立抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專家委員會(huì)通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕15號(hào)),主

6、要內(nèi)容,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(非手術(shù)和圍術(shù)期)三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(一)診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌

7、及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(二)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則----細(xì)菌藥敏試驗(yàn)合格標(biāo)本留取檢測(cè)時(shí)機(jī)----開始抗菌治療前,,,發(fā)病場(chǎng)所,,,,,4,,發(fā)病情況,,,,,3,,感染部位,,,,,1,,基礎(chǔ)疾病,,,,,2,,當(dāng)?shù)啬退幘O(jiān)測(cè)情況,,,,,6,,抗菌藥物用藥史,,

8、,,,5,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(三)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（未取得病原學(xué)結(jié)果前）,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(四)按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選藥 臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按藥物適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)正確選擇,,,,,,方案制定,,抗菌藥物品種選擇,,抗菌藥物給藥劑量,,抗菌藥物給藥途徑,,抗菌藥物給藥次數(shù),,抗菌藥物療程,,抗菌藥物是否聯(lián)用,(五)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案,品種選

9、擇原則,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物,給藥劑量,一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。需加大劑量（治療劑量范圍高限）----治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） 可以減少劑量（治療劑量范圍低限）----單純性下尿路感染， 因?yàn)槎鄶?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。

10、,給藥途徑,對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者） ；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、吸收功能障礙等） ③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦 膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等

11、）；⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。,給藥途徑,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。,給藥次數(shù),PK/PD理論（藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合）時(shí)間依賴性抗菌藥----青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素

12、等(bid、tid)。濃度依賴性抗菌藥----氟喹諾酮類和氨基糖苷類等（qd）,療程,普通療程----抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散較長(zhǎng)療程----血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌

13、藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群， 需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用， 如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)，但需有臨床資料證明其同樣有效。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,(一)非手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)

14、用 1、預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2、預(yù)防用藥的基本原則(1)用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。(2)預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(3)應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。(4)應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。(5

15、)應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,(6)以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,(二)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感

16、染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,,,,,,方案制定,,切口類別,,手術(shù)創(chuàng)傷程度,,可能污染菌種類,,手術(shù)持續(xù)時(shí)間,,感染機(jī)會(huì)和嚴(yán)重程度,,詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2、預(yù)防用藥的基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2、預(yù)防用藥的基本原則抗菌藥物使用≠一勞永逸不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施,抗菌藥

17、物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2、預(yù)防用藥的基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù),甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

18、、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、

19、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,3、抗菌藥物品種選擇首選：一二代頭孢（注：頭霉素非二代頭孢） 有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛如果頭孢菌素過敏： 預(yù)防葡萄球菌：克林霉素 預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、氨基糖苷類 預(yù)防厭氧菌：甲硝唑,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴(yán)格限制使用指征（患者M(jìn)RSA定植或醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRSA檢出率高）和持續(xù)時(shí)間喹諾酮類：嚴(yán)格控制使用，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌

20、藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥使用頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。╊A(yù)防使用只限①子宮切除術(shù)②子宮肌瘤剔除術(shù)③肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù),詳見《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中附表2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,4、給藥方案給藥時(shí)機(jī)：皮膚、黏膜切開前 0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)（萬古霉素、克林霉素需 要滴注時(shí)間較長(zhǎng)，可以在術(shù)前1-2h開始給藥）術(shù)中追加：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3h或超過藥物半衰期2倍,或出

21、血量＞1500ml預(yù)防維持時(shí)間：Ⅰ類切口≤24h(心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48h),Ⅱ類切口和Ⅲ類切口 原則上≤24h，Ⅲ類切口可延長(zhǎng)至48h,我院圍術(shù)期預(yù)防主要存在問題,一類切口預(yù)防手術(shù)種類擴(kuò)大化（原則上不需要預(yù)防）選藥品種不合理（*）預(yù)防時(shí)間不合理（醫(yī)囑無體現(xiàn)）預(yù)防用法用量不合理（用量偏大，β-內(nèi)酰胺類qd使用）預(yù)防時(shí)間過長(zhǎng)（*）,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)

22、防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組（落實(shí)責(zé)任制）（★） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并明確管理工作的牽頭單位,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,2、設(shè)立抗菌藥物管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)（技術(shù)支持、

23、指導(dǎo)、咨詢和培訓(xùn)）,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集二級(jí)綜合性醫(yī)院不超過35種、遴選原則：(1)頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。(2)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；(3)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。(4)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。(5)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。(6)注射劑和口服劑型各遴選＜

24、2個(gè)品規(guī),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,4、制訂感染性疾病診治指南5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)6、信息化管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,(二)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 1、抗菌藥物分級(jí)原則非限制使用級(jí)：安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄。限制使用級(jí) ：證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí) ：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)；作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，易產(chǎn)生耐藥的

25、；臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,附：漢中市鐵路中心醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄,以下藥物作為“特殊使用級(jí)”管理 ☆其他β內(nèi)酰胺類：氨曲南 ☆第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等 ☆碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培 南/倍他米隆、比阿培南等 ☆多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、 利奈

26、唑胺等,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,2、抗菌藥物權(quán)限和臨床應(yīng)用（★）經(jīng)培訓(xùn)考核合格后高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。,2、抗菌藥物權(quán)限和臨床應(yīng)用,◆特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診小組,人員組成：具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾

27、病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?！糸T診不能使用特殊使用級(jí)抗菌藥物?！魰?huì)診單進(jìn)入病歷保存(漢中市鐵路中心醫(yī)院《醫(yī)療核心制度匯編》中16：抗菌藥物分級(jí)管理制度),特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程,(三)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo),Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,根據(jù)臨床微生物

28、標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求（2015年）,,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求（2015年）,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求（2015年）,抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥

29、物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)（DDDs）。DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量，即每日推薦使用量（例如 阿莫西林膠囊為1.0g,左氧氟沙星0.5g）?！∧硞€(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)（DDDs）＝該抗菌藥物使用總量（g）除以DDD值,反應(yīng)了這個(gè)的用藥頻度?？咕幬锵牧浚ɡ塾?jì)DDD數(shù),累計(jì)DDDs）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和同期收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患