抗菌藥物規(guī)范化及個體化應用

1、1,抗菌藥物規(guī)范化及個體化應用,,1,,2,內 容,新規(guī)定：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及《2012年抗菌藥物專項整治方案》要點抗菌藥物合理應用的基礎知識抗菌藥物的正確選擇及個體化用藥抗菌藥物不良反應及相互作用抗菌藥物的預防應用抗菌藥物臨床應用分級管理,3,處方權,需要經(jīng)專門培訓，考核合格后才能取得的處方權：抗菌藥物處方權（分級）糖皮質激素藥物處方權孕產(chǎn)婦及兒童藥物處方權麻醉藥品處方權,4,有關管理措施,2001

2、年：《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》---建立藥師制；2004年：《抗菌藥物臨床應用指導原則》2005年：建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)；2007年：《處方管理辦法》；2008年：48號文件，提出具體要求2009年：38號文件，對48號文件進一步細化2011年：衛(wèi)生部提出3年整治方案；世界衛(wèi)生日主題“控制細菌耐藥，今天不 采取行動，明天就無藥可用”2012年：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》84號令；進一步整治方案,5

3、,衛(wèi)生部2012年工作,下發(fā)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》√制訂《整治方案》√完善相關文件加強兩網(wǎng)監(jiān)測指導檢查------檢查結果與醫(yī)院等級評審等掛鉤,6,新規(guī)定,2012年5月8日新聞： 衛(wèi)生部84號令：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，自2012年8月1日起施行。主要內容：《辦法》共6章59條，包括總則、組織機構和職責、抗菌藥物臨床應用管理、監(jiān)督管理、法律責任和附則。,7,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,抗菌藥物定

4、義：是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,8,《辦法》起草背景、目的和意義,抗菌藥物是臨床應用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。自從抗菌藥物應用于臨床以來，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命。但抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥不僅對用藥個體、也對整個社會群體造成不良影響。世界衛(wèi)生組織認為，抗菌藥物不合理使用導致的細

5、菌耐藥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國和全社會的高度關注。世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁，將2011年世界衛(wèi)生日的主體也確定為“控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天就無藥可用”。,9,《辦法》起草背景、目的和意義,我國政府歷來高度重視抗菌藥物不合理使用問題，衛(wèi)生部加大抗菌藥物臨床應用管理力度，建立完善抗菌藥物臨床應用管理的長效機制。加強對抗菌藥物臨床應用管理，控制細菌耐藥，提升感染性疾病治療水平，是更有效治療疾病、保障廣

6、大人民群眾健康權利、維護全人類自身健康的必然要求，也是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務的重要內容。同時，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，促進臨床合理用藥也是國家建立藥品供應保障體系，建立基本藥物制度，解決患者適宜藥品可獲得性的基礎，是控制不合理藥物治療費用的重要手段?！掇k法》是對10余年來抗菌藥物臨床應用管理實踐經(jīng)驗的提煉和固化，其發(fā)布標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎。,10,

7、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,重點內容：一、建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度 以安全性、有效性、細菌耐藥情況和價格因素等4個方面作為抗菌藥物臨床應用分級管理的基本原則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理，規(guī)定醫(yī)師、藥師要經(jīng)過抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范管理培訓，考核合格后方可取得相應級別抗菌藥物處方權和調劑資格。,11,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,二、明確醫(yī)療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測

8、和預警、干預與退出全流程工作機制。 衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門建立國家級和省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，動態(tài)監(jiān)測、分析抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，有針對性地開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作，指導臨床合理用藥。,12,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,三、加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預力度，建立細菌耐藥預警機制 醫(yī)療機構要及時掌握本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用

9、適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用及時有效干預。,13,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,四、明確監(jiān)督管理和法律責任 縣級以上衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況監(jiān)督檢查主體?？h級以上衛(wèi)生行政部門要建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度，將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構考核指標體系。依法依規(guī)對醫(yī)療機構、醫(yī)師和藥師出現(xiàn)違反本辦法的相應情形給予相應處理。,14,《抗菌藥物臨床應

10、用管理辦法》,衛(wèi)生部將繼續(xù)加強抗菌藥物臨床應用管理工作，廣泛開展《辦法》的宣傳貫徹工作，促進落實各項規(guī)定；繼續(xù)開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，加大督導檢查力度；進一步加強合理用藥監(jiān)測，指導臨床合理使用抗菌藥物；繼續(xù)開展全國抗菌藥物合理使用相關培訓。提高基層醫(yī)療機構微生物檢驗能力和抗菌藥物合理使用水平。,15,抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效,2011年4月，衛(wèi)生部在全國組織開展為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，日前衛(wèi)生部組織

11、對全國430多家二級以上醫(yī)療機構進行了專項督導檢查顯示，醫(yī)療機構抗菌藥物管理和臨床應用水平明顯提升，成效初步顯現(xiàn)：一是：醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理制度不斷完善 醫(yī)療機構普遍建立了比較完善的抗菌藥物臨床應用管理制度，落實“院長是第一責任人”要求，層層落實工作目標；加強相關學科建設，完善抗菌藥物臨床應用技術支持體系；建立抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測和預警機制。二是：醫(yī)務人員用藥行為進一步規(guī)范，抗菌藥物合理應用水平不斷提高。,

12、16,抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效,門診、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，使用強度有所降低，微生物送檢逐步提高；清潔切口手術預防使用抗菌藥物比例下降明顯，品種選擇、用藥時機和療程合理率明顯提高，一代頭孢菌素使用比例上升，三、四代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物使用比例明顯下降。醫(yī)務人員抗菌藥物使用行為進一步規(guī)范。,17,抗菌藥物臨床應用專項整治活動成效,三是：醫(yī)療費用不合理增長得到一定控制 2011年上半年，公立醫(yī)院門

13、診藥費同比下降0.5%，人均住院費用同比下降0.1%，住院藥費同比下降2.1%，公立醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長控制初見成效。,18,18,《2012年抗菌藥物專項整治方案》要點,《2012年抗菌藥物專項整治方案》： 抗菌藥物專項整治較2011年更細更嚴： 針對5類?？漆t(yī)院分別提出明確要求； 7種Ⅰ類切口手術原則上不預防使用抗菌藥物； 限制使用級：微生物送檢率≧50% 特殊使用級：

14、微生物送檢率≧ 80% 對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的取消其抗菌藥物處方權；藥師未按規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。,19,《2012年抗菌藥物專項整治方案》,婦產(chǎn)

15、醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下?？咕幬锸褂脧姸?DDDs) = 抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）x100 同期收治患者人天數(shù)1、DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量（defined daily doses

16、)2、某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量/DDD值（克/DDD值）3、抗菌藥物消耗量=所有抗菌藥物DDD數(shù)的和4、同期收治患者人天數(shù)=同期收治患者人數(shù)x同期患者平均住院天數(shù),20,舉例： DDD值,,慶大霉素24萬單位,阿莫西林1克,頭孢他啶4克,慶大霉素1DDD,阿莫西林1DDD,頭孢他啶1DDD,,,,﹢,﹢,﹢,﹢,3DDD,21,21,第一章抗菌藥物合理應用的基礎知識,第一節(jié)臨床常見感染性

17、疾病第二節(jié)抗菌藥物的分類及主要藥物第三節(jié)抗菌藥物的抗菌譜第四節(jié)細菌的耐藥性,22,22,感染性疾病,感染性疾?。菏菄乐匚：θ梭w生命與健康的主要疾病之一，也是多種器官疾病晚期的主要并發(fā)癥和致死原因之一。因此，抗菌藥物的作用就很普遍，隨之帶來了抗菌藥物的濫用。 濫用的危害：不良反應增多； 非致病菌轉化為致病菌； 細菌耐藥產(chǎn)生

18、； 經(jīng)濟損失、醫(yī)藥資源浪費,23,23,感染性疾病的分類,根據(jù)病因學分為：一、細菌性感染二、真菌感染三、病毒感染四、立克次體感染五、寄生蟲感染,24,24,一、細菌感染性疾病及其原因,細菌性感染： 革蘭氏陽性菌（G+） 革蘭氏陰性菌（G-） 厭氧菌 其他細菌（不包括結核桿菌）,25

19、,25,革蘭氏陽性菌造成的感染性疾病,26,26,革蘭氏陰性菌造成的感染性疾病,27,27,二、真菌感染性疾病及其病因,真菌在自然界有10萬種以上，但引起的人和動物感染僅占小部分。真菌：病原性真菌：本身有致病性 條件致病菌：在一定條件下，肌體免 疫力下降時才致病,28,28,真菌致病誘因,長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑代謝障礙、血液病、尿毒癥、慢性消耗性疾病外傷、大手術、器官移植靜脈高營養(yǎng)

20、導管插管、放療艾滋病,29,29,真菌病分類,真菌?。簻\部真菌病 深部真菌病,30,30,真菌性感染性疾病,31,31,三、病毒感染性疾病及其病因,病毒：是最小的生物病原體，在活細胞內繁殖，感染機體引起疾病。其生物學特性決定其致病的多樣性。病毒引起： 急性傳播性強的感染：SARS冠狀病毒 持續(xù)性感染：艾滋病、乙肝等；

21、 潛伏感染：單純皰疹、帶狀皰疹； 激活或擬制其他致病基因。,32,32,病毒引起的感染性疾病,33,33,四、立克次體引起的感染性疾病及其病因,立克次體引起的感染性疾?。菏怯闪⒖舜误w中某些致病微生物引起的多種急性感染，呈世界性或地方性流行。,34,34,立克次體引起的感染性疾病,35,35,第二節(jié)抗菌藥物的分類及主要藥物,按病原菌分類： 抗生素類-----《辦法》所指 抗病毒

22、類 抗真菌類 抗寄生蟲類《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》統(tǒng)計：不包括植物成分的抗菌藥、抗真菌藥、抗結核藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及外用制劑。主要藥物（略）,36,36,第三節(jié) 抗菌藥物的抗菌譜,抗菌譜：藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕V分為：窄譜：僅作用于一種菌或局限于某種細菌。廣譜：作用于多種菌。S：通常臨床有效或敏感菌超過60%；M：缺乏臨床試驗或30%-60%敏感；R：臨床無效或

23、敏感菌少于30%。,37,37,第四節(jié) 細菌的耐藥性,一、細菌耐藥概述 細菌耐藥：又稱細菌的抗藥性，指細菌與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低或無效。,38,38,臨床常見的主要耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）產(chǎn)超廣譜內酰胺酶（ESBLs+）大腸桿菌耐亞胺培南的銅綠假單胞菌！ 臺灣前一段時間出現(xiàn)超級耐藥菌，27人感染，引起14人死亡。

24、 出現(xiàn)了耐藥，患者看到的是我們醫(yī)生能力不足，而他們并不了解細菌耐藥概念！所以，控制耐藥也是在維護我們醫(yī)務工作者的聲譽！,無能,鄙視,超級細菌,39,39,世界衛(wèi)生組織禁令,！2007年WHO報道：將抗生素濫用引發(fā)的“超級耐藥菌MRSA”流行列為嚴重威脅國家安全的5大人為因素之一。！1998年：第55屆世界衛(wèi)生大會：禁止在非正規(guī)市場上銷售；減少在食用動物中使用；鼓勵各國建立監(jiān)測體系；建立評估措施。！2001年：WHO公布“世界衛(wèi)

25、生組織全球遏制細菌耐藥策略”,40,40,二、我國細菌耐藥的現(xiàn)狀,我國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，無論人用藥物還是動物用藥物都存在濫用的問題。------耐藥問題突出耐藥表現(xiàn)：◆臨床分離細菌耐藥嚴重，耐藥率上升快； ◆細菌對各種抗菌藥物均存在耐藥，對細菌保持高度活性藥物極少；◆我國細菌耐藥情況高于國外平均水平，部分細菌耐藥為全球之最；◆不同地區(qū)分離主要菌種耐藥率差別不大，但具體細菌在不同省市差別明顯（耐藥菌種差異明顯

26、）◆ICU病房與非ICU病房來源的幾種主要耐藥菌分離率的差別明顯。,41,41,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗感染藥物至今國內外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細菌耐藥性發(fā)展快而嚴重，感染性疾病又面臨嚴重威脅有的細菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我

27、們醫(yī)師、藥師、護士的職責,42,42,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,（2）批準生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多批準生產(chǎn)品種過多：約1000個品種批準抗菌藥物批準文號＞35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復生產(chǎn)，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號最多的一個抗菌藥批準約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應用品種＞200個實際臨床實際使用的抗菌藥物品種約：約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％經(jīng)

28、2011年整治后、現(xiàn)應用品種約：90個,43,43,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,3）2007年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國：超過總量的1/4（25.38％） 抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占約2％ 銷售額前10位藥物中國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位國外：抗菌藥物＜1個

29、,44,44,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,（4）有的藥批準、生產(chǎn)、使用缺乏科學依據(jù)，如：氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種加替沙星：對血糖等嚴重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產(chǎn)，而我國卻當作“新藥”批準約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經(jīng)少用或

30、廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西 頭孢雷特,45,45,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,任意“創(chuàng)造新藥”，如某些抗生素+酶抑制劑：我國批準五類19種，有的任意配伍組方，如：頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6～8h:1h，難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑有3種：一代頭孢抗菌譜主要是G+菌，而?-內酰胺酶抑制劑主要加強產(chǎn)ESBL的G-菌作用一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機制不同缺乏嚴格科學依據(jù)的還有，如：舒巴坦/他唑巴坦；頭

31、孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等,46,46,抗菌藥物使用現(xiàn)狀,藥品準入門檻過低，低水平重復生產(chǎn)，產(chǎn)生了非常危險的信號碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競爭嚴重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細菌迅速上升對綠膿桿菌、不動桿菌耐藥：05年前＜10％；09年上升到＞30％對大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現(xiàn)也出現(xiàn)不同程度耐藥,47,47,抗菌藥物使用現(xiàn)

32、狀,（5）抗菌藥物使用率和使用強度高使用率：我國門診為：21.8％；11年整治后↓＜20％我國住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％發(fā)達國家醫(yī)院住院患者的報道為：25%-40%國際平均值約為：30％ （WHO調查結果）我國抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%,48,48,三、細菌耐藥機制,機制：細菌產(chǎn)生鈍化酶；改變靶位蛋白；改變細胞膜滲透性和膜泵外排。,49,49,四、避免細菌耐藥性的策略,導致細菌耐藥菌株產(chǎn)生的關鍵因

33、素：耐藥基因發(fā)生突變使耐藥譜增大；細菌間遺傳物質相互交換使耐藥基因在細胞間轉移；抗生素不合理應用導致選擇性壓力增加。,50,50,控制耐藥,措施： 合理使用抗菌藥物；嚴格執(zhí)行隔離消毒制度；加強藥政管理；加強病原微生物檢測與耐藥性監(jiān)測；加強新藥研發(fā),51,51,五、世界衛(wèi)生組織遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略,抗菌藥物使用造成耐藥原因：過渡使用：輕度感染，過渡使用；缺乏合理治療而濫用；資源缺乏、經(jīng)濟條件受限、依從性差

34、、知識缺乏等不能完成療程。,52,52,WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》,干預概要：①病人和公眾、醫(yī)師和藥師；②醫(yī)院；③抗菌藥物在食用動物中的使用----可怕④各國政府和衛(wèi)生系統(tǒng)；⑤藥物和疫苗的研發(fā)；⑥遏制耐藥性的國際干預；,53,53,抗菌藥物的后效應（PAE）,PAE：指細菌與抗生素短暫接觸，在一定時間內仍然對細菌生長產(chǎn)生持續(xù)性抑制的作用。PAE的臨床意義：適當延長給藥間隔；治療方法的改進（給藥途徑）；

35、PAE的不同，臨床用藥的劑量和頻次也不同。如：氨基糖苷類：1/日；紅霉素：2/日；新型大環(huán)內酯類：1/日；氟喹諾酮類：1/日或2/日；頭孢類：多次（根據(jù)感染程度及藥敏性）,54,54,第二章、抗菌藥物的正確選擇及個體化用藥,抗菌藥物選擇的依據(jù)常見致病菌的藥物選擇抗菌藥物的用法用量抗菌藥物聯(lián)合應用原則及方案抗菌藥物的經(jīng)驗治療抗菌藥物在臨床常見感染性疾病中的作用（參見《指導原則》第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原治療）-

36、--略,55,55,第一節(jié)、抗菌藥物選擇的依據(jù),一、抗菌藥物合理選擇的原則《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號 ，2004年8月19日發(fā)布實行?！缎l(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》------衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【２００９】 38號文，2009年3月23日發(fā)布實行。,56,56,一、抗菌藥物合理選擇的原則,程序和要求：《指導原則》規(guī)定：診斷為細菌感染者，方有指證征應用抗菌藥物。 根據(jù)患

37、者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌感染者。 明確診斷，嚴格做到有指證用藥；盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類和細菌藥物敏感試驗結果選擇，；綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定治療方案。,57,57,抗菌藥物合理選擇的原則,原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類和藥敏結果選擇。給藥劑量：按各種藥物的治療劑量范圍給藥。 重度感染及藥物不易達到的部位---范圍高限； 下尿路感染--

38、-治療劑量的低限給藥途徑： 輕度感染：口服。 重度、全身感染：靜脈。病情好轉及早轉為口 服；局部用藥盡量避免。給藥次數(shù)：半衰期短者：一日多次；后效應較長的可適當延長給藥間隔時間。,58,58,抗菌藥物合理選擇的原則,療程：至體溫正常，癥狀消失后72～96小時停藥。象結核病、敗血癥、傷寒等需要較長療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。聯(lián)合用藥： 聯(lián)合用藥的目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同作用以提高治療效果；減少或降低

39、藥物的病毒和不良反應；減緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生；擴大抗菌譜范圍。,59,59,抗菌藥物合理選擇的原則,聯(lián)合用藥情況：嚴重感染：免疫缺陷、病原菌未查明；混合感染重癥感染易耐藥，需長時間治療：結核病、敗血癥有協(xié)同作用：青霉素、頭孢及其他β-內酰胺類+氨基糖苷類聯(lián)合用藥可減少毒性大的藥物的用量：兩性霉素B+氟胞嘧啶一般兩種聯(lián)合，三種聯(lián)合：結核病、抗幽門螺桿菌治療。注意不良反應。,60,60,抗菌藥物合理選擇的原則,方案確定：

40、 病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗結果確定后，可根據(jù)經(jīng)驗性治療方案的臨床療效、病情變化適當調整用藥方案。原則上選擇抗菌譜窄的抗菌藥物；可以單一用藥時不要聯(lián)合用藥；口服能控制的就不用注射劑；肌內注射能控制的就不用靜脈注射。在保證療效的前提下，用藥盡量應用小劑量、短療程。應按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥。,61,61,特殊生理條件下藥物選擇,新生兒、老年人------用量宜偏小妊娠、哺乳期婦女------考慮對胎兒或嬰兒的影響哺

41、乳期婦女禁用藥物肝、腎功能不全的患者------肝腎毒性和損害以及肝、腎功能對藥代動力學的影響。見《指導原則》---抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則。,62,62,兼顧事項,觀察療效及二重感染；不良反應的監(jiān)測；注重患者利益，降低患者用藥費用；強調綜合治療，提高機體免疫力。,63,63,二、細菌學標本培養(yǎng)及臨床意義,細菌學培養(yǎng)的必要性：⑴及時明確地辨明病原菌，既能確診疾病類型，有利于治療；為臨床醫(yī)師正確選擇抗

42、菌藥物提供依據(jù)；⑵提供病原菌的變遷狀況---對醫(yī)院感染率高的細菌、多重耐藥菌株、不常見病原菌進行分析。 臨床意義：確定病原菌。,64,細菌學標本培養(yǎng)及臨床意義,新規(guī)定：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2012】32號文件《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》規(guī)定：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微

43、生物檢驗樣本送檢率不低于80%。,65,65,細菌學標本培養(yǎng)及臨床意義,66,66,細菌學標本培養(yǎng)及臨床意義,67,67,藥物敏感試驗及臨床意義,藥物敏感試驗定義：測定抗菌藥物在體外對病原菌有無擬制作用的方法。藥物敏感試驗的前提：首先標本細菌性培養(yǎng)------確定引起感染的病原菌。體外藥敏試驗與臨床的符合率70%～80%,68,68,藥敏試驗方法,69,69,特別提示,如果培養(yǎng)為金葡菌、淋球菌、流感嗜血桿菌等，還應進行細菌ß

44、;-內酰胺酶的活性測定，以確定該類細菌是否產(chǎn)生ß-內酰胺酶。如陽性，則對ß-內酰胺類藥物耐藥。血清殺菌活性(SBA):反應藥效學變化和藥代動力學特性的綜合性指標。反映出臨床療效隨代謝變化的過程。,70,70,藥敏試驗的臨床意義,有針對性地選擇敏感有效的抗菌藥物： 每一種藥物都有一定的抗菌范圍---抗菌譜 ---敏感、安全、價廉提示用藥劑量：可確

45、定MIC 抗菌活性：抗菌藥物抑制或殺滅病原菌的能力?？咕幬镌诟腥静课坏臐舛冗_到或超過MIC，一段時間達到MBC。一般血藥濃度是MIC的2---10倍。,71,71,藥敏試驗的臨床意義,聯(lián)合用藥評價：協(xié)同、相加、無關、拮抗流行病學調查及監(jiān)測耐藥菌株：可以發(fā)現(xiàn)是否有新的耐藥菌株的出現(xiàn)。,72,72,藥敏試驗的規(guī)則,以美國CLSI作為操作指南藥敏試驗與抗菌藥物的選擇原則藥敏試驗的質量保證,73,73,抗菌藥物的用法用量,成人和兒

46、童用法用量嬰幼兒用法用量肝功能減退者用法用量腎功能減退者用法用量老年患者用法用量妊娠和哺乳期婦女用法用量,用藥劑量主要根據(jù)細菌的敏感性及患者的藥代動力學特性決定。要獲得滿意的治療效果，血中抗菌藥物的濃度應比細菌的最低抑菌濃度（MIC）高 2-10倍，最好5倍以上?？诜讋┘颖?。注射給藥使用負荷劑量。,74,74,抗菌藥物的用法用量,一、成人和兒童用法用量成人：18---60歲根據(jù)藥代動力學特征、細菌敏感性、患者機體

47、狀況、藥物不良反應等確定成人和兒童用藥劑量。以說明書規(guī)定的劑量范圍為準。,75,75,抗菌藥物的用法用量,二、嬰幼兒的用法用量嬰幼兒的生理特點：1、細胞膜通透性與成人不同；2、蛋白結合力的改變；3、體液分布的差異；4、肝細胞酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟；5、肝功能不完善、腎有效血流量與腎小球率過濾較成人低，腎小管分泌、尿濃縮、鈉離子交換和酸堿平衡功能差。注意：1、嬰幼兒的用量應嚴格控制2、藥物易透過血腦屏障進入腦組織,76,76,各類藥物對

48、嬰幼兒的不良反應,77,77,抗菌藥物的用法用量,三、肝功能減退者用法用量肝功能減退時對藥物代謝的影響：1、使血清中游離藥物濃度增加2、肝自身代謝和清除能力降低3、影響口服藥物的吸收過程4、使藥物分布容積增大5、減少了藥物經(jīng)肝臟代謝和解毒作用病變位于肝小葉影響最大，位于門靜脈周圍影響很小，有條件進行血藥濃度監(jiān)測，做到個體化給藥。,78,78,抗菌藥物的用法用量,肝臟疾病時需要調整劑量的藥物,調整劑量,79,79,抗菌藥物的

49、用法用量,四、腎功能減退者用法用量腎功能減退對藥物的影響：消除：使血藥濃度嚴重腎功能減退者口服受到影響，應靜脈給藥。注意事項：1、定期測定內生肌酐清除率（Ccr）；2、抗菌藥物對腎有無毒性；3、藥物的藥動學特點。血或腹膜透析對藥物清除的影響；4、劑量的調整及給藥間隔確定。,,80,80,抗菌藥物的用法用量,內生肌酐清除率（Ccr）=（140-年齡）×標準體重（kg）/72 ×血清肌酐（mg/d）----男性

50、成年女性=男性×0.85標準體重（男）=50（kg）+2.3 ×（身高-50） --------- 身高：英寸標準體重（女）=45.5（kg）+2.3 ×（身高-50）21歲以下，按年齡段分別計算,81,81,腎功能不全時應用抗菌藥物的一般原則,原則：1、首次給藥劑量按常規(guī)，不必調整。2、經(jīng)腎排泄的藥物，首劑以后的給藥方案：①給藥常規(guī)維持劑量，延長給藥時間間隔；②減少劑量，間隔

51、不變；③將① 和②結合。,82,82,腎功能減退時抗菌藥物的經(jīng)驗用藥表,83,83,抗菌藥物的用法用量,五、老年患者用法用量老年人生理特點：增多：脂肪組織增多（或減少）減退：血流量：肝、腎、腦等各器官 全身含水量； 心排血量； 血漿蛋白。,84,84,老年人生理特點對藥物的影響,血流量減少，使藥物吸收、分布、代謝、排泄、生物利用度及清除速度改變。吸收：半衰期及達

52、峰時間延長；分布：游離藥物濃度增加，作用增強，血藥 濃度增加；代謝：P450酶活性降低，半衰期延長；排泄：體內蓄積，毒性反應增加。提示：老年人用藥應減量或延長給藥間隔，以減少毒性反應和不良反應的發(fā)生。,85,85,老年人生理特點對藥物的影響,舉例：患者劉某，女，71歲，農(nóng)民。緣于30余年前因發(fā)現(xiàn)右側胸腔腫物，就診于我院，給予完善相關檢查后，因腫物與血管關系密切，行右側胸腔腫物部分切除術，術后病理考慮為肉瘤(具體類型患者及家屬不

53、能詳述），好轉出院。一個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白粘痰，無咯血，無明顯胸痛、胸悶、氣短，2天前患者自覺咳嗽、咳痰加重，痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫最高達38.4℃，伴有左側胸部疼痛，活動后胸悶、氣短，就診于某縣醫(yī)院，給予消炎、化痰、退熱等治療（具體不詳），患者上述癥狀未見緩解，遂來我院，查胸部CT示：右側胸腔巨大腫瘤，雙肺感染，門診以“右側胸腔腫瘤切除術后復發(fā)，雙肺感染”于2012-04-08日收入院治療。查體：T:36.8℃

54、 P：108次/分 R24次/分 Bp120/70mmHg,86,86,老年人生理特點對藥物的影響,患者病情平穩(wěn)，給予二級護理，完善血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質七項，癌檢8號，十二導心電圖，心臟彩超，頭胸全腹及胸部強化CT等各項化驗檢查，給予吸氧，頭孢呋辛抗炎，氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘等治療。腎功能報告：血糖13.67mmol/L（H）;肌酐75umol/L;肝功能各項指標正常。電解質：鈉、氯、磷稍偏低。2012-04-

55、11主任醫(yī)師查房，患者進食差，存在電解質紊亂，指示予以靜脈營養(yǎng)。2012-04-12，中性粒細胞計數(shù)仍高，繼續(xù)抗炎。用藥至2012-04-18日，晨起，患者發(fā)現(xiàn)腰部及雙側大腿內側皮疹。19日上午邀請會診。,87,老年人生理特點對藥物的影響,會診結果：根據(jù)藥品說明書，患者所用藥品中，僅頭孢呋辛、氨溴索有“皮疹”不良反應報道?？紤]患者年齡大，脂肪、肌肉組織明顯偏低，雖肌酐值報告正常，但不排除肝、腎功能異常；患者體內腫瘤巨大，心臟受壓，體循

56、環(huán)受限，造成藥物代謝障礙，體內蓄積，出現(xiàn)皮疹。建議：對癥治療；減少頭孢呋辛用量，改為1.0g；減少氨溴索用量，改為30mg?；颊哂稳帐中g，建議預防用藥及術后繼續(xù)抗感染改為頭孢曲松1.0g，1/日，術后維持治療。盡量減輕對患者腎損害。,88,88,老年人抗菌藥物的治療原則,1、盡早、準確、合理地選擇抗菌藥物，及時控制感染；2、盡可能選用殺菌劑；3、注意腎毒性：氨基糖苷類+呋塞米 毒性增加；4、注意肝毒性；5、密切注意

57、不良反應，一旦發(fā)生，立即停藥。6、劑量個體化：2/3～3/47、防止二重感染。定期檢查口腔，及時做痰液和咽拭子的真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)。,,89,89,抗菌藥物的用法用量,六、妊娠和哺乳期婦女用法用量1979年，美國FDA制定頒布藥物對妊娠的影響，按危險性分為： A、B、C、D、X 5類 禁用：環(huán)丙

58、沙星、病毒唑、阿苯達唑、多西環(huán)素、乙硫異煙胺、奎寧、利巴韋林,,90,90,妊娠期合理用藥的原則,1、牢記沒有任何一種藥物對胎兒發(fā)育是安全的 只有藥物對母親的益處多于對胎兒的危害時考慮孕期用藥。2、必須用藥時盡可能在最短的時間給藥最小的劑量；3、謹慎選用藥物，選擇對孕婦及胎兒影響最小的藥物；熟悉對胎兒影響的藥物，不用對作用不了解的藥物；4、盡量避免孕早期用藥，使用藥物盡量口服、避免大劑量、靜脈、長期用藥。,91,91,哺

59、乳期合理用藥原則,1、應用短效的藥物，以減少藥物蓄積；2、選用安全性大的藥物；3、應用給藥間隔時間長的藥物，以免藥物濃度高峰期喂養(yǎng)（服藥時間宜在睡前哺乳后，夜間暫停哺乳）4、盡量減少用藥，以單劑量療法代替多劑量療法；5、通過調整哺乳時間，避免血藥濃度高峰期喂奶，在哺乳后（即下一次哺乳前3---4小時）用藥，盡可能減少嬰兒攝入量。,92,92,第四節(jié)抗菌藥物聯(lián)合應用原則及方案,醫(yī)生：,思考,為什么聯(lián)合用藥？目的？,93,93,抗菌

60、藥物聯(lián)合應用的目的,1、發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高抗菌效力，擴大抗菌譜；2、防止和延緩細菌耐藥的產(chǎn)生；3、減少藥物的用量，降低不良反應。,94,94,二、抗菌藥物聯(lián)合應用的指證,1、混合感染---兩種以上病原菌感染；2、單一抗菌藥物無法控制的嚴重感染。如心內膜炎、敗血癥、腹膜炎（腸穿孔）。3、病原菌未查明的嚴重感染。如化膿性腦膜炎；4、頑固性感染5、患者自身免疫力低下的嚴重感染；6、長期單一用藥易產(chǎn)生耐藥性的感染。如深部真菌

61、感染、結核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎；7、藥物不易滲入感染部位者如化膿性腦膜炎；8、為減少單一使用抗菌藥物產(chǎn)生不良反應。,95,95,三、抗菌藥物聯(lián)合結果,Ⅰ：繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢菌素、萬古霉素Ⅱ：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類Ⅲ：快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內酯類Ⅳ：慢效抑菌劑：磺胺類結果：Ⅰ+ Ⅱ→協(xié)同; Ⅱ+ Ⅲ→相加或協(xié)同； Ⅲ+ Ⅳ→相加； Ⅰ+ Ⅲ→拮抗； Ⅱ+ Ⅳ→無關或

62、相加；Ⅰ+ Ⅳ →無關或相加,96,96,四、抗菌藥物聯(lián)用機制,基于聯(lián)合應用抗菌藥物的目的---協(xié)同作用、累加作用機制：1、兩者的作用機制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)如：磺胺藥與甲氧芐啶（TMP）→影響二氫葉酸代謝 ↓ ↓ 合成酶 還原酶 ↘↙

63、 ↓使細菌葉酸代謝受到雙重阻斷,97,97,抗菌藥物聯(lián)用機制,2：兩者作用機制不同，聯(lián)合應用后發(fā)生協(xié)同作用。（1）使細胞壁滲透性改變：細胞壁 形成受阻滲透性增加 易進 入菌體靶位（2）細胞膜滲透性改變：例如：兩性霉素B（真菌）↘ →損害細胞

64、膜，使其他抗菌藥物易滲入 多粘菌素（G-）↗,青霉素頭孢菌素,氨基糖苷類,98,98,抗菌藥物聯(lián)用機制,3、聯(lián)合應用酶抑制藥酶抑制藥→使ß-內酰胺酶失活、抑制→抑制抗生素水解失活→細菌恢復敏感性。ß-內酰胺類+克拉霉素、舒巴坦、他唑巴坦；亞胺培南+西司他丁4、抑制不同的耐藥菌群如：抗結核藥的聯(lián)合應用。,99,99,抗菌藥物聯(lián)合用藥的禁區(qū),100,100,第五節(jié)抗菌藥物經(jīng)驗治療,經(jīng)驗性用藥：是指建

65、立在同類感染的病原流行病學調查、耐藥監(jiān)測、藥物自身藥效與藥動學特點、隨機對照臨床試驗以及既往的目標性治療和有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上所采取的實際用藥方案。---------并不是僅憑醫(yī)師個人意愿制訂方案,101,101,一、抗菌藥物經(jīng)驗治療的前提,經(jīng)驗治療的必要性：1、感染應盡早控制----“機不可失”2、病原學診斷，藥敏試驗時間性。2-4天3、開放標本，病原菌及污染菌難區(qū)分性4、技術盲區(qū)5、醫(yī)療機構條件所限----微生物

66、檢驗未建立,102,當前病原學診斷中存在的問題：,不重視，送檢率低標本采集不規(guī)范實驗室設備和技術落后，觀念陳舊臨床與實驗室缺少溝通臨床醫(yī)師不會分析細菌培養(yǎng)和藥敏報告,103,103,抗菌藥物經(jīng)驗治療前提,1、病原菌及藥敏情況不明時（1）需了解院內或院外感染最可能的致病菌，掌握流行病學資料。（2）需了解耐藥動態(tài)（3）盡量留取標本（4）了解患者肝、腎功能及免疫功能,104,104,抗菌藥物經(jīng)驗治療前提,2、掌握用藥指證及用藥

67、原則（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意使用。（2）嚴格掌握適應癥選藥 社區(qū)獲得性呼吸道感染---G+球菌 尿道、膽道感染---G-菌 皮膚切開感染---金黃色葡萄球菌（3）足量藥物，足夠療程（4）盡量避免局部用藥（5）嚴格掌握術前預防用藥（6）注意肝、腎功能損害時藥物選擇,105,105,抗菌藥物經(jīng)驗治療前提,3、深入了解抗菌藥物藥動學和藥效學基礎知識（1）在臨床

68、藥師幫助下，利用藥動學參數(shù)，設計合理給藥方案。（2）預測不良反應；（3）監(jiān)測血藥濃度（4）選擇合適給藥途徑4、熟悉抗菌藥物的配伍禁忌,106,106,抗菌藥物經(jīng)驗治療方案,1、正確診斷： 感染部位： 何系統(tǒng) 何器官→何種致病菌→何種藥物敏感（耐藥） 何部位2、有效的治療（1）抗菌藥物對致病菌---獨特性（2）抗菌藥物在感染部位---較高的有效濃度（3）對患者

69、---安全！,,107,107,第三章抗菌藥物不良反應與相互作用,一、不良反應的定義及分類藥物不良反應：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。按Ranlins和Thomson分法，分為： 量變型：A、B、C 質變型：F、HA型：藥品對人體呈劑量相關的反應，如赫氏反應B型：不是藥品本身的反應，而是由于藥物作用促進某些微生物生長，如二重感染---菌群交替癥，是抗菌藥物應用過程由于敏感菌群受到抑制，