抗菌藥物臨床應用和規(guī)范化管理ppt課件

1、抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理,漢中市鐵路中心醫(yī)院藥劑科 牛金虎,1,2,抗菌藥物使用現狀,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量金額的40%以上 ，比例最大。住院患者79％應用了1種或1種以上抗菌藥，而根據藥敏實驗而選擇的只占14％ 。我國抗生素的總使用量為15萬噸~20萬噸（2013年數據），為全球總量的一半，成為全球用量最大的

2、國家，為美國用量的600倍。,3,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過藥品總量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調脂藥、抗精神失常藥占多數 頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2％ 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,4,WHO召開兩次緊急會議，制定控制

3、耐藥策略美國發(fā)生了“抗生素耐藥危機”的警告歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對人類健康的威脅”世界各國采取行政手段，限制抗菌藥物使用。,抗菌藥物耐藥危機引起全球強烈關注。,5,抗菌藥物臨床應用管理回顧,2010-12 《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》〔2010〕111號）2011-4 《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》2011（56號）2011-5 北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細則2011-8 《抗菌藥物臨床應

4、用管理辦法（征求意見稿）》2011-9 全國22省市抗菌藥物飛行檢查 2011-9至2013年 全國二級以上醫(yī)院“地毯式”檢查2012-3 2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012-5 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》部長令下達2012-6 《關于建立加強“兩網”建設的通知》2012-10 2012年飛行檢查2013-5 2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2014-4 《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做

5、好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》2015-7 《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)2015-8 《關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則2015版的通知》 》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)2016-8 關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號)2017-1 關于成立抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會通知(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2

6、017〕15號),6,主要內容,一、抗菌藥物治療性應用的基本原則二、抗菌藥物預防性應用的基本原則(非手術和圍術期)三、抗菌藥物臨床應用管理,7,一、抗菌藥物治療性應用的基本原則,(一)診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦

7、有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,8,抗菌藥物治療性應用的基本原則,(二)盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則----細菌藥敏試驗合格標本留取檢測時機----開始抗菌治療前,9,,,發(fā)病場所,,,,,4,,發(fā)病情況,,,,,3,,感染部位,,,,,1,,基礎疾病,,,,,2,,當地耐藥菌監(jiān)測情

8、況,,,,,6,,抗菌藥物用藥史,,,,,5,抗菌藥物治療性應用的基本原則,(三)抗菌藥物的經驗治療（未取得病原學結果前）,10,抗菌藥物治療性應用的基本原則,(四)按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選藥 臨床醫(yī)師應該根據各種抗菌藥物的藥學特點，按藥物適應癥和注意事項正確選擇,11,,,,,,方案制定,,抗菌藥物品種選擇,,抗菌藥物給藥劑量,,抗菌藥物給藥途徑,,抗菌藥物給藥次數,,抗菌藥物療程,,抗菌藥物是否聯用,(五)綜合患者

9、病情、病原種類及抗菌藥物特點制定治療方案,12,品種選擇原則,根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物,13,給藥劑量,一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。需加大劑量（治療劑量范圍高限）----治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等） 可以減少劑量（治療劑量范圍低限）--

10、--單純性下尿路感染， 因為多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。,14,給藥途徑,對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療，僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者） ；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、吸收功能障礙等） ③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦 膜炎等）；⑤感染嚴

11、重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。,15,給藥途徑,接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。,16,給藥次數,PK/PD理論（藥動學和藥效學相結合）時

12、間依賴性抗菌藥----青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等(bid、tid)。濃度依賴性抗菌藥----氟喹諾酮類和氨基糖苷類等（qd）,17,療程,普通療程----抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散較長療程----血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病

13、等,18,抗菌藥物聯合應用,病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群， 需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用， 如結核和非結核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，以減少其毒性反應，但需有

14、臨床資料證明其同樣有效。,19,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,(一)非手術抗菌藥物的預防性應用 1、預防用藥目的 預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,20,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2、預防用藥的基本原則(1)用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。(2)預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據。(3)應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多

15、種細菌多部位感染。(4)應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。(5)應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況。,21,抗菌藥物預防性應用的基本原則,(6)以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,22,抗菌藥物預防性應用的基

16、本原則,(二)圍手術期抗菌藥物的預防性應用1、預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,23,,,,,,方案制定,,切口類別,,手術創(chuàng)傷程度,,可能污染菌種類,,手術持續(xù)時間,,感染機會和嚴重程度,,詢證醫(yī)學證據,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2、預防用藥的基本原則,24,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2、預防用藥的基本

17、原則抗菌藥物使用≠一勞永逸不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施,25,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2、預防用藥的基本原則清潔手術（Ⅰ類切口）通常不需預防用抗菌藥物。下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高

18、齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、營養(yǎng)不良等患者。,26,原則上不需預防用藥的手術,甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術、關節(jié)鏡檢查術、頸動脈內膜剝脫術、顱骨腫物切除術、經血管途徑的介入診斷手術體表腫物切除術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除術、肌性斜頸治療術、淋巴管瘤切除術子宮及附件良性腫物切除術、輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝除術、卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術（除外截石位手

19、術和經陰道手術）腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經鞘瘤摘除術、面頸部脂肪瘤切除術（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術等,27,抗菌藥物預防性應用的基本原則,3、抗菌藥物品種選擇首選：一二代頭孢（注：頭霉素非二代頭孢） 有循證證據的：頭孢唑啉、頭孢呋辛如果頭孢菌素過敏： 預防葡萄球菌：克林霉素 預防陰性桿菌：氨曲南、氨基糖苷類 預防厭氧菌：甲硝唑,28,抗菌藥物預防性應用的基

20、本原則,萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征（患者MRSA定植或醫(yī)療機構MRSA檢出率高）和持續(xù)時間喹諾酮類：嚴格控制使用，不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥使用頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。╊A防使用只限①子宮切除術②子宮肌瘤剔除術③肝膽系統(tǒng)及胰腺手術,詳見《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》中附表2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇,29,30,31,32,33,抗菌藥物預防性應用的基本原則,4、給藥方案

21、給藥時機：皮膚、黏膜切開前 0.5-1小時內或麻醉開始時（萬古霉素、克林霉素需 要滴注時間較長，可以在術前1-2h開始給藥）術中追加：手術時長＞3h或超過藥物半衰期2倍,或出血量＞1500ml預防維持時間：Ⅰ類切口≤24h(心臟手術可延長至48h),Ⅱ類切口和Ⅲ類切口 原則上≤24h，Ⅲ類切口可延長至48h,34,我院圍術期預防主要存在問題,一類切口預防手術種類擴大化（原則上不需要預防）選藥

22、品種不合理（*）預防時間不合理（醫(yī)囑無體現）預防用法用量不合理（用量偏大，β-內酰胺類qd使用）預防時間過長（*）,35,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 小時，耐藥菌感染機會增加。,36,三、抗菌藥物臨床應用管理,(一)醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 1、設立抗菌藥物管理工作組（落實責任制）（★） 醫(yī)療機構應由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管

23、理、信息、質量控制、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確，并明確管理工作的牽頭單位,37,抗菌藥物臨床應用管理,2、設立抗菌藥物管理專業(yè)技術團隊（技術支持、指導、咨詢和培訓）,38,抗菌藥物臨床應用管理,3、制定抗菌藥物供應目錄和處方集二級綜合性醫(yī)院不超過35種、遴選原則：(1)頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。(2)三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注

24、射劑型不超過8個品規(guī)；(3)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。(4)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。(5)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。(6)注射劑和口服劑型各遴選＜2個品規(guī),39,抗菌藥物臨床應用管理,4、制訂感染性疾病診治指南5、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測6、信息化管理,40,抗菌藥物臨床應用管理,(二)抗菌藥物臨床應用實行分級管理 1、抗菌藥物分級原則非限制使用級：安全、有效，對病原菌

25、耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄。限制使用級 ：證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級 ：具有明顯或者嚴重不良反應；作用較強、抗菌譜廣，易產生耐藥的；臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,41,附：漢中市鐵路中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄,42,以下藥物作為“特殊使用級”管理 ☆其他β內酰胺

26、類：氨曲南 ☆第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等 ☆碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培 南/倍他米隆、比阿培南等 ☆多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、 利奈唑胺等,43,抗菌藥物臨床應用管理,2、抗菌藥物權限和臨床應用（★）經培訓考核合格后高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級

27、抗菌藥物處方權；初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。,44,2、抗菌藥物權限和臨床應用,◆特殊使用級抗菌藥物會診小組,人員組成：具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關專業(yè)臨床藥師擔任?！糸T診不能使用特殊使用級抗菌藥物?！魰\單進入病歷保存(漢中市鐵路中心

28、醫(yī)院《醫(yī)療核心制度匯編》中16：抗菌藥物分級管理制度),特殊使用級抗菌藥物使用流程,45,(三)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測指標,46,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物,47,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及

29、要求（2015年）,,48,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求（2015年）,,49,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求（2015年）,50,抗菌藥物使用強度,抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數（DDDs）。DDD值：按照WHO推薦的藥物應用日處方協定劑量，即每日推薦使用量（例如

30、 阿莫西林膠囊為1.0g,左氧氟沙星0.5g）?！∧硞€抗菌藥物的DDD數（DDDs）＝該抗菌藥物使用總量（g）除以DDD值,反應了這個的用藥頻度?？咕幬锵牧浚ɡ塾婦DD數,累計DDDs）＝所有抗菌藥物DDD數的和同期收治患者人天數：指在同一抽樣時間段內出院患者總數與同期患者平均住院天數的乘積。,51,如何抗菌藥物使用強度,,嚴格掌握抗菌藥物使用指征、避免濫用,,,合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物超劑量使用,,避免超療程使用抗菌