有機磷中毒救治新進展

1、急性有機磷中毒救治進展,,前 言,有機磷農(nóng)藥是一種含磷的有機合成殺蟲劑。是目前生產(chǎn)和使用最廣、品種最多的一種農(nóng)藥，有數(shù)百種之多。大多為油性液體，具有大蒜氣味，不易溶于水，在酸性溶液中，一般較穩(wěn)定，遇堿能迅速分解破壞（但少數(shù)品種遇堿毒性大，如敵百蟲遇堿分解為毒性更大的敵敵畏）,有機磷農(nóng)藥的種類,急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP)救治進展,中毒機理 臨床表現(xiàn) 急救處理,中毒途徑,1、 從消化道途徑進入 2、 經(jīng)

2、皮膚吸收 3、 吸入途徑,,皮膚、吸入中毒,口服農(nóng)藥中毒,,,中 毒 機 理,有機磷殺蟲劑經(jīng)胃腸道和呼吸道吸收迅速而完全，經(jīng)皮膚吸收較慢。吸收后迅速分布于全身，在體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，從而抑制膽堿酯酶活性，致使乙酰膽堿不能被酶所分解而積聚，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)經(jīng)過度興奮，繼而轉(zhuǎn)為抑制。其中毒機理主要是抑制體內(nèi)CHE的活性。,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,突然發(fā)生癥狀，口中、身上或嘔吐物含有大蒜樣臭味。出現(xiàn)三類綜合

3、征：⑴毒蕈堿樣癥狀：表現(xiàn)為平滑肌和腺體活動增加，包括支氣管平滑肌痙攣、分泌物增加、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大量出汗、流涎增多、心率減慢、瞳孔縮小等。,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,⑵煙堿樣癥狀：運動神經(jīng)過度興奮，引起肌肉震顫、痙攣、肌力減退、肌肉麻痹等⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、煩躁不安、疲乏無力、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、抽搐及昏迷。,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,中間無力綜合征（IMS）：多發(fā)生在急性中毒后1～4天，長達(dá)7天，表

4、現(xiàn)為患者在意識清醒的情況下，出現(xiàn)部分或全部肌肉（屈頸肌、四肢近端肌肉）無力或麻痹，患者不能抬頭、上下肢抬舉困難、不能張口和張口吞咽困難、伸舌困難等，嚴(yán)重者呼吸機麻痹，可發(fā)展為呼吸衰竭,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病變： 少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀恢復(fù)期后2～4周，出現(xiàn)進行性肢體麻木、刺痛、感覺異常，伴肢體萎縮無力。,AOPP的主要五大體征,瞳孔縮小(針尖樣) 肌肉震顫或痙攣 暫時性血壓升高 流涎、多汗

5、、口吐白沫 急性肺水腫,判斷病情程度,1、輕度中毒 輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及毒蕈堿樣癥狀，瞳孔縮小不明顯，血膽堿酯酶活力在正常的50%～70%2、中度中毒 有明顯毒蕈堿樣癥狀，伴有煙堿樣癥狀，瞳孔明顯縮小，精神恍惚，血壓可上升，血膽堿酯酶活力降至30%～50%3、重度中毒 除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷或呼吸麻痹等，血膽堿酯酶活力降至30%以下,輔 助 檢 查,全血膽堿酯酶（CHE）的測定是診斷有機磷中毒

6、程度的重要指標(biāo)，一般膽堿酯酶活性降至正常人均值的70%以下有意義。一般我們醫(yī)院的CHE測定值是30-80活力單位為正常值，低于30活力單位應(yīng)及時報告醫(yī)生。,,,（一） 迅速清除毒物，防止毒物再吸收,由皮膚吸收引起的中毒，應(yīng)立即將病人撤離有毒環(huán)境，祛除污染衣物，用肥皂水或4%碳酸氫鈉溶液﹙敵百蟲除外﹚徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部；眼部污染用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液﹙敵百蟲除外﹚沖洗，洗后滴入1%阿托品。,（一）迅速清除

7、毒物，防止毒物再吸收,1、神志清醒且愿意配合的口服中毒者，給予催吐后再行洗胃，可用清水、1%~3%碳酸氫鈉溶液或1︰5000高猛酸鉀溶液反復(fù)洗胃。直至洗出液無色無味為止。應(yīng)注意敵百蟲中毒時忌用碳酸氫鈉溶液洗胃；1605、1509、樂果等有機磷農(nóng)藥忌用高錳酸鉀洗胃，因其氧化后毒性可增強；對于重癥患者或昏迷患者，在保證呼吸道通暢的狀況下予以洗胃，并采取留置胃管，間斷洗胃方法予以徹底洗胃，以防止“反跳現(xiàn)象”的發(fā)生。,,對口服中毒者，應(yīng)立即予以

8、洗胃,洗胃液的選擇,洗胃液的溫度：36-37℃，過熱可引起黏膜下血管擴張，加速毒物的吸收；過涼可加速胃蠕動從而促進毒物洗胃液的選擇：1：15000或1：20000的高錳酸鉀、2%碳酸氫鈉、緊急情況下可用清水或生理鹽水置管前體位：清醒患者取半坐臥位、昏迷患者去枕頭偏向一側(cè),洗胃技術(shù),評估全身情況：意識狀態(tài)、生命體征、了解誤服何種藥物或毒物及有無洗胃禁忌癥（強酸強堿等腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、食道堵塞、胃癌、上消化道潰瘍、胸主動脈瘤、近

9、期內(nèi)有上消化道或胃穿孔者）評估局部情況：口鼻黏膜有無損傷或炎癥、有無義齒心理狀況：有無緊張、焦慮,第十五次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會臨床專家指出：,一、洗胃液的選擇1、活性炭混合液：用10-20g活性炭加入100-200ml生理鹽水配制而成。2、蒙脫石散劑溶液：通常配成1：2000的蒙脫石散劑溶液用于小兒口服中毒的洗胃,3、0.01‰去甲腎上腺素液，使胃粘膜血管收縮，避免胃粘膜出血。4、0.45%的氯化鈉溶液，利用其相對低的滲透

10、壓產(chǎn)生的極強利尿作用，促進毒物的排泄。,置胃管,戴手套→比量長度（插入長度45-55cm,前額發(fā)際至劍突），胃管上做好標(biāo)記→經(jīng)口腔或鼻腔緩慢插入14-16cm時→將頭部托起→使下頜貼近胸骨柄以加大咽部通道弧度→緩慢插入標(biāo)記處注意點：插管時動作輕柔，插管過程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可暫停插入，囑患者深呼吸；插入不暢時，要檢查胃管是否盤曲在口中；若出現(xiàn)倉咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，可能為胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔管，休息片刻重插,第十五次全國急診

11、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會臨床專家指出：,二、胃管置入長度的變化傳統(tǒng)的觀點胃管插入長度為成人45～55cm或根據(jù)患者具體身高測量：前額發(fā)際至劍突處或耳垂經(jīng)鼻尖到劍突處的距離，小兒為眉間至劍突與臍中點的距離。,經(jīng)臨床評估得出結(jié)論：鼻胃管置入長度（cm）=6.7+0.226×身高（cm）。近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度看傳統(tǒng)插管長度不能是胃管側(cè)孔完全進入胃內(nèi)，洗胃效果不理想。而將插管長度延長至55～70cm并增加胃管側(cè)孔數(shù)量可達(dá)到洗胃速度快

12、、洗胃液引流通暢、洗胃徹底的目的。小兒小容量洗胃時置管長度為眉心至臍部間距離才能達(dá)到有效洗胃的目的。,判斷胃管在胃內(nèi)的四種方法,1、將胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出2、用注射器從胃管末端注入10ml空氣，置聽診器于胃部，可聽到氣過水聲3、將胃管末端放入水中，無氣體逸出4、將抽出的胃液用PH紙檢測。,全自動洗胃機,,進胃管,胃管,出胃管,進胃壓力：+0.04mpa,出胃壓力： -0.045mpa,1、置管方法

13、的改進,①麻醉置管法：2﹪鹽酸丁卡因?qū)ρ屎聿窟M行噴霧局部麻醉，可減輕中毒患者插管時的恐懼及痛苦，取得患者配合；采用一種新型的短效靜脈麻醉藥丙泊酚進行靜脈注射，做到無痛插管洗胃。②引導(dǎo)置管法：引導(dǎo)鋼絲輔助置管法，增加胃管的硬度及可塑性，使胃管易于插入胃內(nèi)。,③喉鏡明視下置管法：情緒高度緊張不能配合的患者、拒絕治療不予配合的患者、昏迷無法配合的患者、已行氣管插管食道被壓迫置入胃管困難的患者。,1、置管方法的改進,④氣管插管狀態(tài)下置管法：食

14、管氣管聯(lián)合帶管氣管插管，此法操作簡單、快捷，安全方便，患者易于耐受。洗胃管從牙墊孔置入，并與氣管導(dǎo)管平行進入，至咽后壁避開氣管導(dǎo)管徐徐插入胃內(nèi)，可減少患者的痛苦及損傷。,1、置管方法的改進,1、置管方法的改進,⑤食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管：對于重度昏迷插胃管不配合者，采用食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管，從食管內(nèi)插入胃管洗胃，平均插管時間12.5秒，時目前急救進行心肺復(fù)蘇開放氣道比較快捷的有效方法。,2、洗胃方法的改良,①間歇脫機抽液洗胃法。每次

15、進胃的液體量并不能被等量吸出，容易從口鼻腔中溢出引起窒息。在洗胃過程中每3次“進胃”“出胃”后即停機，胃管脫離洗胃機后接灌洗器反復(fù)抽空胃內(nèi)容物，再接上洗胃機洗胃，此法可減少洗胃的危險因素，提高患者舒適度，體現(xiàn)以人為本的護理理念。,2、洗胃方法的改良,②胃-食管-胃灌洗法。先按常規(guī)洗胃法清洗胃內(nèi)毒物，再抬高床頭15-20°，將胃管緩慢退出17-19cm后，邊灌入洗胃液50-80ml邊下插胃管2cm，直至將胃管插入胃內(nèi)。如此反復(fù)，

16、直至洗出液澄清無味。,2、洗胃方法的改良,③留置胃管反復(fù)洗胃及負(fù)壓吸引法。單獨一次洗胃遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物，可保證胃皺壁殘留毒物、腸內(nèi)反流入胃的毒物及胃腸再分泌的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除，從而提高搶救成功率。,2、洗胃方法的改良,④胃鏡洗胃法。可視條件下直觀地看清患者食管、胃及十二指腸內(nèi)的情況，反復(fù)灌洗-抽吸-灌洗，準(zhǔn)確、徹底的清除食管及胃腸道內(nèi)毒物，同時還可以觀察黏膜有無出血，并對黏膜糜爛處進行噴灑治療。,3、洗胃灌入量

17、的調(diào)整,從小容量開始逐漸增加洗胃液量可有效避免誤吸、嘔吐的發(fā)生及防治毒物過多排入腸道。兒童洗胃液量從100ml開始逐漸增加，最多不超過300ml。傳統(tǒng)方法只強調(diào)一次徹底洗胃，而胃腔的結(jié)構(gòu)具有多皺壁性，一次性洗胃很難清洗干凈。,洗胃后可從胃管內(nèi)注入活性炭混懸液，并給予硫酸鎂導(dǎo)瀉,（二）特效解毒劑：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥,1、阿托品 為抗乙酰膽堿藥物，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺水腫。阿托品靜

18、推后1~4分鐘開始發(fā)揮作用，8分鐘時達(dá)作用高峰，阿托品的應(yīng)用以早期、足量和維持足夠的時間為原則。,（二）特效解毒劑：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥,⑴輕度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服，每1~2小時1次，阿托品化后改為每4~6小時0.5mg皮下注射，或0.3~0.6mg。⑵中度中毒：阿托品2~4mg靜脈注射，以后每15~30分鐘重復(fù)一次，阿托品化后改為每2~4小時0.5~1mg靜脈注射。⑶重度中毒：阿托品5~10mg靜脈注射

19、，以后每10~30分鐘重復(fù)1次，阿托品化后改為每1~2小時0.5~2mg靜脈注射。,阿托品使用注意事項,使用阿托品應(yīng)早期給藥，劑量要足、反復(fù)給藥、減量或停藥不能太快，阿托品化后1~3日改維持量應(yīng)繼續(xù)使用5~7日，一般在改用維持量后超過24小時未出現(xiàn)癥狀反復(fù)者可逐步減量，并反復(fù)試停，防止“反跳現(xiàn)象”。判斷阿托品化指標(biāo)；瞳孔較前散大（不超過5mm）且不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，口干，肺部濕羅音顯著減少或消失，輕度躁動不安，

20、心率加快達(dá)120次/分左右。,阿托品使用注意事項,密切觀察，防止阿托品中毒；如在用藥過程中出現(xiàn)興奮、躁狂、幻覺陣發(fā)性強直性抽搐、皮膚干燥、高熱、腹脹，尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停藥，給予鎮(zhèn)靜劑和毛果蕓香堿。對心動過速、高熱病人應(yīng)慎用阿托品。,急救措施：解毒劑的應(yīng)用,膽堿酯酶復(fù)能劑：（氯解磷定）主要恢復(fù)膽堿酯酶的活性，解除煙堿樣癥狀。,阿托品化和阿托品中毒的鑒別,第十五次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會臨床專家指出：,1.抗膽堿藥 目前常用

21、的阿托品化標(biāo)準(zhǔn)是：心率大于80次/min；收縮壓＞80mmHg；肺部羅音消失；瞳孔散大；腋窩無汗（滿足包含前3條在內(nèi)的4條及以上標(biāo)準(zhǔn)即可）。最近有研究將納米技術(shù)應(yīng)用于改善阿托品劑型-硫酸阿托品干粉噴霧劑，其高生物利用度、起效時間快、所需阿托品化時間短等優(yōu)點，對治療經(jīng)肺吸入中毒或因胃腸道殘留農(nóng)藥而反復(fù)出現(xiàn)膽堿能癥狀的患者療效好,阿托品中毒的鑒別 ：①體溫持續(xù)在38-39°C或更高，心率＞180次/min（＜6歲）或＞160次/

22、min（≥6歲）者。②瞳孔過分?jǐn)U大，特別是達(dá)虹膜邊緣者。③應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長給藥時間，癥狀反而加重者。,,④在應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)躁動，繼續(xù)應(yīng)用躁動停止、昏迷加深者。⑤原來雙肺無啰音，當(dāng)阿托品用至一定量后，雙肺出現(xiàn)啰音，經(jīng)阿托品治療后啰音出現(xiàn)，或患者咯出血性分泌物。⑥心率逐漸變慢，呼吸由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，頻率由快變慢者。,（二）特效解毒劑,膽堿酯酶復(fù)能劑 目前臨床上常用的復(fù)能劑為氯磷定和解磷定，主要是恢復(fù)

23、酶的活性，解除煙堿樣癥狀療效顯著，氯磷定為首選藥物，用法如下：⑴輕度中毒：氯磷定0.5g肌注，必要時2小時后重復(fù)1次。⑵中度中毒：氯磷定0.75~1.0g肌注，2~4小時后重復(fù)注射0.58，或于首劑注射后繼續(xù)靜脈滴注，每小時0.25g，直至癥狀好轉(zhuǎn)為止。,（二）特效解毒劑,⑶重度中毒：首劑氯磷定1～1.25g，肌注或靜脈注射，半小時后如無好轉(zhuǎn)在注射0.75～1.0g，此后隔0.5～1小時重復(fù)注射0.5g，或每小時滴注0.25～0.5

24、g，待病情好轉(zhuǎn)后再減量或延長注藥間隔時間直至停藥。,膽堿酯酶復(fù)能劑注意事項：,復(fù)能劑用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起暫時性呼吸抑制、室早或中毒性肝病復(fù)能劑禁忌與堿性溶液配伍中毒已超過3天或慢性中毒者，體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶已老化，復(fù)能劑難以使其復(fù)活膽堿酯酶復(fù)能劑使用后可有短暫眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等不良反應(yīng),（三）對癥支持與綜合治療,嚴(yán)重中毒者并發(fā)癥較多，應(yīng)進行綜合治療，維持呼吸循環(huán)功能， 預(yù)防并搶救呼衰、肺

25、水腫、休克、心律失常等并發(fā)癥，注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染。中間無力綜合征患者注意對癥處理；發(fā)生腦水腫、肺水腫者應(yīng)用甘露醇、糖皮質(zhì)激素。,血液凈化療法,床旁血液灌流（HP）設(shè)備簡單，搶救迅速、及時、安全，是搶救AOPP的有效措施。,,,也有研究報道血液灌流能顯著提高體外血清中膽堿酯酶活力，同時提高血中阿托品和有機磷農(nóng)藥的濃度之比，從而更易到達(dá)阿托品化。,營養(yǎng)支持,AOPP患者早期胃腸營養(yǎng)的地位有待于進一步研究。宜給予流質(zhì)，少吃多餐或腸內(nèi)

26、營養(yǎng)，加速毒物從胃腸道排出、促進胃腸道功能恢復(fù)。輕度中毒禁食6-12h，中度中毒禁食12-24h，重度中毒禁食24-48,皮膚吸收中毒勿需禁食,高壓氧的應(yīng)用,AOPP能迅速造成機體缺氧，而中樞神經(jīng)對缺氧最敏感。當(dāng)達(dá)到一定劑量或機體對毒物敏感性增強時，就會直接或間接造成神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，可出現(xiàn)意識障礙，并發(fā)腦水腫。,高壓氧的應(yīng)用,高壓氧治療多采用多人加壓艙，加壓30min，壓力達(dá)0.2Mpa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60min，中間休息10min

27、吸空氣，最后經(jīng)30-40min減至常壓出艙，每天1-2次，10次為一個療程。,高壓氧治療,呼吸機的應(yīng)用,AOPP主要死亡原因是呼吸肌麻痹，積極維持呼吸循環(huán)功能是治療AOPP呼吸衰竭的關(guān)鍵，一旦發(fā)生呼吸衰竭，機械通氣時目前國內(nèi)外唯一有效的急救治療措施。病人出現(xiàn)呼吸頻率過快或過慢，嚴(yán)重紫紺伴意識障礙，動脈血氧分壓＜8.0Kpa應(yīng)立即給予氣管插管，目前提倡選用低壓氣囊氣管插管、經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，有利于護理。,（四）基礎(chǔ)護理,（1）呼吸道護理

28、：有機磷農(nóng)藥中毒患者由于大劑量長時間使用阿托品致使呼吸道平滑肌痙攣，腺體分泌增多，造成支氣管痙攣，加上洗胃和氣管插管，使口腔和氣道黏膜受損易造成感染，因此應(yīng)加強氣道及口腔護理。,（四）基礎(chǔ)護理,（2）飲食及心理護理:患者洗胃或催吐后禁食1小時，中、重度中度毒患者禁食1～3天，待神志清醒、病情穩(wěn)定后可進溫流質(zhì)保護胃黏膜。對神志清醒患者，給予安撫和心理疏導(dǎo)，幫助患者克服心理障礙，鼓勵治療和生活信心；與家屬溝通，增進對患者的關(guān)心和心理支持

29、；對自殺患者做好心理護理，防止發(fā)生意外。對精神緊張、煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，并加強保護措施，防止外傷和墜床。,（五）病情觀察,（1）生命體征、神志、瞳孔觀察 有機磷中毒所致的呼吸困難較常見，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸及生命體征、神志、瞳孔的變化，動態(tài)監(jiān)測血膽酯酶活性，并認(rèn)真記錄。,（五）病情觀察,（2）用藥觀察 觀察藥物的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象，使用阿托品的過程中應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄用藥時間、劑量及效果，及時評估阿托品化或阿托品中毒。①阿托品化：患