有機(jī)磷中毒疾病查房

1、ICU疾病查房有機(jī)磷中毒,重癥醫(yī)學(xué)科,前 言,有機(jī)磷農(nóng)藥（OPS）是我國(guó)使用廣泛、用量最大的殺蟲(chóng)劑。主要包括敵敵畏、對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、馬拉硫磷（4049）等。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病（OPIDPN）。每年全世界

2、有數(shù)百萬(wàn)人發(fā)生AOPP，其中約有30萬(wàn)人口死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的主要途徑有三：經(jīng)口進(jìn)入——誤服或主動(dòng)口服（見(jiàn)于輕生者）；經(jīng)皮膚及黏膜進(jìn)入——多見(jiàn)于熱天噴灑農(nóng)藥時(shí)有機(jī)磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴(kuò)張，加之有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過(guò)皮膚及黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)；經(jīng)呼吸道進(jìn)入——空氣中的有機(jī)磷隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)?？诜疚锖蠖嘣?0分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后數(shù)小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)

3、病。,查房對(duì)象：ICU-6 林某某入科診斷：重度有機(jī)磷中毒 重癥肺炎 急性呼吸衰竭 腸癌,主要內(nèi)容,病程進(jìn)展輔助檢查相關(guān)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)專業(yè)知識(shí),病程進(jìn)展,2016-09-16入院，林某某，男，80歲，已婚，既往：“直腸癌”病史8年，否認(rèn)其他疾病病史。 因“口服‘甲胺磷’4天”入本科 。患者4天前因口服“甲胺磷”200ml，出現(xiàn)雙上肢抽搐，隨之昏迷，呼之不應(yīng)，伴大

4、小便失禁，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽，無(wú)大汗淋漓。至我院急診，予“氣管插管，機(jī)械通氣，血漿置換，抗膽堿，護(hù)胃補(bǔ)液支持”等治療，患者神志轉(zhuǎn)清，但仍需機(jī)械通氣，予轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。 入科時(shí)查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，兩瞳孔R(shí)=L=2mm，光反鈍，體溫38.0°C，脈搏81次/分，血壓100/67mmHg，機(jī)械通氣中，SPO2 96%，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心律齊，四肢稍冷，皮膚干燥、無(wú)肌束震顫，查體不配合。,疾病診斷：重度有機(jī)磷中

5、毒、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、腸癌。診療計(jì)劃： 1、ICU單元治療，重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)、特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣；2、完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)，血生化、膽堿酯 酶等；3、患者存在肺炎，予繼續(xù)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q8h抗感染處理，及化痰，補(bǔ)液支持對(duì)癥治療；4、病情危重，告知家屬，病情匯報(bào)科主任醫(yī)師，視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。,病程進(jìn)展,病程進(jìn)展,2016-09-17 09:15 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，兩瞳孔R(shí)

6、=L=2.5mm，光反鈍，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大汗淋漓。心電監(jiān)護(hù)：體溫37.3～38.3℃，心率55～88次/分，血壓93～133/56～72mmHg，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣CPAP+ASB模式下SPO2 90～100%。患者予去甲腎上腺素針組微泵使用下血壓維持正常，首先考慮患者重癥肺炎引起休克，但仍不能排除有機(jī)磷中毒引起神經(jīng)源性休克，目前繼續(xù)予抗感染治療，血管活性藥物

7、維持血壓等對(duì)癥治療，根據(jù)患者病情變化及輔檢回報(bào)進(jìn)一步調(diào)整治療方案。,病程進(jìn)展,2016-09-19 09:10 患者心電監(jiān)護(hù)提示心率正常范圍內(nèi)，今予停異丙腎上腺素針組微泵使用，經(jīng)補(bǔ)鉀對(duì)癥處理后復(fù)查血鉀較前升高，必要時(shí)再次復(fù)查。另患者鼻飼百普力500ml未見(jiàn)反流，今予加至1000ml加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，患者白蛋白偏低，給予白蛋白針對(duì)癥治療。2016-09-20 08:25 患者管飼營(yíng)養(yǎng)未見(jiàn)明顯反流，今予制酸藥，改滅吐靈改善胃功能，急查膽

8、堿脂酶提示基本已達(dá)3767u/l，目前無(wú)需解磷定等抗農(nóng)藥中毒治療，目前患者體溫正常，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，繼觀。,病程進(jìn)展,2016-09-21 09:40 患者查床旁胸片提示肺部感染，但患者目前體溫正常，炎癥指標(biāo)未見(jiàn)明顯升高，考慮影像學(xué)滯后，必要時(shí)復(fù)查胸部CT。另患者暫停機(jī)械通氣后SPO2維持在90%以上，呼吸平穩(wěn)，今予拔除氣管插管及胃管，注意保持氣道通暢，及時(shí)吸痰。2016-09-22 08:55 患者神志清，兩瞳孔R(shí)=L

9、=3mm，光反靈，予鼻導(dǎo)管3～5L/min給氧下SPO2波動(dòng)于89～99%，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大汗淋漓。今予復(fù)查胸部CT進(jìn)一步明確肺部感染情況，另患者白蛋白偏低，今予改軟食及白蛋白針加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,病程進(jìn)展,2016-09-26 09:15 患者復(fù)查膽堿酯酶基本恢復(fù)正常，但仍使用去甲腎上腺素針組微泵維持血壓，暫不能停用，5L/min吸氧

10、下SPO2維持在90%以上，目前患者需繼續(xù)住院治療，告知患者家屬，表示理解，繼觀。2016-09-27 09:10 患者近日無(wú)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT肺部感染較前好轉(zhuǎn)，但患者現(xiàn)仍用去甲腎上腺素針組微泵維持血壓，可能患者既往血壓不高，今予緩慢減量去甲腎上腺素針組。另患者血糖監(jiān)測(cè)基本正常，今予停監(jiān)測(cè)血糖。,病程進(jìn)展,2016-09-27 15:10 患者近日處于譫妄狀態(tài)，不配合治療及護(hù)理，需家屬陪護(hù)?，F(xiàn)去甲腎上腺素針

11、組微泵已減至小劑量維持，血壓在正常范圍，今予出院后轉(zhuǎn)急診觀察病區(qū)繼續(xù)治療。出院診斷：1、重度有機(jī)磷中毒，2、重癥肺炎，3、急性呼吸衰竭，4、膿毒性休克，5、急性腎功能不全，6、電解質(zhì)紊亂，7、低蛋白血癥，8、中度貧血，9、血小板減少癥，10、直腸癌。,輔助檢查,2016-09-19痰培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)2016-09-20胸部正位DX(床邊)： 1、考慮兩肺多發(fā)感染，請(qǐng)結(jié)合臨床； 2、左側(cè)少量胸腔積液可能；2016-09-

12、26胸部CT： 1、兩肺感染，對(duì)比2016-09-14老片病灶吸收； 2、右肺上葉胸膜下小結(jié)節(jié)，建議隨訪； 3、兩側(cè)胸膜滲出、增厚；,輔助檢查,注：患者LAC無(wú)特殊變化，故不予體現(xiàn)。,輔助檢查,,注：患者凝血功能無(wú)特殊變化，故不予體現(xiàn)。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,1、氣體交換受損2、清理呼吸道無(wú)效3、組織灌注量改變4、體溫過(guò)高5、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7、有出血的危險(xiǎn)8、有墜床的危險(xiǎn),

13、1、氣體交換受損：與肺部感染、急性呼吸衰竭有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難得到改善，能脫機(jī)吸氧維持；護(hù)理措施：1）協(xié)助患者取舒適體位，半臥位，抬高床頭30°～45°；2）觀察病情，如意識(shí)、生命體征的變化，注意呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整；3）拔除氣管插管后注意觀察呼吸節(jié)律、頻率、深度的變化；4）必要時(shí)重新予行氣管插管，機(jī)械通氣；護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-09-21予拔除氣管插管予鼻導(dǎo)管3～5L/min給氧下SPO2波動(dòng)于89

14、～99%。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,2、清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染、氣管插管有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物得到有效清除；護(hù)理措施：1）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸機(jī)管道，避免受壓扭曲；2）吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道粘膜，嚴(yán)格無(wú)菌操作；3）觀察痰的性質(zhì)、量、顏色和粘稠度，及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本并送檢；4）痰液粘稠予濕化，或遵醫(yī)囑使用化痰藥物，并注意觀察用藥效果及副作用；護(hù)理評(píng)價(jià)：20

15、16-09-21予拔除氣管插管予鼻導(dǎo)管3～5L/min給氧下SPO2波動(dòng)于89～99%，患者能自行咳嗽咳痰，必要時(shí)予口鼻腔吸痰。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,3、組織灌注量改變：與重癥肺炎引起的膿毒性休克導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，維持各器官系統(tǒng)的功能；護(hù)理措施：1）密切觀察病情變化，如生命體征及意識(shí)的變化，必要時(shí)予CVP監(jiān)測(cè)及PiCCO監(jiān)測(cè)；2）遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)整用量，注意觀察藥物療效及

16、副作用；3）嚴(yán)格記錄出入量，控制輸液速度，防止液體輸入過(guò)快、過(guò)多；4）注意保暖，保持四肢指端溫暖，必要時(shí)使用復(fù)溫毯；護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-09-27去甲腎上腺素針組微泵減至小劑量維持，血壓在正常范圍。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,4、體溫過(guò)高：與兩肺多發(fā)感染有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：感染得到有效控制，體溫、血象維持在正常范圍；護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用；2）密切觀察患者生命體征和病情變化，做好高熱護(hù)理，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)

17、注意保暖；3）長(zhǎng)期使用激素，應(yīng)防止真菌感染，定期復(fù)查血象，體溫＞38.5℃時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢；4）勤洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減少不必要的侵入性操作；5）做好床邊隔離，減少交叉感染機(jī)會(huì)，盡量減少人員進(jìn)出；護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-09-20至出院，患者體溫均在正常范圍。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,5、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥；護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)維持在正常范圍；護(hù)理措施：1）密切觀察病情，如患者生命體征及意識(shí)的變化；2）準(zhǔn)確記錄24小

18、時(shí)出入量；3）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用，必要時(shí)CVVH治療；4）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，如有異常予及時(shí)處理；5）注意心電監(jiān)護(hù)心電圖的改變，出現(xiàn)心律失常，及時(shí)處理；護(hù)理評(píng)價(jià)：末次電解質(zhì)報(bào)告示：K+ 3.90mmol/l，Na+ 145mmol/l，Cl- 110mmol/l，Ca2+ 2.05mmol/l↓。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤、貧血、低蛋白血癥有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：貧血、低蛋白血癥得到改善；護(hù)理措

19、施：1）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)評(píng)估消化情況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液滴注速度；2）加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用白蛋白、生長(zhǎng)激素等，觀察藥物療效及副作用；3）遵醫(yī)囑輸注血漿及紅細(xì)胞，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)；4）注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及各生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血糖，如有異常，及時(shí)處理；護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-09-22開(kāi)始予白蛋白針輸注，未予輸血末次血常規(guī)報(bào)告：Hb 103g/L↓,生化報(bào)告：白蛋白30.5 g/L↓。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,7、有出血的

20、危險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：在院期間無(wú)出血情況發(fā)生；護(hù)理措施：1）密切觀察病情變化，如意識(shí)瞳孔的變化；2）注意觀察皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑的情況；3）必要時(shí)予血小板輸注，輸注過(guò)程中注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)；4）及時(shí)復(fù)查血常規(guī)的變化；護(hù)理評(píng)價(jià)：未予血小板輸注，末次血常規(guī)報(bào)告示：PLT 336X109/L↑。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,8、有墜床的危險(xiǎn)：與患者譫妄，躁動(dòng)不安有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：在院期間無(wú)墜床事件發(fā)生；護(hù)理措施：1）做好心理護(hù)理

21、，解釋配合治療及護(hù)理的重要性；2）適當(dāng)約束，防止墜床及非計(jì)劃性拔管；3）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜，注意觀察鎮(zhèn)靜效果及生命體征變化；4）必要時(shí)予家屬陪護(hù)；護(hù)理評(píng)價(jià)：在院期間無(wú)墜床事件發(fā)生。,相關(guān)專業(yè)知識(shí),,有機(jī)磷中毒Sepsis 3.0,有機(jī)磷中毒,一、病因有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸

22、功能障礙，從而影響生命活動(dòng)。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。有機(jī)磷中毒還可引起心臟損害，甚至可以導(dǎo)致心源性猝死。其原因可能是對(duì)心臟直接損害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等可以間接加重心臟損害，同時(shí)有機(jī)磷中毒時(shí)患者的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂，引起心律失常。此外治療時(shí)如阿托品用量過(guò)大，造成患者心率過(guò)快而供血不足，同時(shí)心臟耗氧增加，導(dǎo)致

23、心肌缺血性損害，心電活動(dòng)的穩(wěn)定性受到影響，故容易發(fā)生惡性心律失常，乃至發(fā)生猝死。,有機(jī)磷中毒,二、臨床表現(xiàn)急性有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后往往病情迅速發(fā)展，患者很快出現(xiàn)如下情況：膽堿能神經(jīng)興奮及危象1、毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

24、2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。,有機(jī)磷中毒,二、臨床表現(xiàn)急性有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后往往病情迅速發(fā)展，患者很快出現(xiàn)如

25、下情況：膽堿能神經(jīng)興奮及危象3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。其他表現(xiàn)：敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和脫皮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚化學(xué)性燒傷，影響預(yù)后。有機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,有機(jī)磷中毒,三、診斷1.病史：患者有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，如口服、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中皮膚接觸或吸入有機(jī)磷農(nóng)藥?kù)F滴等。中毒

26、發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。2.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：患者情況符合AOPP的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征。3.急性中毒的程度：1）輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力一般在50%～70%。2）中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。3）重度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷

27、、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。,有機(jī)磷中毒,四、輔助檢查1、臨床檢查1）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有相應(yīng)的有機(jī)磷中毒體征。2）呼吸系統(tǒng)檢查：有肺水腫體征（雙肺布滿濕性啰音）。2、實(shí)驗(yàn)室檢查1）膽堿酯酶活性測(cè)定：是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性標(biāo)志酶，但酶的活性下降程度與病情及預(yù)后不完全一致。2）肌酸激酶（CK）及肌鈣蛋白（cTnI）測(cè)定：可反應(yīng)AOPP時(shí)心肌損害程度。3）其他：早期血液、尿液及胃液中毒物檢測(cè)對(duì)診

28、斷及治療有指導(dǎo)價(jià)值。,有機(jī)磷中毒,五、鑒別診斷由于有機(jī)磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點(diǎn)，心源性肺水腫患者多有較重的心臟病史而有機(jī)磷中毒者則有毒物接觸史。,有機(jī)磷中毒,六、治療1、現(xiàn)場(chǎng)急救盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對(duì)于皮膚染毒者應(yīng)立即及時(shí)去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場(chǎng)用大量清水反復(fù)沖洗，對(duì)于意識(shí)清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)實(shí)施催吐。絕

29、不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否則會(huì)增加毒物的吸收而加重病情。,六、治療2、清除體內(nèi)毒物1）洗胃：徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃。2）灌腸：有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒，呼吸受到抑制時(shí)，不能用硫酸鎂導(dǎo)泄，避免鎂離子大量吸收加重了呼吸抑制。3）吸附劑：洗胃后讓患者口服或

30、胃管內(nèi)注入活性炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會(huì)被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。4）血液凈化：治療重度中毒中具有顯著效果，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等，可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。,有機(jī)磷中毒,六、治療3、聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑1）阿托品：應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)

31、象。原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化（瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品）。2）解磷定（膽堿酯酶復(fù)能劑）：重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次。3）酸戊已奎醚注

32、射液（長(zhǎng)托寧）是新型安全、高效、低毒的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時(shí)。長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。,有機(jī)磷中毒,六、治療4、其他治療保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用機(jī)械通氣；對(duì)于休克患者可應(yīng)用升壓藥；對(duì)腦水腫應(yīng)用脫水

33、劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對(duì)局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對(duì)于呼吸衰竭患者除使用呼吸機(jī)外可應(yīng)用納洛酮；對(duì)于危重患者可采用輸血和換血療法。注意：中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它們能使乙酰膽堿合成增加而影響膽堿酯酶活力。維生素C注射液不利于毒物分解，破壞而影響膽堿酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸鎂，利膽藥口服后可刺激十二指腸黏膜，反射性引起膽囊收縮，膽囊內(nèi)潴留有機(jī)磷農(nóng)藥隨膽汁排出，引起2次中毒。胃復(fù)安、西

34、沙必利、嗎啡、冬眠靈、喹諾酮類、胞二磷膽堿、維生素B5、氨茶堿、利血平均可使中毒癥狀加重，應(yīng)禁用。,有機(jī)磷中毒,有機(jī)磷中毒,中間綜合征是指有機(jī)磷毒物排出延遲、在體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)，高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。一般在急性中毒后1～4天急性中毒癥狀緩解后，患者突然出現(xiàn)以呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉以及肢體近端

35、肌肉無(wú)力為特征的臨床表現(xiàn)?；颊甙l(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無(wú)力可造成周圍呼吸衰竭，此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則容易導(dǎo)致患者死亡。,有機(jī)磷中毒,遲發(fā)性神經(jīng)病有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒一般無(wú)后遺癥。個(gè)別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶

36、，并使其老化所致。,—,Sepsis 3.0,2014年1月，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議組織來(lái)自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對(duì)膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）。,Sepsis 3.0,膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)感染致器官功能障礙，反映了比普通感染患者更復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)有助盡早識(shí)別感染嚴(yán)重程度

37、。Sepsis 3.0認(rèn)為，膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識(shí)別和干預(yù)。,Sepsis 3.0,分析顯示，與全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）2分患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2～25倍。從而提出新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即SOFA評(píng)分>2分。專家組從中篩選出診斷非ICU 膿毒癥患者的有效指標(biāo)，包括呼吸頻率≥22次/min、格拉斯哥昏迷評(píng)分≤

38、13分和收縮壓≤100 mmHg，并將由此三項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的評(píng)分定義為快速SOFA評(píng)分（qSOFA），作為非ICU膿毒癥患者新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Sepsis 3.0,qSOFA為可能或已并發(fā)器官功能損害的感染或可疑感染患者提供了快速、便捷的床旁診斷標(biāo)準(zhǔn)。重要的在于幫助臨床醫(yī)生盡早識(shí)別感染的嚴(yán)重程度并啟動(dòng)早期及時(shí)治療。尤其對(duì)臨床尚未意識(shí)到發(fā)生感染的患者，如發(fā)現(xiàn)患者符合qSOFA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)及時(shí)處理并積極明確感染部位，盡早啟動(dòng)針對(duì)感染病灶的治療

39、。,Sepsis 3.0,,,感染性休克指循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常。依據(jù)Sepsis 3.0的定義，感染性休克是膿毒癥的組成部分。與以往不同的是，新定義的內(nèi)涵更深刻，不僅指循環(huán)衰竭，且強(qiáng)調(diào)細(xì)胞代謝異常。毫無(wú)疑問(wèn)，感染性休克比膿毒癥對(duì)患者預(yù)后的影響等更嚴(yán)重。專家組利用大數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析和篩選，獲得了能反應(yīng)感染性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，包括低血壓、血乳酸升高和血管活性藥的使用。其中，低血壓定義為經(jīng)積極液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓＜65mmHg、

40、血乳酸升高指＞2mmol/L。因此，感染性休克新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)積極補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓（平均動(dòng)脈壓<65mmHg）、需使用血管活性藥物，及血乳酸水平＞2mmol/L。,相關(guān)提問(wèn),1、有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素？ 答:臨床研究顯示誤吸主要因素，而誤吸是由于毒物導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，增加誤吸的可能；同時(shí)，不能及時(shí)清除體內(nèi)有機(jī)磷毒物殘留情況使誤吸增

41、加。另外，氣管導(dǎo)管留置在患者口腔內(nèi)部很容易導(dǎo)致其吞咽困難，且口腔的分泌物和嘔吐物以及洗胃液均會(huì)誤吸到氣管中，從而增加誤吸的可能。研究顯示，機(jī)械通氣增加其VAP發(fā)生率。因此，合并誤吸是有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者并發(fā)肺部感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。臨床中患者伴有呼吸功能障礙，經(jīng)常需要使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，并且為患者建立有效的人工氣道，但是這種操作會(huì)破壞患者機(jī)體的天然屏障，并且通氣的過(guò)程中還使用阿托品會(huì)導(dǎo)致其呼吸道腺體分泌降低，呼吸道出現(xiàn)干燥情

42、況，最終引發(fā)氣道阻塞，反復(fù)的吸痰操作會(huì)損傷其呼吸道黏膜，大大增加患者肺部感染發(fā)生率。,相關(guān)提問(wèn),2、重癥有機(jī)磷中毒死亡主要原因（預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、安全轉(zhuǎn)運(yùn)重要性）？答:重癥有機(jī)磷中毒患者，如合并有呼吸衰竭，早期出現(xiàn)MODS的臨床征象，常規(guī)的單一藥物及洗胃難以湊效，需要較多復(fù)雜的綜合救治條件的入血液濾過(guò)、機(jī)械通氣輔助、及其他高級(jí)生命支持手段，多數(shù)患者往往得不到及時(shí)、準(zhǔn)確的救治。很多重癥的有機(jī)磷中毒患者甚至在轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的路途中就發(fā)生難以挽回

43、的多臟器功能衰竭；或者轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院后由于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)、呼吸支持不全等已發(fā)生了多器官衰竭。多年來(lái)，對(duì)于救治有機(jī)磷中毒患者的過(guò)程中特效解毒劑的劑型、劑量、給藥方法，洗胃的時(shí)間及次數(shù)，多臟器功能衰竭的輔助治療等方面都積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，但重癥有機(jī)磷中毒，特別是合并有MODS 的患者的治療效果仍然不理想。因此，準(zhǔn)確及時(shí)的判斷病情，降低及減少促進(jìn)死亡的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持等治療，對(duì)于救治重癥有機(jī)磷中毒具有至關(guān)重要

44、的意義。在導(dǎo)致重癥有機(jī)磷中毒患者死亡的因素中，急性呼吸功能衰竭居首。,相關(guān)提問(wèn),3、有機(jī)磷中毒監(jiān)測(cè)膽堿酯酶重要性？答: 膽堿酯酶在重癥有機(jī)磷中毒的發(fā)病及治療過(guò)程中具有臨床特異性，對(duì)評(píng)估中毒程度及判斷患者的預(yù)后具有十分重要的意義。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者的膽堿酯酶下降十分明顯，且恢復(fù)相對(duì)緩慢，這樣的患者中有相當(dāng)部分未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能衰竭或呼吸功能不全進(jìn)行性加重。相反地，部分患者膽堿酯酶治療已明顯恢復(fù)超過(guò)50%以上，卻出現(xiàn)進(jìn)行

45、性呼吸功能不全加重、呼吸衰竭，甚至因此死亡。研究發(fā)現(xiàn)，在重癥有機(jī)磷中毒的早期，部分患者的血膽堿酯酶變化程度與臨床病情嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。,相關(guān)提問(wèn),4、洗胃與氣管插管時(shí)機(jī)對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的影響？答: 臨床工作中許多急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在洗胃過(guò)程中即因呼吸衰竭失去較好的氣管插管時(shí)機(jī)而導(dǎo)致死亡。因此,證患者有效呼吸,贏得最佳搶救時(shí)間,打破傳統(tǒng)常規(guī),采取先進(jìn)行氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸,然后再進(jìn)行插胃管洗胃的

46、方法,從而大大提高了搶救成功率, 降低了死亡率。患者在出現(xiàn)呼吸困難、自主呼吸淺快、紫紺或呼吸頻率>30次/min 或<10次/min 時(shí)即行氣管插管。,相關(guān)提問(wèn),5、血液凈化對(duì)治療重度有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的療效？答:醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，針對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭病人的治療，選擇以機(jī)械通氣治療作為主要方式，并取得了明顯的成效，對(duì)于降低病人的整體死亡率起到較為積極的作用。但是，機(jī)械通氣治療可能會(huì)引發(fā)VAP，進(jìn)

47、而對(duì)病人造成二重傷害，因此必須嚴(yán)格控制機(jī)械通氣的時(shí)間。在此背景之下，越來(lái)越多臨床開(kāi)始以序貫性血液凈化作為治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭病人的主要方法，效果十分明顯。由于樹(shù)脂與活性炭具有較強(qiáng)的吸附性，可將機(jī)體血液中的有毒物質(zhì)全數(shù)清除，采取血液灌流技術(shù)就可將病人血液當(dāng)中的有機(jī)磷迅速的吸出，達(dá)到凈化血液的目的。,相關(guān)提問(wèn),6、重癥感染的器官功能支持治療？答:1、機(jī)械通氣：重癥感染者可并發(fā)心力衰竭或呼吸衰竭，尤其是嚴(yán)重的肺部感染者，表現(xiàn)

48、為呼吸淺快，引起患者體內(nèi)二氧化碳潴留和低氧血癥，同時(shí)增加呼吸功。呼吸支持治療可有效糾正缺氧和酸中毒，是防治心、腎功能損害的基礎(chǔ)。機(jī)械通氣的銜接可藉面罩和人工氣道兩種方式，通氣模式包括適應(yīng)性支持通氣模式和間斷正壓通氣模式等。2、循環(huán)支持治療：包括容量復(fù)蘇以及應(yīng)用血管活性藥物，以保證重要臟器血供，改善微循環(huán)，促進(jìn)介質(zhì)及代謝產(chǎn)物移除組織器官，減少繼發(fā)損害。3、營(yíng)養(yǎng)及液體支持：重癥感染患者消耗性較大，可根據(jù)病情，綜合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，均衡