農(nóng)藥中毒有機磷

1、農(nóng)藥中毒－有機磷,一、機理,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,一、機理,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,二、臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：腹痛、腹瀉、大小便失禁、支氣管痙攣、 肺水腫、流涎、瞳孔縮小、心率緩慢及大汗淋漓等煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：面色蒼白、血壓升高、胸部及全身緊束感、 呼吸肌麻痹、肌肉震顫或癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 眩暈、頭昏、意識障礙、共濟失調(diào)、譫妄、抽搐，乃至昏迷等中間綜合征（IMS）：常在中毒后2－4天，先有顱神經(jīng)

2、麻痹， 隨之抬頭困難、咽下困難、眼球活動困難及呼吸困難等。 一旦患者發(fā)生呼吸肌麻痹，若不及時應用呼吸機，常死于呼吸衰竭。遲發(fā)性神經(jīng)病變：,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,（一）抗膽堿藥：　　其機理是與乙酰膽堿競爭膽堿能受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用。主要分為兩類，一類是周圍性抗膽堿藥，以阿托品為代表，山莨菪堿也是此類；一類是中樞性抗膽堿藥，如東莨菪堿、苯那辛、開馬君等。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,1．阿托

3、品：周圍作用主要為競爭性阻斷乙酰膽堿和節(jié)后膽堿能神經(jīng)效應器上M受體，拮抗乙酰膽堿引起的M效應，較大劑量時，對中樞M受體也有作用，但對中樞N受體無作用，對周圍N受體作用也極弱，無實際療效。①阿托品應用原則：過去：早期、足量、反復應用、盡快達阿托品化目前：早期、適量、反復、高度個體化、盡快達阿托品化②阿托品化：傳統(tǒng)標準：其主要表現(xiàn)為瞳孔擴大，面部潮紅，皮膚粘膜干燥，肺部濕羅音消失，心率增快，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)或昏迷開始清醒。新近阿托品

4、化標準：皮膚粘膜干燥，心率90－100次/分。越早達阿托品化越好，最好在2小時之內(nèi)。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,③阿托品過量：神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留，高熱，明顯心動過速均提示阿托品過量。④阿托品化的反轉(zhuǎn)：當短時間內(nèi)應用大量阿托品可不出現(xiàn)典型阿托品過量表現(xiàn)而直接呈現(xiàn)中樞抑制的表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)瞳孔由大變小，皮粘膜由潮紅轉(zhuǎn)為黃白色，心率由快變慢等。⑤阿托品的具體應用：靜脈注射1－4分鐘起作用，8分鐘達高

5、峰，半衰期為2小時，要維持血藥濃度必須反復給藥，且個體差異大，須高度個體化，達阿托品化后逐漸減量，至維持量，一般須維持5－7天，樂果、馬拉硫磷等需7－10天，具體情況視病人臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力恢復情況而定。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,應用過程中存在的問題：過去我國有機磷中毒搶救方面存在片面強調(diào)阿托品應用，曾主張“寧多勿少，寧快勿慢，寧可中毒不可不足”等用藥原則。目前仍有許多基層如此應用，常造成醫(yī)源性阿托品中毒而死亡。

6、有學者指出，有機磷農(nóng)藥中毒死亡中60%與阿托品中毒有關。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,過量應用阿托品的危害：A）長期大量應用阿托品可使機體產(chǎn)生負反饋調(diào)節(jié)，包括M受體上調(diào)和乙酰膽堿在突觸間隙積聚增多，甚至加重N2受體失敏，導致呼衰發(fā)生B）阿托品依賴增加：有研究表明，在M受體上調(diào)與其遞質(zhì)乙酰膽堿在突觸間隙累積的條件下，當減少或停用阿托品等抗膽堿能藥物時，可出現(xiàn)一系列M受體興奮癥狀C）有機磷中毒反跳增加：M受體數(shù)目與乙酰

7、膽堿任一方增加都將增大其效應，阿托品停藥過程中可能出現(xiàn)反跳增加D）降低膈肌功能：邱澤武等通過體外試驗等發(fā)現(xiàn)反復給予大劑量阿托品可以使大鼠膈肌功能減退，導致外周呼吸肌麻痹（見表）,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,近年來，在有機磷中毒救治過程中防止阿托品中毒成為人們研討解決的熱點，阿托品大量應用已成降溫趨勢，但是阿托品快速應用決不可忽視，特別是中毒早期，復能劑應用未達血藥濃度之前，阿托品用量不足可導致嚴重后果。阿托品應用應以既

8、能抵抗有機磷所致M樣癥狀，又不致造成過量為度。　　目前迫切需要可以量化的金標準作為阿托品化的指標。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,（二）肟類復能劑1．解毒機制：①復能磷酰化膽堿酯酶（見圖）②對橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷有直接對抗作用③與體內(nèi)游離的有機磷酯類直接結(jié)合，阻止其繼續(xù)抑制膽堿酯酶④不同程度的阿托品作用,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,2．常用的藥物（見表）常用肟類重活化劑的性能比較,急性中毒─

9、農(nóng)藥中毒─有機磷,,三、特效解毒藥,我國目前常用的復能劑有兩種：碘解磷定和氯磷定。由于解磷定水溶性差、副作用大，國外早已停用。國內(nèi)也正在提倡用氯磷定代替解磷定。　　過去應用觀點：①以碘解磷定居多；②中毒48小時之內(nèi)應用，超過此時間酶老化，不再應用；③應用劑量偏小而不規(guī)范；④氧化樂果、樂果、敵敵畏效果不佳，不主張應用復能劑。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,目前觀點：①氯磷定效果好，其復能效果為解磷定的1.5倍；②根據(jù)表

10、現(xiàn)及膽堿酯酶活力測定指導用藥，不限制在中毒48小時之內(nèi)應用，我們體會膽堿酯酶活力正常后維持小量應用2－3天不容易發(fā)生反跳；③提倡大劑量氯磷定應用，且要規(guī)范應用，氯磷定應給負荷劑量，之后維持用藥，以達有效血藥濃度（4μg/ml）。WHO推薦氯磷定用法用量為：首量為＞30mg/kg（2.1g/70kg），隨后以8mg/（kg·h）速度靜滴；我國專家推薦使用方法（見表）④樂果、敵敵畏等也有效。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特

11、效解毒藥,（三）復能劑與阿托品合用　　從50年代末人們就開始認識到復能劑與抗膽堿能藥伍用治療AOPP較各單藥的治療效果好。60年代初開始將兩類藥物伍用作為常規(guī)配伍。前者治“本”，后者治“標”。并認識到合用復能劑可以減少阿托品的用量。Finkelstein等綜合多家醫(yī)院治療嚴重AOPP病人經(jīng)驗認為：用相對高劑量的復能劑，相對低劑量的阿托品作為急救治療基礎原則。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,三、特效解毒藥,目前有二者的復合制劑：解磷注射

12、液：2ml/支，含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg；苯克磷：2ml/支，含苯扎托品2mg，丙環(huán)定8mg，雙復磷300mg。,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,急性中毒與臨床藥物應用,農(nóng)藥中毒－有機磷　?殺鼠劑中毒－毒鼠強、氟乙酰胺　?除草劑中毒－百草枯　?金屬與類金屬中毒　?亞硝酸鹽中毒　?氰化物中毒　?,急性中毒─農(nóng)藥中毒─有機磷,阿托品對正常和中毒大鼠膈肌收縮功能影響（X±S）時間指