有機(jī)磷中毒總

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,急診 2015.07,患者：梁菊明，男，57歲，2015年7月26日由120急診送入我院，于入院1天前患者不明原因下自服農(nóng)藥，目擊者訴藥瓶名為甲磷定,。患者當(dāng)時(shí)神志欠清，大小便失禁，緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，給予阿托品靜脈滴注（具體不詳），解磷定12支，患者膽堿酯酶活性仍低。今為求進(jìn)一步治療，于27號(hào)下午以農(nóng)藥中毒收住急診2F。 護(hù)理查體當(dāng)時(shí)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、芬太尼）下呼吸機(jī)輔助通氣，患者入院主要癥狀及體

2、征：T 37.7℃，P 88次/分，R 21次/分，BP120/75mmHg,SPO2 100%,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對(duì)光反射消失,繼續(xù)阿托品、氯解磷定解毒，增加補(bǔ)液，護(hù)胃及對(duì)癥支持治療?；颊哂?015年07月28日08：21，搶救無(wú)效死亡。 輔助檢查膽堿酯酶（急） 0.2KU/L，毒物鑒定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、葉蟬散,病例介紹,一、概 述,有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡

3、黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。,1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。 2.按其毒性程度分類： 劇毒：對(duì)硫磷（1605） 內(nèi)吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化樂(lè)果。

4、 高毒：敵敵畏 中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。 低毒：馬拉硫磷。,二、中毒途徑與機(jī)制,中毒途徑 1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等 2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng) （職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用） 3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等 （非職業(yè)性中毒）,中毒方式,,,,,,,,毒物的吸收和代謝 吸收

5、：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收 分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等,二、中毒途徑與機(jī)制,毒性機(jī)制 A 中毒機(jī)制 抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性 B 解毒機(jī)制 與乙酰膽堿（Ach）競(jìng)爭(zhēng) 膽堿能受體,,二、中毒途徑與機(jī)制,主要是農(nóng)藥選擇性

6、地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的 膽堿酯酶(ChE) 活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（ AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。,,,主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的 膽堿酯酶(ChE) 活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（ AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。,急性中毒

7、的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴(yán)

8、重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。 ——可用阿托品對(duì)抗,急性中毒,三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán) 、中樞抑制而死亡。,2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而

9、后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 ——不可用阿托品對(duì)抗,三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),?中毒后“反跳” 某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。?遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度中

10、毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮?中間型綜合征 發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡,其他表現(xiàn),三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn),病情評(píng)估—病情判斷,,四、診斷依據(jù),1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.

11、陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定（特異性指標(biāo)）（2）毒物檢測(cè) （3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。,一般急救,⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場(chǎng)，除去污染衣物，維持生命B清除毒物 皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚 經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物,再?gòu)氐紫次? 然后用MgSO4導(dǎo) 瀉。 眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃 ?敵百蟲(chóng)不能用堿性溶液洗胃 ?

12、對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀洗胃,,,五、急救原則,經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收,常用洗胃液,,,2) 洗胃液,高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用,2%SB：敵百蟲(chóng)禁用,清水,五、急救原則,解毒藥物應(yīng)用,⑵解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑

13、 制根據(jù)病情每10min ~30min或 1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥 狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表 現(xiàn)，再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間,阿托品化的表現(xiàn) ①瞳孔較前擴(kuò)大 ②顏面潮紅 ③皮膚干燥，腺體分泌減少，無(wú)汗，口干 ④肺部濕啰音減少 ⑤心率增快,五、急救原則,解毒藥物應(yīng)用,膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，

14、雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上解磷注射液（3）對(duì)癥處理：1、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。 2、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 3.選用廣譜抗生素，防止感染 4、加強(qiáng)口腔、呼吸道及褥瘡護(hù)理 5、重癥可輸新鮮血，或換血治療預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水

15、腫、呼衰,五、急救原則,六、護(hù)理診斷,1.體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)2.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、洗胃等操作有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.知識(shí)缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān),1、生命體征觀察：護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等：2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一3、應(yīng)用阿托品的

16、觀察 A 阿托品使用的注意事項(xiàng) ①阿托品不能作為預(yù)防用藥 ②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧 ③及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱 ④ 大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血,七、護(hù)理措施---病情觀察,B 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別,七、護(hù)理措施---病情觀察,4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀

17、察 早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽 困難等,七、護(hù)理措施---病情觀察,? 使用阿托品，減少腺體分泌? 及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息? 保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開(kāi)? 維持有效通氣，鼻塞給氧，人工氣道內(nèi)給 氧，機(jī)械通氣,七