有機(jī)磷農(nóng)藥中毒查房

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒查房,————,護(hù)理措施,基本資料,?？浦R(shí),01,02,05,06,Contents,目錄,病情簡(jiǎn)介,03,04,護(hù)理問題,有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥,簡(jiǎn)稱有機(jī)磷農(nóng)藥易揮發(fā)、有蒜臭味酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿易分解可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收在脂肪組織中儲(chǔ)存,專科知識(shí),,常用洗胃溶劑,,,?？浦R(shí),,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)主要為以下三大點(diǎn),有機(jī)磷中毒作用機(jī)制簡(jiǎn)化圖,,喪失對(duì)乙酰膽堿的分解,,,毒蕈堿樣癥狀(M)&#

2、160;——副交感神經(jīng)末梢興奮——平滑肌痙攣和腺體分泌增加。,惡心、嘔吐、腹痛,多汗、流淚、流涎,心跳減慢,腹瀉、尿頻、大小便失禁,咳嗽、氣急、肺水腫,瞳孔縮小,煙堿樣癥狀 （N）——乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激,肌纖維顫動(dòng),血管收縮、心律失常,全身肌肉強(qiáng)直痙攣,肌力減退、癱瘓、呼吸肌麻痹,,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭暈、頭痛、疲乏,抽搐和昏迷,共濟(jì)失調(diào),煩躁不安、譫妄,?？浦R(shí),急性中毒的程度（1）輕度中毒&

3、#160;有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力一般在50%～70%。（2）中度中毒 除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。（3）重度中毒 除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。,?？浦R(shí),中間綜合征中間綜合征（IMS）是指有機(jī)磷毒物排出延遲、

4、在體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)，高濃度乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。一般在急性中毒后1～4天急性中毒癥狀緩解后，患者突然出現(xiàn)以呼吸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無力為特征的臨床表現(xiàn)?；颊甙l(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無力可造成周圍呼吸衰竭，此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則

5、容易導(dǎo)致患者死亡。,專科知識(shí),有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒一般無后遺癥。個(gè)別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶，并使其老化所致。,?？浦R(shí),其他表現(xiàn)敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和脫皮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚化學(xué)性燒傷，影響預(yù)后。有

6、機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,解毒劑的應(yīng)用,,,,,,,,姓名,,性別,,年齡,,既往史,,過敏史,,家族史,尹某,女,58,無,無,無,基本情況,,口服敵敵畏3h余，呼吸困難1h余。,,急性有機(jī)磷中毒（重度）呼吸衰竭,主訴,診斷,病情簡(jiǎn)介,患者口服敵敵畏50ml，當(dāng)時(shí)神志清，全身大汗，催吐出白色泡沫樣液體，伴濃烈農(nóng)藥味，無意識(shí)喪失無抽搐，送至醫(yī)院急診科予以洗胃、吸附、導(dǎo)瀉等治療，洗胃25000ml?；颊哂?2:05突發(fā)

7、呼吸困難，面色青紫，意識(shí)喪失，心率下降至37次/分，予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸后患者心率恢復(fù)至130次/分以上，意識(shí)無恢復(fù)，為進(jìn)一步治療，以“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”收住ICU。,病情簡(jiǎn)介,入科檢查：患者入科時(shí)神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，光感鈍，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PS，VT500ml，PEEP4cmH2O，PS10cmH2O，f12次/分，F(xiàn)iO2 30%，插管深度22cm。生命體征：R18次/分,氧飽

8、98%，血壓107/91mmHg，T36℃。,1,治 療 經(jīng) 過,,1.BP76/49mmHg，多巴胺10ug/kg.min，BP維持在101/55mmHg。2.給予患者q2h阿托品1mg靜推。3.蒙脫石散、甘露醇吸附導(dǎo)瀉。4.今日灌流兩次。5.K+3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。6.T38.5℃，物理降溫后37.8℃。,,1.神志由嗜睡轉(zhuǎn)至清醒。2.BP89/53mmHg，多巴胺20ug/kg.min，18：50，停

9、止多巴胺，去甲腎上腺素0.4ug/kg.min，血壓維持在100/59mmHg.3.給予患者q3h阿托品1mg靜推。4. T38.5℃，物理降溫后37.8℃。5.灌流一次。6.血?dú)釶H7.48、PO2 184mmHg、PCO2 20mmHg，K+3.4,遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉補(bǔ)鉀，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù).,,1. BP142/85mmHg，去甲腎上腺素 0.2ug/kg.min，血壓維持在102/63mmH

10、g.2.血?dú)釱+3.0mmol/L，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀。,,1.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為SPONT.2. 維持BP112/79mmHg，停止去甲腎上腺素。3.血?dú)釱+2.9mmol/L，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀。,,1. 患者氧合好轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式及參數(shù)，并行SBT試驗(yàn)。2.于14日上午9:00拔管，SpO298%。3.血?dú)釱+3.2mmol/L，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀。,陽性資料,陽性資料,陽性資料,護(hù)理問題,氣道的護(hù)理,維持有效組織灌注,電解質(zhì)

11、紊亂,管路的護(hù)理,,07,,05,,06,心理的護(hù)理,專科護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),體溫過高的護(hù)理,潛在并發(fā)癥,氣道的護(hù)理,1.每班交接，尖端距門齒22cm,保持固定帶松緊適宜，可容一指。2.口每4h檢測(cè)氣囊壓，氣囊壓維持在 25-30cmH2O。3.保持人工氣道通暢，每2h翻身拍背，遵醫(yī)囑給予布地奈德q8h霧化，按需吸痰，觀察痰液的顏色、性狀和量及氣味。4.觀察呼吸頻率和深度，是否有紫紺，注意意識(shí)、瞳孔變化。6.監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各參數(shù)變化，及

12、時(shí)處理報(bào)警，匯報(bào)醫(yī)生。7.抬高床頭30-45°，預(yù)防VAP。8.每天洗必泰口護(hù)一日四次。9.14日予脫機(jī)拔管，氧氣吸入4L/min，鼓勵(lì)自主咳痰。,維持有效組織灌注,1.患者8月10日遵醫(yī)囑予多巴胺10-20ug/kg.min靜脈泵入， 11日-13日予去甲腎上腺素0.2-0.4ug/kg.min，維持血壓在 100/60mmHg.2.觀察患者皮膚溫度、色澤、末梢血運(yùn)情況。3.監(jiān)測(cè)24H出入量。,電解質(zhì)紊亂

13、,1.患者低鉀，入科血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。2.觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌肉無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)。3、嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)鉀原則，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)等化驗(yàn)值，及時(shí)糾正低鉀。4、保持補(bǔ)鉀輸液通路暢通，嚴(yán)密觀察皮膚情況，防止藥液外滲。,靜脈補(bǔ)鉀的原則?高鉀、低鉀臨床表現(xiàn)？,1.每2h觀察患者的神志、瞳孔，觀察有無抽搐，阿托品中毒的表現(xiàn)2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗膽堿能藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，是否有呼

14、吸抑制等。,阿托品化（1） 瞳孔擴(kuò)大且不再縮小（2）口干、皮膚粘膜干燥（3）顏面潮紅（4）心率增快但<120次/分（5）肺部啰 音減少或消失,?？谱o(hù)理,specific nursing,,體溫過高,1.遵醫(yī)囑予抗生素左氧氟沙星應(yīng)用，每4小時(shí)檢測(cè)患者體溫變化。2.10日T38.5°，遵醫(yī)囑予冰袋物理降溫，降溫后T37.8° 11日T38.5°，遵醫(yī)囑予冰袋物理降溫，降溫后T

15、37.5°3.更換潮濕衣物床單，保持患者舒適。4.予協(xié)助患者飲水，補(bǔ)充丟失水分。5.監(jiān)測(cè)患者白細(xì)胞、痰培養(yǎng)、PCT變化，了解患者感染情況。,心理護(hù)理,1.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥地佐辛應(yīng)用，并行鎮(zhèn)痛評(píng)分0分,。2.積極主動(dòng)與患者溝通，詢問患者，了解患者需求。3.溝通態(tài)度和技巧良好，建立信任關(guān)系，向患者解釋各項(xiàng)操作的目的，消除其緊張、恐懼心里，以取得患者配合。4.鼓勵(lì)患者在病情允許范圍內(nèi)進(jìn)行進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。,防

16、止管路扭曲、折疊受壓，告知病人翻身避免積壓。 ADIPISICING ELIT SED DO EIUSMOD TEMPOR,保持各類管道通暢，班班交接。,,,保持各管路固定在位，雙標(biāo)識(shí)，每4h檢查一次。ELIT SED DO EIUSMOD TEMPOR,,,,,每天做好氣管插管護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理。SED DO EIUSMOD TEMPOR,,,,管路的護(hù)理,,LOREM,1,et,LOREM,2,,LOREM,3,,LOREM,4,,L