人工流產(chǎn)常見并發(fā)癥及處理原則

1、人工流產(chǎn)常見并發(fā)癥及處理原則,重慶國賓婦產(chǎn)醫(yī)院胡麗砂,一、中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀,（一）數(shù)量大,人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救措施。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全球人工流產(chǎn)４８００萬人次，而我國每年約行１３００萬人次人工流產(chǎn)術(shù)。有報道指出，在人工終止妊娠中約９０%為終止早期妊娠，因此人工流產(chǎn)所引發(fā)的并發(fā)癥也有所增加。,（二）年輕化,20～29歲 北京66％1，上海62％ 2未生育:北京56.1% 3未婚人工流產(chǎn)率有不斷增高的趨勢： 2001

2、年上海未婚婦女的人工流產(chǎn)率上升至57.7‰ 4,1,（三）重復(fù)率高,北京55.2%，上海44.1% 1≤25歲人流女性重復(fù)流產(chǎn)率32.4%-34.9% 2,3,這已經(jīng)是第3次了,1,（四）高?；?1996年，北京10家大醫(yī)院調(diào)查（8846例） 1高危人工流產(chǎn)率14.54%首位高危因素：半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)占36 %2008年，北京海淀區(qū)婦幼保健院3.5年內(nèi)50874例調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果 1高危人工流產(chǎn)26.34％前三位因素：

3、多次人工流產(chǎn) 半年內(nèi)重復(fù)流 年齡≤20歲(10.69%),較2005年(4.19%)增加一倍高發(fā)人群：未婚，流動人口,,,,人工流產(chǎn)高危因素,年齡50歲者半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者或總計3次以上人流史剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)或順產(chǎn)后3月內(nèi)；產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者生殖道畸形或有盆腔腫物者子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者既往妊娠有胎盤粘連及大出血者有子官穿孔史或陰道宮頸穿破史者脊柱、下肢、盆腔病變不能

4、采取膀胱截石臥位者帶器妊娠、IUD嵌頓、變形、斷裂、異位稽留流產(chǎn)、可疑異位妊娠、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞病變,（五）流動化,人工流產(chǎn)女性：流動人口61.9%-75.1% 1,2,1,北京本市戶口與外地戶口高危人流發(fā)生率比較 3,二、人工流產(chǎn)并發(fā)癥的影響因素,,重復(fù)流產(chǎn)（特別是短期內(nèi)多次流產(chǎn)）健康狀況妊娠月份大小操作者技術(shù)熟練程度個體高危因素,三、人工流產(chǎn)的常見并發(fā)癥及處理,,（一）出血,一般正常手術(shù)出血量10—50ml；出血量﹥200m

5、l為術(shù)中出血。手術(shù)流產(chǎn)發(fā)生出血的原因：多見于妊娠超過１０周、子宮收縮遲緩、過期妊娠不全流產(chǎn)（妊娠物未完全吸凈）、宮頸創(chuàng)傷、子宮穿孔、子宮肌瘤、凝血系統(tǒng)疾病等，罕見于宮頸妊娠或子宮下段妊娠剖宮產(chǎn)疤痕妊娠。,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為： 宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處 子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄 后者用于與宮頸峽部妊

6、娠鑒別,,CSP的認(rèn)識與治療方法的演變 治療方法的分類 藥物治療 手術(shù)治療I型： 超聲介入+人流術(shù)：備UAE II型： UAE+超聲介入+人流術(shù)III型： UAE+LAP/開腹妊娠物清除+疤痕修補術(shù),一般處理原則,流血一旦發(fā)生，迅速清除宮內(nèi)殘留組織（為最有效的止血方法），應(yīng)及時補液，使用宮縮劑，有宮頸裂傷者進行縫合止血，若出血量﹥400ml，應(yīng)及呼救、合血、必要時輸血。術(shù)中出血的預(yù)防應(yīng)掌握手術(shù)適

7、應(yīng)證，熟練操作技術(shù)，選擇適宜的吸管，同時術(shù)前應(yīng)進行血、尿常規(guī)、凝血機制的檢查，同時細(xì)心詢問病史，對于有多次人工流產(chǎn)史的患者，更要嚴(yán)格操作技術(shù)。,,求助　必要時請上級醫(yī)師及相關(guān)科室協(xié)助處理。保持氣道通暢　　吸氧，必要時氣管插管。開放二通道　　給予生理鹽水或其他晶體液。監(jiān)測生命體征　BP，HR，R，PO2，CVP等。準(zhǔn)確估計出血量 記尿量針對出血原因處理?。ㄌ禺愋蕴幚恚?,按摩子宮,,,宮腔水囊填塞,注入30—250-

8、--500---1000ml 液體，24—48h取出。需防脫落抗感染。,宮縮劑,縮宮素　催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)．能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子宮血流量合理使用量　5%GS500ml+5—10u，但直接5---10u靜推，有時會有血壓下降，不純的縮宮素還可引起冠狀動脈收縮，不可使用。當(dāng)催產(chǎn)素受體位點飽和后，增加藥量將不會起作用。每天最大劑量80u,,前列腺素　　此類藥物通常是在前述方法使用不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。

9、因其副作用多，故應(yīng)慎用。掌握禁忌證，如過敏，哮喘，活動性心肺肝腎疾病等。 卡前列腺素丁三醇（欣母沛）250ug / 次，肌注或靜注可15min重復(fù)，總量可達2mg，或８次。米索可口服或直腸給藥可減少產(chǎn)后出血，較安全。研究顯示直腸用藥可替代縮宮素解決其貯存和注射問題（縮宮素必須保存在4度來維持藥效，而米索即便在很高的溫度下仍可保存幾年甚至更久），但有副作用（發(fā)抖、惡心、嘔吐、腹瀉）和藥效較低，不適合常規(guī)使用預(yù)防產(chǎn)后出血。,（二）

10、子宮穿孔,多發(fā)生在受術(shù)者存在高危因素，如子宮過度前傾或后屈、哺乳期或長期口服避孕藥、子宮畸形、子宮疤痕、孕周過大、宮頸發(fā)育不良、年齡﹥50或﹤20者（子宮頸和陰道彈性差，子宮收縮力較弱）。穿孔部位常在子宮峽部及角部，多發(fā)生于后位子宮損傷器械常見：探針、吸管、擴張器,,子宮損傷的信號,探針進入宮腔的深度與孕周和婦科檢查不相符手術(shù)中有落空感或無底感，器械超過原有的深度吸宮時空虛、軟滑、吸不出東西吸出脂肪樣或異樣組織患者感劇烈腹痛

11、、出汗或休克術(shù)后劇烈腹痛、腹膜刺激征術(shù)后出血，子宮收縮好仍有活動性出血失血性休克,,,一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，根據(jù)具體情況進行相應(yīng)處理。如手術(shù)已經(jīng)完成、穿孔小，無內(nèi)出血或臟器損傷，嚴(yán)密觀察患者生命體征并給予抗感染、止血、宮縮劑，留院觀察３天無異常可出院。如手術(shù)未完成，患者情況良好，估計穿孔小、無內(nèi)出血，可留院觀察３天后行藥物流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后抗感染治療。如穿孔大或部位不明確，可疑或發(fā)生腹腔臟器損傷或有內(nèi)出血，應(yīng)立即腹腔鏡或剖

12、腹探查，并在直視下完成人工流產(chǎn)術(shù)和修補術(shù)，同時仔細(xì)檢查有無內(nèi)臟器官損傷以便及時修補。,（三）感染,不全流產(chǎn)或流產(chǎn)前患有生殖道炎癥時容易發(fā)生感染。目前醫(yī)源性感染正逐步減少，而以吸宮不全、宮內(nèi)殘留物未得到及時消除而引起的感染較多。除了嚴(yán)格無菌操作外，對于人流術(shù)后的患者，要進行細(xì)致的觀察。感染多于術(shù)后1-7天以內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物增多及白帶異味等，主要由于細(xì)菌感染及過早性生活所致。致病菌的種類很多，多數(shù)患者為幾種細(xì)菌的混合感染。主要是

13、厭氧鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌等。有泌尿生殖道感染者，必須進行抗生素治療后各項檢查指標(biāo)正常，才可以進行人工流產(chǎn)手術(shù)，同時要掌握手術(shù)適應(yīng)征。,,文獻調(diào)查1顯示，在曾進行人工流產(chǎn)的婦女中，８種生殖道感染的發(fā)生率均高于未曾行人工流產(chǎn)者，人工流產(chǎn)可明顯增加婦女生殖道感染的危險。另有研究２發(fā)現(xiàn)盆腔感染與輸卵管不孕密切相關(guān)。炎癥使輸卵管通暢障礙和運動功能紊亂、宮頸功能不全和子宮內(nèi)膜損傷而致繼發(fā)不孕。1,（四）人工

14、流產(chǎn)綜合征,人工流產(chǎn)綜合征又稱人流綜合反應(yīng)或心腦綜合征，是指受術(shù)者本無心血管系統(tǒng)疾病，在人工流產(chǎn)時:突然出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、胸悶、嘔吐、氣短、心律不齊、心動過緩、血壓下降、大汗淋漓等一系列癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生昏厥和抽搐。,注意與下列疾病相鑒別失血性休克羊水栓塞心血管疾病,,造成該并發(fā)癥的原因很多，主要由于人工流產(chǎn)時，對子宮或?qū)m頸的局部刺激引起迷走神經(jīng)自身反射，從而出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮的典型癥狀。可能與患者的精神因素和心理

15、因素、負(fù)壓過高、宮頸擴張困難等也有關(guān)。一般停止手術(shù)后，平臥、吸氧、心率過緩時，可用阿托品0.5mg肌內(nèi)注射、10%葡萄糖靜脈滴注或地塞米松5mg靜脈給藥即可緩解。術(shù)前進行精神安慰、術(shù)中操作輕柔，特別對于年輕患者應(yīng)提倡無痛人流術(shù)。,（五）人流不全,原因主要是手術(shù)者的操作技術(shù)不熟練，其次是受術(shù)者具有高危因素，如多次宮腔手術(shù)史，子宮肌瘤或子宮畸形等造成宮腔形態(tài)異常、稽留流產(chǎn)者等。由于殘留的絨毛仍然具有生物活性，侵蝕子宮壁或造成子宮內(nèi)膜

16、修復(fù)不良引起持續(xù)出血，局部壞死組織伴有感染也會加重子宮出血，嚴(yán)重者可引起遠期的月經(jīng)失調(diào)、盆腔炎或不孕癥。,,術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查，超聲檢查結(jié)合血β－HCG測定可明確診斷。一旦確診應(yīng)盡早再次清宮，必要時在超聲或?qū)m腔鏡輔助下清宮，手術(shù)前后抗感染治療。宮腔鏡下可視無痛人工流產(chǎn)可明顯減少不全流產(chǎn)的發(fā)生。另有報道，手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后口服米非司酮者人工不全流產(chǎn)發(fā)生率明顯低于未服藥者?？紤]米非司酮是孕酮受體拮抗劑，可使殘留的妊娠組織物及時排出，起到了藥物性

17、刮宮的目的。,（六）宮腔粘連,宮腔粘連是指在雌激素缺乏的情況下，創(chuàng)傷和感染導(dǎo)致的子宮前后壁之間形成粘連和宮頸管粘連。有個體差異，粘連程度是一個多因素的結(jié)果，包括手術(shù)次數(shù)、手術(shù)損傷、感染因素及內(nèi)分泌因素等。有學(xué)者提出神經(jīng)反射學(xué)說，認(rèn)為流產(chǎn)操作時宮頸內(nèi)口反射性痙攣，使無完整上皮的裸露部分有易于粘連的傾向。,,宮腔鏡已廣泛運用到宮腔粘連的診斷與治療中。治療原則：去除粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，同時防止粘連的再形成。國外應(yīng)用最多的預(yù)防手段是宮腔

18、鏡術(shù)后放置節(jié)育環(huán)及人工周期激素治療３個月的方案，來預(yù)防粘連復(fù)發(fā)和促進內(nèi)膜再生與修復(fù)，與此同時重視無菌操作和術(shù)后抗炎，減少術(shù)后感染。,（七）繼發(fā)不孕,據(jù)臨床觀察，在因不孕就診的病例中，繼發(fā)不孕約占50%，其中有人工流產(chǎn)史者約占60%-80%。大量報道顯示，人流次數(shù)越多，繼發(fā)性不孕的風(fēng)險越高。,繼發(fā)不孕的原因,內(nèi)生殖器炎癥子宮內(nèi)膜異位癥抗精抗體、抗內(nèi)膜抗體等較高檢出率內(nèi)膜損傷、宮腔粘連內(nèi)分泌紊亂,,預(yù)防并及時處理并發(fā)癥，尤其是感染