分娩期婦女護(hù)理、產(chǎn)褥期母嬰的護(hù)理

1、第三章 分娩期婦女的護(hù)理,目的要求,1、掌握分娩的一些基本概念、影響分娩的因素及其特點(diǎn)。2、解釋分娩機(jī)制。3、掌握臨產(chǎn)的診斷。4、掌握產(chǎn)程分期。5、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ψ置淦趮D女進(jìn)行整體護(hù)理。,內(nèi)容,第一節(jié) 決定分娩的因素第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制第三節(jié) 先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)診斷第四節(jié) 分娩期護(hù)理管理第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理※走進(jìn)醫(yī)學(xué)前沿,基本概念,分娩（delive

2、ry)：妊娠滿28周及以后，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動到從母體全部娩出的過程。足月產(chǎn)(term delivery) ：妊娠滿37周不足42周分娩（259～293）天。早產(chǎn)(premature delivery)：妊娠滿28周不足37周間分娩（196～258）天。過期產(chǎn)(postterm delivery) ：妊娠滿42周及以后分娩（294天及以上）。,第一節(jié) 決定分娩的因素,影響分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素，分娩的

3、順利進(jìn)行有賴于這些因素之間相互適應(yīng)和協(xié)調(diào)。這些因素都正常或相互適應(yīng)，分娩才能夠順利進(jìn)行，這些因素異常，無論單發(fā)或合并存在，均可導(dǎo)致難產(chǎn)。,一、產(chǎn)力,1、子宮收縮力（主力） ★ （1）節(jié)律性 （2）對稱性和極性 （

4、3）縮復(fù)作用2、腹肌膈肌收縮力（腹壓、輔力）3、肛提肌收縮力（輔力）,子 宮 收 縮 力 的 對 稱 性,子宮收縮的節(jié)律性,,臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖,二、產(chǎn)道（真骨盆、軟產(chǎn)道）★,1、骨產(chǎn)道：骶骨、尾骨、左右2塊髖骨①入口平面(Pelvic inlet plane)界限：前為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后為骶岬上緣（橫橢圓形）。入口前后徑（真結(jié)合經(jīng)）：11 cm。 入口橫徑：13 cm。斜徑（2條、左、右）：12.75

5、 cm。,骨盆入口平面圖,,②中骨盆平面(mid plane of pelvis)界限：前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下段。（縱橢圓形）中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)到骶骨下緣間的距離，平均值11.5cm。中骨盆橫徑：兩側(cè)坐骨棘間的距離，10cm。,中骨盆平面圖,,③出口平面(pelvic outlet plane)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣到骶尾關(guān)節(jié)間的距離，11.5cm出口橫徑：兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)間的距離，9cm前

6、矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)之間的距離，平均6cm,后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)之間的距離，平均9cm。意義：出口橫徑短時，出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm，一般胎頭可用后三角形分娩。,骨盆出口各徑線圖,,2、軟產(chǎn)道圖,子宮下段形成及宮頸擴(kuò)張,臨產(chǎn)后軟產(chǎn)道的變化圖,軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化,生理性縮復(fù)環(huán)（Physiologic retraction ring）：子宮上下段的肌層厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起

7、，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。,宮 頸 管 消 失 和 擴(kuò) 張 步 驟,④骨盆軸（axis of pelvis）：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)間的連線。⑤骨盆傾斜度(inclination of pelvis)：婦女站立時，入口平面和地平面所成的角度，一般60°過大影響銜接。,骨盆傾斜度圖,,骨 盆 傾 斜 度,骨盆軸圖,,三、胎兒,1、大小

8、 （1）胎頭的顱骨：頂骨、額骨、枕骨（2）徑線：雙頂徑（9.3 cm),枕額徑（11.3 cm），枕下前囟徑（9.5 cm），枕頦徑（13.3 cm）2、胎位3、畸形,胎頭顱骨、顱縫、囟門、徑線圖,第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制,分娩機(jī)制(mechanism of labor):胎兒先露部位為了適應(yīng)骨盆各個平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以最小經(jīng)線通過產(chǎn)道的過程，整個過程分解為銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)

9、、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。,銜接（engagement）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)坐骨棘水平稱為銜接，以枕額徑銜接。下降(descent)胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，為產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志。,俯屈(flexion):胎頭下降到骨盆底的時候，處于半俯屈的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，使下頦抵達(dá)胸部，變枕額徑為枕下前囟徑。內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internal rotation)：胎頭達(dá)中骨盆平面時，為適應(yīng)中骨盆的大小，枕部向母體前方旋轉(zhuǎn)45&

10、#176;。,胎頭俯屈,,胎 頭 俯 屈,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn),,胎 頭 內(nèi) 旋 轉(zhuǎn),仰伸（extension）:在宮縮、腹壓和肛提肌合力的作用下，胎頭向前并以恥骨弓為支點(diǎn)，向上轉(zhuǎn)動，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)(restitution and external rotation):胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)45°為復(fù)位，前肩向前方旋轉(zhuǎn)45°為外旋轉(zhuǎn),胎頭仰伸,,胎 頭 仰

11、 伸,胎頭外旋轉(zhuǎn),,胎 頭 外 旋 轉(zhuǎn),胎頭娩出過程,,胎 頭 娩 出 過 程,胎肩娩出,,胎 肩 娩 出,第三節(jié) 先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)診斷,1、規(guī)律性且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮2、進(jìn)行性子宮頸管消失3、子宮頸口擴(kuò)張4、胎先露下降,三、產(chǎn)程的分期,總產(chǎn)程(total stage of labor)：從規(guī)律性子宮收縮開始到胎兒胎盤全部娩出，分三個產(chǎn)程：第一產(chǎn)程（first stage of labor ）又稱宮頸擴(kuò)張期：

12、從規(guī)律性宮縮到宮口開全。第二產(chǎn)程（second stage of labor ）又稱胎兒娩出期：從宮口開全到胎兒娩出。第三產(chǎn)程（third stage of labor ）又稱胎盤娩出期：從胎兒娩出到胎盤娩出。,第四節(jié) 分娩期護(hù)理管理 一 第一產(chǎn)程的護(hù)理,1、臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴(kuò)張(dilatation of cervix)胎頭下降破膜(rupture of membranes),2、護(hù)理評估,(1)病史年齡、身高、體

13、重、營養(yǎng)、病史、過敏史月經(jīng)、生育、分娩史本次妊娠經(jīng)過：末次月經(jīng)、有無陰道流血、妊高征等。記錄血、尿常規(guī)數(shù)據(jù)、骨盆測量、胎心、胎位。態(tài)度和藹,（2）身心狀況,一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、腰痛、腰骶部脹痛。子宮收縮：宮口擴(kuò)張和胎先露下降： 潛伏期：從子宮收縮到宮口擴(kuò)張3厘米，約需8小時，大于16小時為潛伏期延長。 活躍期：宮口從3厘米到開全，約4小時，大于8小時為活躍期延長。,肛查圖,,產(chǎn)程圖,,產(chǎn)程圖,胎頭下

14、降以坐骨棘水平為準(zhǔn)，棘上為負(fù)，棘下為正。肛門檢查：胎膜情況：記錄破膜的時間、羊水的性狀、顏色、流出量，聽胎心。正常羊水無色、無味、略混濁、不透明。,宮內(nèi)排便的可能：成熟的表現(xiàn)；缺氧；臍帶受壓、迷走神經(jīng)興奮。胎心情況：規(guī)律性和宮縮對胎心的影響比胎心率更重要。心理情況：,（3）輔助檢查,胎兒監(jiān)護(hù)儀：內(nèi)外兩種描記宮縮曲線，了解宮縮強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時間。描記胎心曲線，顯示胎心和子宮收縮的關(guān)系胎兒頭皮血檢查：判斷缺氧情況，正常7.2

15、5～7.35， 7.20～7.24為輕度酸重度，小于7.20為重度酸中毒.,3、可能的護(hù)理診斷,焦慮：與知識、經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)疼痛：與子宮收縮有關(guān)舒適改變：與子宮收縮、膀胱充盈、破膜有關(guān),4、預(yù)期目標(biāo),產(chǎn)婦表示不適程度減輕。產(chǎn)婦能描述正常分娩過程及各產(chǎn)程的配合行為。產(chǎn)婦主動參與和控制分娩過程。,5、護(hù)理措施,(1)入院護(hù)理：辨別真假臨產(chǎn):真臨產(chǎn)---辦入院手續(xù)采集病史:詳細(xì)閱讀產(chǎn)前記錄,寫好入院病史評估:生命體征、產(chǎn)科檢查、宮

16、縮、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、藥敏試驗(yàn)等。,（2）心理護(hù)理（3）觀察生命體征：T、 P、R，各2次/日、 Bp1次/日（4）促進(jìn)舒適：提供良好的環(huán)境，護(hù)理人員態(tài)度和藹。,補(bǔ)充液體及熱量：宮縮間歇期攝取清淡、營養(yǎng)豐富的飲食及液體?；顒优c休息；宮縮不強(qiáng)，未破膜，適當(dāng)室內(nèi)活動，但陰道流血、胎膜已破、用鎮(zhèn)靜藥后、初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張5厘米以上、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3厘米應(yīng)臥床休息，取左側(cè)臥位。,清潔衛(wèi)生：護(hù)士協(xié)助洗臉、擦汗、更衣、更換床單

17、，大小便后會陰沖洗、保持會陰清潔干燥。排尿排便：,排尿排便,鼓勵產(chǎn)婦2～4小時排尿1次；溫肥皂水灌腸：初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張﹤5cm，經(jīng)產(chǎn)婦﹤3cm灌腸液：0.2%肥皂水500～1000ml，溫度39～40℃，禁用生理鹽水注意事項(xiàng)：做好解釋、時間選擇宮縮間歇期、潤滑、陪伴入廁。,灌腸禁忌癥,胎膜已破、胎頭未入盆、胎位異常、胎兒窘迫、有陰道流血史、有剖宮產(chǎn)史、中重度妊高征、血壓偏高、內(nèi)科合并征、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張﹥3cm，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張5~6

18、cm、胎頭較低，在短時間內(nèi)分娩的、先兆早產(chǎn)、會陰陳舊性Ⅲ裂傷。,（5）產(chǎn)程觀察,胎心監(jiān)測：方法有二 聽：間歇期每2小時 1次，每次聽1分鐘，注意心率、心律、心音強(qiáng)弱，并做記錄 胎心監(jiān)護(hù)儀：20分鐘，超過160次/分，低于120次/分，提示胎兒窘迫。,子宮收縮：觸診或胎兒電子監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)3次宮縮。宮縮宮口擴(kuò)張、胎先露下降-----肛診：潛伏期1次/2小時，活躍期1次/小時破膜及羊水：聽胎心、記破膜時間、觀察羊水的量、性質(zhì)

19、顏色，臥床、保持外陰清潔，超過12小時用抗生素。,胎頭高低圖示,,內(nèi)診子宮頸口擴(kuò)張度圖,開1指 2cm 開2指 3.5～4cm    擴(kuò)張1／3 開3指 5.5～6cm    擴(kuò)張1／2 開4指 7.5～8cm,6、結(jié)果評價,產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，保持適當(dāng)?shù)臄z入和排泄，沒有痛苦面容。產(chǎn)婦能描述正常分娩的過程及各產(chǎn)程的配合措施。產(chǎn)婦能積極參與和控制

20、分娩過程，適當(dāng)休息、活動，配合檢查。,二、第二產(chǎn)程的護(hù)理,1、臨床表現(xiàn)子宮收縮加強(qiáng)胎兒下降及娩出胎頭撥露(head visible on vulval gapping)胎頭著冠(crowing of head)未破膜者，人工破膜。,胎頭著冠,,2、護(hù)理評估,（1）病史：了解第一產(chǎn)程的經(jīng)過和處理（2）身心狀況：宮縮加強(qiáng)：產(chǎn)婦使用腹壓：必要時會陰切開：正中和斜切恐懼焦慮加重：煩躁不安，疲憊興奮（3）輔助檢查：胎兒電子監(jiān)護(hù)

21、儀,3、可能得護(hù)理診斷,焦慮：與缺乏順利分娩的信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān)疼痛：與宮縮及會陰側(cè)切有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與分娩中可能的會陰裂傷、嬰兒產(chǎn)傷有關(guān),4、預(yù)期目標(biāo),產(chǎn)婦及新生兒沒有產(chǎn)傷產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與、控制分娩過程。,5、護(hù)理措施,（1）心理護(hù)理：護(hù)士陪伴在身旁，安慰、支持產(chǎn)婦，消除緩解緊張和恐懼，及時擦汗，協(xié)助飲水。（2）觀察產(chǎn)程：聽胎心：15分鐘1次吸氧：胎心異常者通知醫(yī)生并吸氧宮縮乏力：遵矚用催產(chǎn)素,5、

22、護(hù)理措施,（3）指導(dǎo)屏氣：伴隨宮縮用力，間歇期休息（4）接產(chǎn)準(zhǔn)備：。時間：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，送入產(chǎn)房做好接生準(zhǔn)備會陰消毒：肥皂水—溫開水——1：1000的新潔而滅鋪無菌巾,外陰部擦洗順序圖示,,接產(chǎn)步驟,,會陰切開,,臍帶繞頸的處理,,,物品準(zhǔn)備（5）接產(chǎn)未破膜者人工破膜接產(chǎn)要領(lǐng)會陰切開臍帶處理：結(jié)扎、剪短、殘端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。新生兒處理：產(chǎn)婦看清性別、保暖。,6、結(jié)果評價,

23、（1）產(chǎn)婦沒有會陰裂傷（2）新生兒沒有頭顱血腫，鎖骨骨折等產(chǎn)傷。（3）產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與，控制分娩過程。,三、第三產(chǎn)程的護(hù)理,1、臨床表現(xiàn)子宮收縮：胎盤娩出陰道流血,2、護(hù)理評估,（1）病史：了解第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過（2）身心狀況A、母親一般情況：宮縮、宮高、膀胱、血腫等。胎盤剝離征象：子宮變硬，宮底上升；陰道口外露的臍帶自行向下延伸；陰道少量流血；按壓宮底時臍帶不回縮,胎盤娩出的方式：胎兒面先娩出和母體面先娩出

24、胎盤評估：是否完整，有無副胎盤宮縮及陰道流血：心理情況,胎盤剝離,,B、胎兒,Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色，每項(xiàng)為2分，總分7分以上為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息,Apgar評分,體征 0分 1分 2分心率 0 少于100次 100次及以上呼吸 0 淺慢不規(guī)則 佳肌張力 松弛

25、 四肢稍屈 四肢活動喉反射 無反射 有些動作 咳嗽、惡心皮膚顏色 蒼白 青紫 紅潤,,,,一般情況：體重、身長、頭徑是否與孕周相符；產(chǎn)瘤、頭顱血腫及內(nèi)出血，四肢活動情況及損傷，有無畸形。輔助檢查：根據(jù)病情需要,3、可能的護(hù)理診斷,組織灌注量改變的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后出血有關(guān)有親自依附關(guān)系改變的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后疲憊、會陰切口疼痛或新生兒性別不理想有關(guān),4、預(yù)期目標(biāo),（1）產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)

26、后出血（2）產(chǎn)婦接受新生兒、并開始親自間的互動。,5、護(hù)理措施,（1）協(xié)助胎盤娩出并檢查（2）預(yù)防產(chǎn)后出血：縮宮素、產(chǎn)后觀察（3）一般護(hù)理：更換衣服、床單、會陰墊、保暖、飲食、觀察2小時。（4）新生兒護(hù)理清理呼吸道、保暖、打足印和拇指印、系手圈、滴抗生素眼水，第一次吸吮。,協(xié)助胎盤娩出,,副胎盤,,6結(jié)果評價,產(chǎn)婦在分娩中及分娩后出血量小于500ml。產(chǎn)婦能接受新生兒并開始與新生兒進(jìn)行目光交流。,第四章 產(chǎn)褥期管理,第一節(jié)

27、 產(chǎn)褥期婦女的身心變化,產(chǎn)褥期（puerperium)： 產(chǎn)婦全身各個器官（除乳房外）從胎盤娩出至恢復(fù)到或接近正常未孕狀態(tài)所需要的時間，一般為6周。,一、產(chǎn)褥期婦女的生理調(diào)適,生理調(diào)適： 產(chǎn)婦產(chǎn)后機(jī)體各生理功能逐漸自然回復(fù)到非妊娠狀態(tài)稱生理調(diào)適，其中變化最大的器官為子宮。,1、生殖系統(tǒng),（1）子宮復(fù)舊（involution of uterus）：子宮從胎盤娩出后逐漸恢復(fù)到未孕狀態(tài)的過程為子宮復(fù)舊。子宮肌纖維的縮

28、復(fù)：子宮復(fù)舊不是肌細(xì)胞數(shù)目的減少，而是肌細(xì)胞體積的縮小。產(chǎn)后10日進(jìn)入骨盆腔。子宮內(nèi)膜修復(fù)：胎盤附著處需6周，余部位3周,子宮頸的復(fù)原：產(chǎn)后4周恢復(fù)到未孕狀態(tài)，宮頸外口呈“一”字形裂傷。子宮血管的變化：壓縮，變窄，閉塞，機(jī)化。,（2）陰道及外陰：陰道：粘膜3周后出現(xiàn)。外陰：水腫、裂傷、處女膜痕。（3）盆底組織：產(chǎn)后一周內(nèi)水腫和淤血消失，逐漸恢復(fù)張力，可能出現(xiàn)陰道壁膨出、子宮脫垂等。,2、其它,乳房：泌乳。血液循環(huán)系統(tǒng)：消化

29、系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：腹壁,二、產(chǎn)褥期的婦女的心理調(diào)適,心理調(diào)適： 產(chǎn)后產(chǎn)婦需要從妊娠期、分娩期的不適、疼痛、焦慮中恢復(fù)，需要接納家庭新成員及新家庭，這一過程為心理調(diào)適 。,母子依附關(guān)系的建立,依附：嬰兒對照顧者的一種察覺和反應(yīng)。連結(jié)：父母親對孩子所產(chǎn)生的一種特殊感情。這兩個過程是相互的。情緒上的共生：妊娠期和分娩后的依附關(guān)系一樣親密。,連接和依附行為從妊娠、分娩、產(chǎn)褥期至4～5個月產(chǎn)生分離個別化行為。依附和分

30、離個別化行為在母子關(guān)系中平行進(jìn)行，直到2歲。母兒逐漸變成2個個體，即擁有健康及親密關(guān)系的人母與人子。,母親角色的獲得,認(rèn)同行為：首先通過一連串的觸摸認(rèn)同嬰兒，必不可少。提出所有權(quán)行為（視覺上認(rèn)同）：起名、相貌與家人聯(lián)系、哺 乳。分極作用：母親認(rèn)同孩子屬于自己，同時尊重孩子是一個獨(dú)立的個體。,影響母親角色獲得的因素,母親年齡社會支持母親對分娩經(jīng)驗(yàn)的感受早期的母子分離人格特殊品質(zhì)及自我概念養(yǎng)育的態(tài)度產(chǎn)婦及嬰兒的健康狀況,1、

31、產(chǎn)后產(chǎn)婦的心理狀況：脆弱和不穩(wěn)定情緒高漲、希望、高興、滿足、幸福、樂觀、壓抑、焦慮。理想母親和現(xiàn)實(shí)母親的沖突。生理性排空引起心理上空虛。新生兒不理想而感失望。責(zé)任太多而感恐懼。丈夫注意力轉(zhuǎn)移而感失落。,2、心理調(diào)適的主要表現(xiàn)確立家長和孩子的關(guān)系及承擔(dān)母親角色的責(zé)任接納新家庭，調(diào)節(jié)好夫婦及孩子三人之間的關(guān)系母親從情感上和動作上護(hù)理好新生兒。,美國心理學(xué)家Rubin心理調(diào)適,1、依賴期：產(chǎn)后1～3天。產(chǎn)婦的需要通過他人來滿

32、足。用語言表達(dá)對孩子的關(guān)心談?wù)撊焉?、分娩的感?、依賴-獨(dú)立期：產(chǎn)后3～14天。比較獨(dú)立學(xué)習(xí)和練習(xí)護(hù)理孩子感情脆弱，壓抑、易哭泣,3、獨(dú)立期：產(chǎn)后2周～2個月。新家庭形成，形成新的生活形態(tài)。夫婦二人共同分享歡樂和責(zé)任壓力大，興趣與需要、家務(wù)、育子與夫妻關(guān)系等。,第二節(jié)、產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)及護(hù)理管理,一、臨床表現(xiàn)及常見問題1、生命體征：體溫升高、脈搏50～60/分、呼吸14～16/分、血壓變化不大。2、產(chǎn)后宮縮痛：1～2天

33、出現(xiàn)，持續(xù)2～3日消失。,3、惡露(lochia)：,血性惡露：鮮紅，血液，產(chǎn)后2～3天。漿液性惡露：淡紅、壞死蛻膜組織、宮頸粘液、陰道排液、產(chǎn)后3～10天。白色惡露：粘稠、白色；10天以后，含大量白細(xì)胞、細(xì)菌等。,4、會陰創(chuàng)口：水腫、紅腫、化膿5、胃納：6、排泄：褥汗、尿多和排尿困難、便秘7、乳頭皸裂8、乳房脹痛,9、體重減輕10、下肢靜脈血栓形成11、疲乏12、產(chǎn)后壓抑二、處理原則：護(hù)理為主、治療為輔,三、護(hù)理評

34、估,1、病史2、身心狀況生理狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓宮縮、口渴、疲勞。 生殖系統(tǒng)：子宮、會陰、惡露、排泄、乳房：有無平坦、皸裂、內(nèi)陷、乳汁的質(zhì)和量、脹痛心理狀況：感受、自我形象、行為、對孩子的看法、影響因素等,心理因素：不良的分娩體驗(yàn)、疲勞、傷口疼痛、自尊紊亂、缺乏信心、焦慮、壓抑等。3、輔助檢查：4、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦的評估生理因素：疾病、營養(yǎng)、睡眠、乳房因素、藥物等。,心理因素：不良的分娩體驗(yàn)、疲勞、傷口疼痛、自尊紊亂

35、、缺乏信心、焦慮、壓抑等。社會因素：缺乏支持、工作負(fù)擔(dān)重、婚姻問題、青少年母親、單身母親、多胎、母嬰分離、知識缺乏、離家工作等。,四、可能的護(hù)理診斷,1、便秘：與產(chǎn)時損傷或活動減少有關(guān)2、尿潴留：與產(chǎn)時損傷或活動減少有關(guān)3、舒適改變：與宮縮、會陰切口褥汗有關(guān)4、母乳喂養(yǎng)無效：與焦慮、知識缺乏有關(guān)5、情鏡性自尊低下：與缺乏護(hù)理孩子的知識與技能有關(guān)6、父母不稱職：與難產(chǎn)、與期望不符有關(guān),五、預(yù)期目標(biāo),1、產(chǎn)婦沒有發(fā)生便秘及尿潴留

36、。2、產(chǎn)婦舒適感增加。3、產(chǎn)婦獲得護(hù)理孩子及自己的知識和技巧。4、產(chǎn)父母乳喂養(yǎng)成功。5、產(chǎn)婦表現(xiàn)較高的自尊。,六、護(hù)理措施,1、一般管理：每天測體溫、脈搏、呼吸2次。提供良好的環(huán)境；保證營養(yǎng)和睡眠。鼓勵產(chǎn)后4～6小時排尿。早下床活動。多喝水，多食纖維素，保持大便通暢。避免負(fù)重和蹲位，防止子宮脫垂。,六、護(hù)理措施,2、會陰護(hù)理：水腫：95%酒精或50%硫酸鎂濕熱敷會陰沖洗或擦洗：1：2000新潔而滅血腫：濕敷，遠(yuǎn)

37、紅外線照射、切開處理。切開者對側(cè)臥位,六、護(hù)理措施,3、子宮復(fù)舊護(hù)理回病房后即刻、30分鐘、1小時、2小時 觀測宮底位置，軟硬度、按壓子宮。記錄宮高、惡露的量、性質(zhì)、顏色,4、乳房護(hù)理,①一般護(hù)理：清潔、干燥；哺乳前按摩乳房；吸盡剩余乳汁；戴適當(dāng)乳罩。②平坦、凹陷的護(hù)理乳頭伸展、牽拉練習(xí)佩戴乳罩先吸平坦側(cè),③乳房脹痛及乳腺炎的護(hù)理盡早哺乳哺乳前熱敷，哺乳后冷敷按摩乳房佩戴乳罩生面餅外敷乳房,④乳頭皸裂的護(hù)理姿勢

38、正確哺乳前熱敷增加哺乳次數(shù)、縮短時間嚴(yán)重者吸出哺乳,⑤退奶的護(hù)理限湯類飲食、停止哺乳己烯雌酚5mg 、tid 3天，5mg/日 3天。芒硝250克濕敷。生麥芽60～90g克泡茶飲，一劑/日，3～5天。,5、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo),營養(yǎng)休息與活動心情愉快方法正確出院后指導(dǎo),6、促進(jìn)心理調(diào)適,建立良好的關(guān)系母嬰同室提供幫助培養(yǎng)技能，提供自我及新生兒護(hù)理知識指導(dǎo)丈夫及家人,7、出院指導(dǎo),營養(yǎng)、活動、休息、衛(wèi)生、心情等計(jì)劃

39、生育指導(dǎo)產(chǎn)乳期保健操產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后42 天 一般檢查、婦科檢查、腹部檢查(刀口）、乳房、計(jì)劃生育及性生活指導(dǎo)等。,乳頭皸裂的護(hù)理退乳5、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)6、促進(jìn)心理適應(yīng)7、出院指導(dǎo)七、結(jié)果評價,七、結(jié)果評價,1、產(chǎn)婦產(chǎn)后及時排尿、排便。2、產(chǎn)婦主訴舒適，沒用痛苦表情，用正確方法減輕疼痛，睡眠好。3、產(chǎn)婦能正確復(fù)述和回答自我護(hù)理及孩子護(hù)理的知識和技能。4、產(chǎn)婦在喂養(yǎng)孩子后感到舒適，新生兒體重增加理想。5、產(chǎn)婦在護(hù)士

40、指導(dǎo)下積極參與自我護(hù)理及新生兒護(hù)理并表現(xiàn)出自信和滿足。,張女士，25歲，G2Pl。4日前經(jīng)陰道分娩一活女嬰，覺乳房疼痛，不愿哺乳，嬰兒哭鬧不休。體溫38.4℃,脈搏76次/分,血壓96/60mmHg。乳房紅腫，有硬結(jié)，乳頭紅，有裂口。宮底在臍下4橫指，硬，惡露呈漿液性，量中,會陰略腫。,病例,問題,13．根據(jù)首優(yōu)原則，最主要的護(hù)理診斷是 A．有感染的危險(xiǎn) B．疼痛 C．焦慮

41、 D 、母乳喂養(yǎng)無效 E ．知識缺乏：缺乏母乳喂養(yǎng)知識14．解決乳房脹痛的辦法是 A、口服己烯雌酚 B、生麥芽水煎服 C、芒硝外敷 D、停止哺乳 E、口服維生素B6,林女士，26歲，G3P2，自然陰道分娩3日，下腹部陣發(fā)性劇烈腹痛2日，會陰疼痛1日。體溫38.1℃，脈搏80次/分。宮底臍下3指，惡露量中，色紅。會陰切口紅腫。觸痛，縫線處有膿性分泌物。（1）主要護(hù)理診斷（