分娩期婦女的護(hù)理 1

1、第三章 分娩期婦女的護(hù)理,,[學(xué)習(xí)目標(biāo)]1. 掌握分娩期三個產(chǎn)程的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施 2．理解影響分娩的因素3．了解分娩機(jī)制的步驟4．能協(xié)助助產(chǎn)士完成正常接生過程 [學(xué)習(xí)重點(diǎn)]1．影響分娩的四大因素2．正常分娩的護(hù)理措施 [學(xué)習(xí)難點(diǎn)]LOA的分娩機(jī)制,,,第一節(jié) 影響分娩的因素,影響分娩的四因素,定 義,分娩（delivery）:妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩

2、出的過程，稱分娩。,足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)。過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。,分娩(delivery),,,,,,分娩,流產(chǎn),早產(chǎn),足月產(chǎn),過期產(chǎn),滿28周,滿37周,滿42周,受孕,,,產(chǎn)力,主力：（子宮收縮力）又稱宮縮,貫穿于分娩的 全的過程,輔力：（腹肌、膈肌及盆底肌收縮） 參與第二、第三產(chǎn)程,子宮收縮力

3、特點(diǎn)：節(jié)律性 宮縮具有節(jié)律性，是臨產(chǎn)的 重要標(biāo)志之一對稱性和極性縮復(fù)作用,產(chǎn)力,節(jié)律性 臨產(chǎn)開始時宮縮持續(xù)約30秒，間歇5~6分鐘，隨著宮縮，持續(xù)時間逐漸延長，間歇時間逐漸縮短。宮口開全后（10cm），宮縮持續(xù)時間達(dá)60秒，間歇期可縮短為1~2分鐘，宮縮強(qiáng)度也逐漸增加。,產(chǎn)力,對稱性和極性宮縮起自子宮兩角，左右對稱向?qū)m底集中，然后以每秒2cm的速度向子宮下段擴(kuò)散。宮縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減

4、弱。,產(chǎn)力,縮復(fù)作用 宮縮時子宮肌纖維變短變粗,間歇時松弛，但不能恢復(fù)到原來的長度，經(jīng)過反復(fù)收縮后，肌纖維越來越短。臨床意義 使宮腔逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸消失。,產(chǎn)力,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道,分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道,,產(chǎn)道,產(chǎn)道,骨產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,,,,,,分娩時將骨產(chǎn)道分為四個假想平面,各平面的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。,骨產(chǎn)道,(一)骨產(chǎn)道,1.骨盆各平面及其徑線 (1)骨盆入口平面

5、 (2)中骨盆平面 (3)骨盆出口平面2.骨盆軸與骨盆傾斜度(1)骨盆軸   (2)骨盆傾斜度,骨產(chǎn)道,骨 盆 測 量,骨盆外測量 髂棘間徑髂嵴間徑 骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑出口后矢狀徑 恥骨弓角度 骨盆內(nèi)測量 對角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,髂棘間徑Interspinal diameter (IS),孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外

6、緣的距離,正常值為23-26cm,髂嵴間徑 Intercristal diameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm,骶恥外徑 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 Transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm,,恥骨弓角度 Angle of

7、 pubic arch,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,,骨盆內(nèi)測量 對角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度,正常11cm,,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm,,,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬

8、中骨盆狹窄,骨盆入口平面,1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm 3）入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。,,中骨盆平面,前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨

9、棘間的距離，平均值約為lOcm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。,,骨盆出口平面,出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm 出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm 出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為6cm 出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為8.5cm,,,恥骨,骶尾,,骨盆三個平面,入口平面,中

10、骨盆,出口平面,骨盆三個平面,骨盆三個平面特點(diǎn),骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的曲線，代表骨盆軸 骨盆傾斜度:指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度,,骨盆三個平面,入口平面,中骨盆,出口平面,軟產(chǎn)道,子宮下段子宮下段的形成由非孕時1cm的子宮狹部至妊娠末期被拉長至7～10cm,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,宮頸的變化主要是宮頸管消失(effacement of cervix)和宮口的開大初產(chǎn)婦多是宮頸

11、管先消失，宮口后擴(kuò)張。經(jīng)產(chǎn)婦則宮頸管消失與宮口擴(kuò)張(dilatation of cervix)同時進(jìn)行。,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,陰道、盆底的變化　隨著胎先露的下降，陰道粘膜皺襞展平使腔道加寬。會陰體由未孕時的５cm厚變成2~4mm薄的組織，以利胎兒通過。但臨床上分娩時要注意保護(hù)。,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,(一)胎兒大小胎頭徑線 （1）雙頂徑(BPD):9.3cm （2）枕額徑：11.3cm （3）枕下前囟徑：9.5cm （4）枕頦徑：1

12、3.3cm。 (二)胎位(三)胎兒畸形,后囟,前囟,雙頂徑,,胎兒,,,胎位及胎兒畸形 頭位時胎兒容易通過產(chǎn)道,而臀位及橫位造成分娩困難。 胎兒畸形如：腦積水、聯(lián)體兒conjoined twins、無腦兒等常發(fā)生分娩困難。,頭位,臀位,橫位,胎兒畸形,腦積水,聯(lián)體兒,產(chǎn)婦的心理狀態(tài) 妊娠和分娩是婦女一生中的兩件大事，隨著分娩的臨近， 大多數(shù)產(chǎn)婦會擔(dān)心自己能否順利分娩。 英國產(chǎn)科醫(yī)生Read提出：要自然分

13、娩須先消除恐懼、緊張與疼痛綜合征。,產(chǎn)婦的心理,影響分娩的四因素,,第二節(jié) 分娩機(jī)轉(zhuǎn)及臨床診斷,,枕左前位的分娩機(jī)制:1.銜接 2.下降 3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn) 5.仰伸   6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 7.胎兒娩出,銜接,LOA分娩機(jī)制,銜接engagement ：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。以枕額徑銜接。 初產(chǎn)婦多在預(yù)產(chǎn)期前1~2周內(nèi)銜接，經(jīng)產(chǎn)婦分娩開始后

14、銜接。下降descent ：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作。下降貫穿于分娩全過程。,俯 屈,LOA分娩機(jī)制,俯屈descent： 　 胎頭繼續(xù)下降至骨盆底時變銜接時的枕額徑(11.3cm)為枕下前囟(9.5cm) 完成俯屈動作。,內(nèi)旋轉(zhuǎn),LOA分娩機(jī)制,內(nèi)旋轉(zhuǎn)internal rotation：　　　胎頭為適應(yīng)骨盆軸而旋轉(zhuǎn)，LOA時胎頭逆時針（或向內(nèi)）旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨位于恥骨聯(lián)合下緣，矢狀縫與中骨盆及出

15、口前后徑相一致。,仰伸,LOA分娩機(jī)制,胎頭枕骨位于恥骨聯(lián)合下緣，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、面相繼娩出。此時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),LOA分娩機(jī)制,胎頭娩出后，胎頭順時針（或向外）旋轉(zhuǎn)45°即復(fù)位。并繼續(xù)向外旋轉(zhuǎn)45°，使雙肩徑與出口前后徑一致，即外旋轉(zhuǎn)。保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系。,胎肩娩出,LOA分娩機(jī)制,胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，下壓胎頭，使前肩在恥骨弓下先娩出，然后上托胎頭

16、，使后肩從會陰前緣娩出，隨即胎兒肢體順勢娩出。,,,LOA分娩機(jī)制,分娩先兆及臨產(chǎn),,,第三節(jié)分娩的護(hù)理管理,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。 第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。     第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。 第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。,總產(chǎn)程 從規(guī)律宮縮

17、至胎兒胎盤娩出為止。臨床上分三個產(chǎn)程。,產(chǎn)程分期,第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)臨床經(jīng)過及護(hù)理,(一)臨床表現(xiàn)  1.規(guī)律宮縮 :宮縮持續(xù)時間約30秒，間歇時間長約5-6分鐘。2.宮口擴(kuò)張 :宮口逐漸開大、開全至10cm。3.胎頭下降程度 :是決定能否經(jīng)陰道娩出的重要觀察項(xiàng)目4.胎膜破裂:常發(fā)生于第一產(chǎn)程末,測量血壓,觀察宮縮,聽胎心音,肛門檢查,陰道檢查,繪制產(chǎn)程圖,第一產(chǎn)程中，應(yīng)每4~6 小時測量血壓一次。,定時

18、觀察宮縮時間、間歇 時間、規(guī)律性及強(qiáng)度并記錄。觀察者一手放于腹壁，感覺 宮縮時宮體隆起變硬，間歇 松馳變軟。,潛伏期每1-2h聽一次胎心音，活躍期第15-30min聽 一次。應(yīng)在宮縮間歇期聽診，每次聽診1min并記錄。,目的：了解產(chǎn)程進(jìn)展。 時間：每隔2-4小時檢查一次。 方法：右手戴手套，食指伸入直腸，指腹向上。,判斷宮頸開大程度,以坐骨棘為標(biāo)志判斷先露下降程度,禁忌

19、證：產(chǎn)前陰道出血,避免不必要的陰道檢查。 如有情況必行陰道檢查，必須嚴(yán)格消毒后進(jìn)行。,以臨產(chǎn)時間（h）為橫坐標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張程度(cm)為縱坐標(biāo)在左側(cè) 胎頭下降程度(cm)為縱坐標(biāo)在右側(cè),破膜的護(hù)理,胎膜多在第一產(chǎn)程末期自然破裂。 破膜后，應(yīng)立即聽胎心，觀察流出的羊水的量、性狀、顏色，有無臍帶脫落，記錄破膜時間。,觀察產(chǎn)程進(jìn)展護(hù)理措施,,,宮縮時子宮隆起變硬,間歇期松弛變軟,,觀察宮

20、縮,胎心聽診器 宮縮間歇期 聽,1 次/2小時,胎心監(jiān)護(hù)儀 能顯示宮縮及胎兒情況,每次描記30分鐘,,肛查:初產(chǎn)婦在潛伏期2次/小時,活躍期1次/小時,胎頭下降高低的判斷,坐骨棘水平,以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。 顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘時，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表示，余以此類推。如圖,,,分娩,,,,胎膜破裂的護(hù)理,當(dāng)胎

21、膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，并記錄破膜時間。破膜超過12小時尚未分娩應(yīng)給予抗炎藥物預(yù)防感染。破膜后應(yīng)該臥床休息,床上大小便,,護(hù)理措施,1.提供良好環(huán)境2.補(bǔ)充熱量和液體3.活動和休息:若宮縮不強(qiáng)，未破膜，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)活動，加速產(chǎn)程進(jìn)展。若初產(chǎn)婦宮口5cm以上，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張3cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。4.排尿與排便: 鼓勵產(chǎn)婦每2-4小時排尿一次,第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)臨床經(jīng)過及處理,臨床

22、表現(xiàn) 宮縮增強(qiáng):宮縮持續(xù)一分鐘,間歇為1-2分鐘自然破膜排便感胎頭撥露 胎頭著冠,,,第二產(chǎn)程護(hù)理措施,1．心理護(hù)理2．密切監(jiān)測胎心:每15分鐘聽胎心或持續(xù)監(jiān)護(hù)3．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣:4. 接產(chǎn)準(zhǔn)備:產(chǎn)婦,物品,接產(chǎn)者5. 接產(chǎn):人工破膜,接產(chǎn)要領(lǐng),處理臍帶繞頸,臍帶處理,識別胎兒性別,,,,產(chǎn)婦屏氣方法,正確方法:是讓產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上，兩手握住產(chǎn)床上的把手，宮縮時先行深吸一口氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增

23、加腹壓。于宮縮間歇時，產(chǎn)婦全身肌肉放松、安靜休息等宮縮再現(xiàn).,,會陰清潔消毒1.肥皂水擦洗2.溫開水沖洗 3.消毒棉枝擦洗4.干棉枝擦干,外陰消毒順序：1 →2 →3 →4 小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/3、會陰及肛門周圍,,外陰沖洗的順序：2 →3 →1 →4,,注射麻藥,,,胎兒娩出,第二產(chǎn)程結(jié)束,第三產(chǎn)程(胎盤娩出期) 護(hù)理措施,新生兒護(hù)理： ①清理呼吸道； ②阿普加評分（Apgar score）

24、； ③身體外觀的評估； ④臍帶處理； ⑤辨認(rèn)； ⑥眼睛的護(hù)理； ⑦保暖。,新生兒阿普加評分法（Apgar score）,滿分為10分，屬正常新生兒。7分以上:只需進(jìn)行一般處理。4-7分缺氧較嚴(yán)重:需清理呼吸道、人工呼 吸、吸氧、用藥等。4分以下缺氧嚴(yán)重:需緊急搶救。,,新生兒阿普加評分法（Apgar score）,,,,臨床表現(xiàn):

25、1.子宮收縮:胎兒娩出后宮縮暫停,之后 再縮為球形2.胎盤娩出3.陰道流血,第三產(chǎn)程(胎盤娩出期) 護(hù)理措施,1.子宮底上升，宮體變硬呈球形。2.陰道少量出血。3.陰道口外露的臍帶自行下降延長。4.在恥骨聯(lián)合上向下深壓子宮下段，宮體上 升而外露臍帶不回縮。,胎盤開始剝離,胎盤降至子宮下段,胎盤娩出后,胎盤剝離征象,胎盤娩出后,胎盤剝離征象,,胎盤剝離及排出方式有兩種: （1）

26、胎兒面娩出式 ( 2 )母體面娩出式,胎盤娩出期護(hù)理措施,產(chǎn)婦護(hù)理：①協(xié)助胎盤胎膜的娩出；②檢查胎盤胎膜；③檢查軟產(chǎn)道,進(jìn)行會陰縫合；④預(yù)防產(chǎn)后出血；⑤觀察產(chǎn)后一般情況,促進(jìn)舒適；⑥促進(jìn)親子間的互動。,,,,協(xié)助胎盤娩出,檢查胎盤完整性,,,檢查軟產(chǎn)道,,產(chǎn)后2小時的觀察,協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳 觀察陰道出血量：彎盤收集 測血壓、脈搏 注意子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈否 發(fā)現(xiàn)宮縮乏力,陰道出血多——按摩、宮縮劑 肛

27、門墜脹感——陰道后壁血腫——肛查、處理 產(chǎn)后2小時一切正常——送回病室，注意巡視,,總產(chǎn)程 從規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止。臨床上分三個產(chǎn)程。,產(chǎn)程分期,課后鞏固練習(xí),1．下列哪項(xiàng)不屬于軟產(chǎn)道？A 子宮底B 子宮下段C 陰道D 子宮頸E 盆底組織2．子宮下段是子宮的哪一部位形成的？A 子宮底B 子宮角C 子宮體D 子宮峽部E 子宮頸外口,3．下列哪項(xiàng)診斷臨產(chǎn)最可靠？A 假陣縮B 胎先露下降C 見紅D 規(guī)律宮縮E 胎膜破

28、裂4．在分娩過程中，判斷胎先露下降的標(biāo)志是：A 入口平面B 坐骨棘水平C 坐骨結(jié)節(jié)水平D 子宮頸外口E 陰道外口,課后鞏固練習(xí),5．子宮頸口開全、宮口直徑是：A 4cmB 6cmC 8cmD 10cmE 12cm6．下列哪項(xiàng)不是阿普加評分的項(xiàng)目？A 心跳B 呼吸C 喉反射D 血壓E 皮膚顏色7．胎盤剝離征象，下列哪項(xiàng)錯誤？A 陰道少量流血 B 宮底下降，呈球形C 陰道口外露臍帶自行向下延長 D 宮底升高

29、，偏于一側(cè)E 用手掌尺側(cè)按壓恥骨聯(lián)合上方，宮體上升臍帶不再回縮,課后鞏固練習(xí),8．第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦不能超過A 1小時B 2小時C 3小時D 4小時E 5小時9．下列哪項(xiàng)標(biāo)志著胎先露下降至坐骨棘水平下2cm？A “O” B “O”~1 C“ O”~2 D “O”+1 E “O”+210．下列哪項(xiàng)不是第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)？A 子宮收縮 B 宮頸口擴(kuò)張C 胎兒娩出 D 胎頭著冠 E 胎頭撥露,課

30、后鞏固練習(xí),11．第一產(chǎn)程的護(hù)理，除哪項(xiàng)外均正確？A 對未做產(chǎn)前檢查者，應(yīng)全面詢問病史，完整填寫產(chǎn)科記錄表B 復(fù)查子宮底高度、腹圍，進(jìn)行產(chǎn)科腹部四步觸診C 產(chǎn)婦入院后，視情況進(jìn)行淋浴或擦浴，然后進(jìn)入待產(chǎn)室D 必須剃凈陰毛，用沖洗液沖洗凈陰道E 認(rèn)真觀察子宮收縮情況和胎心情況,課后鞏固練習(xí),,12.新生兒的護(hù)理中，哪項(xiàng)不正確？A.新生兒娩出后，不必再清除口鼻腔內(nèi)的黏液及羊水B.先用75%乙醇消毒臍帶周圍，然后 進(jìn)行臍帶結(jié)扎

31、C.臍帶結(jié)扎結(jié)束后，讓產(chǎn)婦看清新生兒性別，評分在7分以上者，盡早安排哺乳D.用紗布輕輕擦干皮膚的血跡和羊水，胎脂不必立即擦去E.最后對新生兒進(jìn)行必要的體格檢查,,13.某初產(chǎn)婦，孕39周，陣發(fā)性腹痛8小時，宮縮持續(xù)的時間40秒，間歇3分鐘，宮口開大5cm，前羊水囊膨出，你認(rèn)為目前最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈 立即注射鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮 B 立即收住院待產(chǎn)C 立即行清潔灌腸后收住院 D 立即用電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心E 立即行人工破膜,