多臟器功能障礙綜合征

1、第四章 多器官功能障礙綜合征,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院急救醫(yī)學教研室石金河,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（ multipul organ dysfunction syndrom，MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙,惡化的結局是多器官功能衰竭 (multipul organ failure，MOF)。,,第一節(jié) 全身炎癥反應綜合征,主

2、要教學內容,,一、概 述,全身炎癥 (SIRS)反應綜合征,,,病 因,,,病 因 分 類,感染、SIRS與膿毒癥關系,二、病理生理機制,,SIRS發(fā)病機制,,免疫功能 失 調,,炎癥細胞 激 活,炎癥介質 釋 放,生 理 效 應,二、病理生理機制,1、炎癥細胞激活 各種致病因素直接導致機體損傷，另外通過單核-巨噬細胞等炎性細胞被激活途徑，炎性細胞釋放促炎性介質參與機體防御反應。2、炎

3、癥介質釋放 TNF-α、IL-1β、 NO、 PAF 、 IL-6 、IL-8，防止組織損傷促進修復，但是過度釋放加重損傷，同時誘導下一級的炎癥介質釋放，炎癥介質之間的相互作用，導致數(shù)量不斷增加，炎癥介質網(wǎng)絡體系形成。,炎癥介質釋放,,3、免疫功能失調 炎癥反應的不斷升級，代償性的抗炎介質釋放或多度釋放促，炎癥介質≠抗炎介質(IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、TGF-α、IL-1rα、sTNFr）結局機體免疫功

4、能紊亂。4、生理效應 高代謝、高循環(huán)動力狀態(tài)是SIRS的病理特征，促炎癥介質、抗炎介質表達失衡，引起血管內皮細胞損害、毛細血管通透性增加、蛋白酶和氧自由基釋放，局部組織和遠隔器官相繼損害。,內皮細胞和微循環(huán)變化,三、SIRS的發(fā)展階段,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重全身反應期,全身炎癥反應始動期,局 部 反 應 期,過度免疫抑制期,免疫功能紊亂期,SIRS,SIRS的發(fā)展階段,1、局部反應期 致病因子 →炎癥介質生成

5、釋放，阻斷損傷促進修復，炎癥局限，同時啟動抗炎介質的釋放防止損傷性炎癥反應。 2、全身炎癥反應始動期 應激反應多度，局部環(huán)境對炎癥反應失控，促炎介質→全身釋放→ 炎性細胞及炎性介質積聚損傷局部，刺激代償性的全身抗炎介質，調節(jié)促炎癥反應，組織器官受累及但未出現(xiàn)嚴重損傷。,,3、嚴重全身反應期 促炎癥介質 釋放和 抗炎介質釋放表達失衡 →SIRS的病理生理變化 4、過度免疫抑制期 炎癥過強的刺激或持續(xù)刺激導致炎癥反

6、應過度失調引發(fā)自身性損害。代償性抗炎介質過度釋放，促炎癥介質 釋放和 抗炎介質釋放表達失衡 ，免疫抑制→代償性抗炎綜合征（CARS ），炎性細胞活性下降抗原呈遞能力下降，免疫細胞反應低下或無反應→免疫麻痹，感染擴散。,四、臨床特點及診斷,,,,,,,1,T ＞38℃ 或 ＜36℃,,,,,,,,,,2,Ｒ ＞ 20 次/分 PaCO2＜32mmHg,,,,,,,3,H R ＞90次/分,,,,SIRS 診斷標準,五、治

7、 療,,,,,,,,,1.去除誘因,2.病因治療,3.拮抗炎癥介質和免疫調理,,,,4.對癥支持,5.中醫(yī)中藥,,,,第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征,主要教學內容,,第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征,MODS 概念的提出 1、20世紀50年代朝鮮戰(zhàn)爭和60年代越南戰(zhàn)爭期間，輸血技術、抗生素應用，主要死因為單個器官功能衰竭：ARF、ARDS以及DIC。 2、1973年Tilney首次提出了序貫性系統(tǒng)衰竭(sequential

8、 system failure)的概念，并提出繼發(fā)性的器官損傷可以是遠隔器官。 3 、1977年Eiseman命名 “多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)” 。 4、 1992年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念。,MODS概 念,1、MODS是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結局是MOF。 2、MODS

9、導致機體內環(huán)境失衡，器官不能維持自身的正常功能而出現(xiàn)一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，包括早期多器官功能障礙到晚期MOF的連續(xù)過程。 3、MODS的提出為早期識別、早期診斷以及早期干預奠定了基礎。,,發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài),,衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官,,從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的

10、特點,,,單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的,MODS需排除的情況,概 念,病 因,① 嚴重感染,② 休 克,③ 心肺復蘇后,④ 嚴重創(chuàng)傷,⑤ 大手術,⑥ 嚴重燒（燙、凍）傷,⑦ 擠壓綜合征,⑧ 重癥胰腺炎,⑨ 急性藥物或毒物中毒等,病 因,,,,高危因素,,發(fā)病機制,MODS機制學說,,一般來講，機體遭受嚴重因素打擊激發(fā)防御反應起到保護自身作用，但是反應過強釋放大量細胞因子、炎性介質及其

11、他病理性產物、損傷細胞組織導致MODS,在這一過程中組織缺血再灌注損傷 和全身炎癥反應失控是其共同的病理生理基礎，二次打擊所致的炎癥失控是MODS的病理生理機制。,,,,,,,,,,,,炎癥介質啟動SIRS 導致器官功能障礙,血 管 壁 通 透 性↑＋ 白 細 胞 化 學 趨 化 性,單 核 / 巨 噬 細 胞,中 性 粒 細 胞,降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基（ 組 織 酶、 彈 力 蛋 白 酶 等）,T

12、NF IL－8 等 IL－1 IL－6,肝： 急 性 期 反 應,遠隔器官損傷,,,,,,,,,,,,組 織 毀 損,,內皮細胞,致病因素,中性粒細胞,,,,,,PAF,粘附分子,,DIC,,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,,嚴重的SIRS,SIRS,,MODS,,,第二次打擊休克、感染、缺氧,康 復,,SIRS,,康 復,MODS,多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說,,組織器官低灌注,,組 織缺氧,,,無氧代謝,血流再分

13、布,,,酸中毒,再灌注損傷,,,細胞功能障礙,,炎癥反應/全身性感染,,MODS,缺血再灌注導致的MODS,預 后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關系,臨床表現(xiàn),臨床分期,MODS病程一般約為14～21日，經(jīng)歷休克、復蘇、高分解代謝狀態(tài)和器官衰竭4個階段。 MODS的臨床表現(xiàn)復雜，癥狀缺乏特異性。與受損器官的數(shù)目、種類、個體差異、原發(fā)疾病、功能障礙器官

14、受累范圍和程度以及損傷是一次打擊還是多次打擊等多方面有關。,MODS臨床分期及臨床表現(xiàn),臨 床 特 征,,,原發(fā)損傷到器官功能障礙，有一定的時間間隔,受損器官的多是遠隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)高動力狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài)和能源利用障礙,氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,分類分型,,MODS 分 類,,MODS 分型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復型,臨床監(jiān)測,由于受累功能障礙器官的不同及器官功能障礙的程度不同，MODS的臨床表

15、現(xiàn)缺乏特異性。 1、臨床觀察的重點：強調對各器官生理、生化指標監(jiān)測和影像學及其他特殊檢查。 2、早期明確MODS的診斷，并早期治療干預。,診斷與鑒別診斷,（一）、診斷 1、具有嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因； 2、存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)； 3、發(fā)生2個或2個以上器官序貫功能障礙 具備以上臨床特點應考慮MODS的診斷。,,,,★三個觀點 1、器官功能障礙是一個先從代償性功能異常發(fā)展為失代償，最終

16、惡化為功能衰竭的不可逆階段過程。 2、要重視器官功能障礙在臨床過程中的動態(tài)變化，樹立早期診斷和早期干預的理念。 3、可采用計分法定量診斷、動態(tài)評價MODS病理生理變化和疾病程度。,診斷標準,MODS的治療,1、MODS缺乏特效的治療方法，對器官功能的監(jiān)測和支持仍是MODS的主要治療措施，2、預防MODS的發(fā)生和發(fā)展是提高救治率，降低其病死率的最重要的方法。,急診處理原則,,,,MODS治療,(一)、控制原發(fā)病,控制原發(fā)

17、病是MODS治療的關鍵。及時有效地處理原發(fā)病，可減少、阻斷炎癥介質或毒素產生釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。 創(chuàng)傷患者： 采取徹底清創(chuàng)，預防感染； 嚴重感染的患者： 清除感染灶，應用有效的抗生素； 胃腸道脹氣的患者：及時胃腸減壓和恢復胃腸道功能； 休克患者： 快速、充分補液，血管活性藥，維持胃腸道黏膜屏障功能。,（二）器官功能支持,循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能的支持：氧代謝障礙是MODS的重要特征之一，要注意維持循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)

18、定，改善組織缺氧狀態(tài)。治療重點在增強氧供和降低氧耗。,,,,(二) 、器官功能支持---提高氧供降,,,,,,氧療機械通氣,,,補充循環(huán)血容量,增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容,,,,,Your Text Here,器官功能支持---降低氧耗,控制驚厥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸支持,降 溫,(二)、器官功能支持,提高氧供的方法有 ①通過氧療或機械通氣以維持SaO2>90％。②維持有效的CO>2.5L/(min·m2)；適

19、當補充循環(huán)血容量，必要時應用正性肌力藥物；③增加血紅蛋白濃度和血細胞比容，以Hb>100g/L、血細胞比容>30％為目標。,降低氧耗的措施有 ①發(fā)熱患者，及時物理降溫和使用解熱鎮(zhèn)痛藥；②疼痛和煩躁不安的患者，給予有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；③驚厥患者，及時控制驚厥；④呼吸困難患者，采用機械通氣呼吸支持的方法，降低呼吸做功。,(三)、改善內臟器官的血流灌注,1、及時充分糾正低血容量和應用血管活性藥物防治內臟功能缺血。2、休克患者可選

20、擇去甲腎上腺素加多巴酚丁胺聯(lián)合應用，具有改善腎臟和腸道等內臟器官灌注的作用。在低血容量糾正之后可應用袢利尿劑，盡可能停用血管收縮藥物，試用莨菪類藥物，若腎衰竭應行血液凈化治療。,3、預防應激性潰瘍：①應早期給予胃黏膜保護劑；②盡早恢復胃腸內營養(yǎng)，以促進胃腸功能恢復；③應用氧自由基清除劑減輕胃腸道缺血-再灌注損傷；④給予微生態(tài)制劑恢復腸道微生態(tài)平衡；⑤中藥大黃治療MODS時胃腸功能衰竭、中毒性腸麻痹。,(四)、代謝支持和調理,MODS患者

21、處于高度應激狀態(tài)，呈高代謝、高分解狀態(tài)。需要按照高代謝的特點補充營養(yǎng)，并且進行干預。代謝支持和調理處理：①增加能量供給：蛋白：脂肪：糖的比例→3：4：3，使用中、長鏈脂肪酸，盡可能行胃腸道營養(yǎng)；②代謝支持：器官代謝的需求，器官的負擔；③代謝調理：降低代謝率，促進蛋白質合成。,(五)、合理使用抗生素,用藥原則：1、預防和控制感染，尤其是肺部感染、院內感染及腸源性感染。2、危重患者一般需要聯(lián)合用藥。3、經(jīng)驗性初始治療時盡快明確病原

22、菌，并轉為目標治療，最后采用降階梯治療。4、防止菌群失調和真菌感染。,(六)、免疫調理治療,1、抗炎癥介質和免疫調節(jié)：MODS的病因治療。2、免疫調理的目的：恢復SIRS/CARS的平衡。3、抗炎癥介質治療：TNF-α抗體、IL-1受體拮抗劑、E-選擇素抗體、PAF拮抗劑、內毒素單克隆抗體等；抗炎癥反應藥物烏司他丁和自由基清除劑。,(七)、連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT),1、方法有連續(xù)動-靜脈血液濾過(CAVH)和連續(xù)靜脈-

23、靜脈血液濾過(CVVH)等。2、CRRT的優(yōu)點：精確調控液體平衡，保持血流動力學穩(wěn)定，對心血管功能影響小，機體內環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質及肺間質水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，改善微循環(huán)和實體細胞攝氧能力，提高組織氧的利用。在MODS中已得到廣泛應用。,(八)、中醫(yī)藥治療,1、中醫(yī)中藥：清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰等理論。2、中藥組方：大黃、當歸、黃芪等；或用大承氣湯等?，F(xiàn)在臨床上應用血必

24、凈。,,第三節(jié) 膿毒癥,主要教學內容,,概述,膿毒癥是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、大手術等常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約0.3％，男性高于女性。以每年0.8％~1.5％的速度在增加，所導致膿毒性休克和MODS是臨床急危重患者的主要死因，病死率達30％~70％。,,又稱為感染性休克，是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，即收縮壓<90mmHg(12kPa)或血壓下降超過基礎值40mmHg(5.3kPa)，伴有組織低灌注。,又

25、稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭,感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭,感染是膿毒癥發(fā)病的主要原因，膿毒癥并不依賴病菌和毒素的存在而發(fā)展變化，而與機體反應性和免疫狀態(tài)有關。,膿毒性休克,膿毒癥,嚴重膿毒癥,一、概 念,膿 毒 癥 特 點,,,,,,,,全身炎癥反應,嚴重感染,炎癥反應失控、內皮細胞及凝血功能障礙，最終導致MODS,病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關,血培養(yǎng)有或無陽性結果,

26、可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中,,,,,,,,,,,,,二、病理生理機制,膿毒癥最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及真菌。 腸源性感染可能是內源性感染的重要來源。嚴重損傷后的應激反應→腸黏膜屏障破壞→腸道菌群失調→免疫功能下降→腸道內細菌移位→炎癥反應。 膿毒癥的病理生理機制尚未完全闡明，可能與下列過程有關。,二、病理生理機制,,凝血功能障礙及微血栓形成,病理生理機制

27、,,腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素,病理生理機制,炎癥失衡及免疫功能紊亂,正常情況，機體為遏制炎癥反應過度導致的組織細胞損傷，保持內環(huán)境穩(wěn)定，促炎癥反應于抗炎反應處于平衡狀態(tài)。膿毒癥時機體表現(xiàn)為炎癥反應失控和復雜的免疫功能紊亂狀態(tài)，具體表現(xiàn)：促炎介質過度釋放導致過度炎癥反應，另一方面，具有免疫抑制作用的炎癥介質大量釋放，出現(xiàn)免疫功能抑制或麻痹，機體免疫防御反應低下、感染擴散。,低血壓與氧彌散和氧利用障礙,過度炎癥反應狀態(tài)下

28、出現(xiàn)：內源性的擴血管物質NO、前列環(huán)素、組胺等增加，循環(huán)阻力降低出現(xiàn)低血壓甚至休克；機體同時釋放縮血管物質內皮素-1、血栓素、5-羥色胺等，舒、縮血管物質分泌紊亂和血管反應低下，組織器官過度灌注出現(xiàn)“竊血”現(xiàn)象，導致氧氣供應障礙；氧自由基等損傷造成紅細胞可塑性下降和內皮細胞水腫，紅細胞難以通過微血管，影響氧的彌散；組織水腫導致氧彌散距離增加，氧利用障礙。,內皮細胞受損及血管通透性增加,內皮細胞和微循環(huán)變化,凝血機制、微循環(huán)功能障

29、礙,腸道細菌、內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素,腸道是機體最大的細菌和毒素儲存庫及不明原因感染的”策源地“，其導致的腸源性感染與膿毒癥、MODS密切相關。有人認為內毒素血癥并非感染引起，而是腸道細菌、內毒素移位所致，參與了膿毒癥和MODS的病理生理過程。,臨床表現(xiàn)及診斷標準,,,,,,,,,,,臨床癥狀及監(jiān)測指標,,,,組織灌注變 化,血流動力 學,,全身表現(xiàn),感 染,代謝變化,器官功能障礙,臨床癥狀,1、全身表現(xiàn)

30、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加速、白細胞計數(shù)和分類的改變。2、感染：C反應蛋白和降鈣素原增高。3、血流動力學的改變：心排出量增加、全身血管阻力下降、氧攝取率降低。4、代謝變化 胰島素需求增加，血糖增高5、組織灌注變化 灌注不足、尿少。6、器官功能障礙 尿素氮和肌酐升高。,膿毒癥診斷標準,,,,,,,,,,,一般指征,炎癥反應指標,血流動力學指標,組織灌注指標,器官功能障礙指標,膿毒癥,① 發(fā)熱② 心率＞90次/分③ 呼吸＞

31、30 次/分④ 意識狀態(tài)改變⑤ 明顯水腫⑥ 高糖血癥,① 白細胞增多② C反應蛋白＞ 正常值2個標準差③ 降鈣素原＞正常值2個標準差,① 低血壓② 混合靜脈血氧飽 和度＞70%③ 心排出指數(shù) ＞3.5L/（min·m2）,① 低氧血癥② 少尿，肌酐增加③ 凝血異常④ 血小板減少⑤ 腹脹⑥ 高膽紅素血癥,① 高乳酸血癥（乳酸＞ 3mmol/L）② 毛細血管再充盈時間延長＞ 2秒或皮膚出現(xiàn)

32、花斑,治 療,,,,膿,毒,癥,,,抗感染治療 糖皮質激素 低潮氣量通氣,,對癥治療 器官功能 監(jiān)測和支持 免疫調理 治療,,,,,,,,液體復蘇,中醫(yī)中藥治療,治療,(一)、液體復蘇 1．早期目標治療 目的是恢復有效循環(huán)血量，增加心排出量和組織氧供。 目標：最初6h內達到：①CVP達到 8~12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度(S

33、vO2或ScvO2)≥70％。,復蘇液體：晶體或膠體液。具體方法:30min內給予晶體液500~1000ml或膠體液300~500ml。評價指標：動態(tài)觀察SvO2、CVP、血乳酸、平均動脈壓、尿量、皮膚末梢灌注和意識狀態(tài)。,2．血管活性藥物 首選去甲腎上腺素和多巴胺，難治性休克患者可使用血管加壓素。 (1)多巴胺：用量10ug/(kg·min)時表現(xiàn)為a腎上腺素能激動效應，導致血管收縮，血壓增高。,(2)去

34、甲腎上腺素：平均使用劑量為0.2～1.3ug／(kg·min)，初始劑量可從0.01ug／(kg·min)開始，最大可達5ug／(kg·min)，以維持足夠尿量時的最低平均動脈壓為宜，約為60～65mmHg。(3)多巴酚丁胺：是β1和β2腎上腺素能受體激動劑，使用劑量為2～28ug／(kg·min)，可增加心肌收縮力，增加心排出量，增加心率并降低肺毛細血管楔壓。,(二)抗感染治療1、膿毒癥主要

35、由G?引起， 40％G+感染以上，5％真菌感染。2、感染的常見部位是肺部、血液、腹部、尿道、皮膚和軟組織。3、尋找感染灶并及時處理。4、立即給予靜脈應用抗生素，治療前做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗。經(jīng)驗性治療48~72h后，應評估療效，選擇針對性抗生素治療，抗感染療程一般為7~10日。(三)糖皮質激素靜脈氫化可的松200～300mg/d，連續(xù)7日。,,1. pH值7.2～7.52. PaO2>58~60mmHg或 血氧

36、飽和度>90%,1. 潮氣量 6ml/kg2. 平臺壓﹤30cmH2O3. PEEP 5～18cmH2O4. 允許高碳酸血癥,,方 法,目 標,低潮氣量通氣,(四)低潮氣量通氣,對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低,血流動力學穩(wěn)定,無新的潛在嚴重疾患,如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔管,對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導管給氧來滿足,可喚醒,,,,呼吸機 停用指征,,,,,呼吸機停用指征,(五)器官功能監(jiān)

37、測和支持 1、目的是早期發(fā)現(xiàn)和治療患者器官功能障礙及指導膿毒癥的治療。2、常規(guī)監(jiān)測：血流動力學、呼吸功能、胃腸黏膜pH、 患者的意識。3、血清學監(jiān)測：肝功能；腎功能、凝血功能。(六)對癥治療1、一般治療 高熱患者的物理和藥物降溫。大劑量抗氧化劑，如大劑量維生素C等。2、鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和神經(jīng)肌肉阻斷劑 鎮(zhèn)靜藥和止痛藥；鎮(zhèn)靜藥常同時聯(lián)合神經(jīng)肌肉阻斷劑應用。,3、控制血糖 持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平<