多臟器功能障礙綜合征診治進(jìn)展

1、多臟器功能障礙綜合征(MODS)診治進(jìn)展,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 張鐵栓,人類良性疾病的第一殺手,歷 史 回 顧■國(guó)外：1973年Tilney報(bào)告18例腹主動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后因急性腎衰進(jìn)行血透的病人，相繼出現(xiàn)心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名為序慣性系統(tǒng)衰竭。1975年Baue觀察到創(chuàng)傷、感染所致的多個(gè)器官衰竭的病例，在《Arch Surg》上發(fā)表了著名的“70年代綜合征----進(jìn)行性序慣性多系統(tǒng)器官衰竭”一文 ，首先提出 了

2、多 器 官 衰 竭 ( MOF)這一名稱及概念，以后日本、德國(guó)、前蘇聯(lián)從不同角度進(jìn)行了報(bào)道。1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在芝加哥集會(huì)，共同倡議將MOF,歷 史 回 顧更名為MODS，從而更加準(zhǔn)確地反映了該綜合征的進(jìn)行性和可逆性的特點(diǎn)。1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)也決定將MOF更名為MODS。 ■國(guó)內(nèi)：1986年解放軍總醫(yī)院王士雯教授報(bào)道了老年人多器官衰竭問題，為世界上首先報(bào)道。1

3、989年我校一附院對(duì)肺心病的多器官衰竭進(jìn)行了系列研究，結(jié)果發(fā)表于《醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》雜志等。,幾 個(gè) 基 本 概 念,1994年歐美專家會(huì)議所作的定義及標(biāo)準(zhǔn)為■ 感染（infection）：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組 織, 并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶■全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥 反應(yīng)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列2項(xiàng)依據(jù)

4、：①體溫>38℃ 或90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO212 ×109/L或10%,幾 個(gè) 基 本 概 念,菌毒癥（Sepsis）：是指僅由感染引起的SIRS。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①必須具有活動(dòng)的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)；②其余指標(biāo)同SIRS。Sepsis國(guó)內(nèi)以前譯為膿毒癥 膿毒性休克（Septic shock）：指嚴(yán)重的菌毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。既往有的文獻(xiàn)將這

5、一過程稱為septic syndrome，由于其概念模糊、含義不清而建議不用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴感染/炎癥依據(jù)至少具備2項(xiàng)：①體溫>39℃或12×109/L;③陽性細(xì)菌培養(yǎng)；④有感染源。⑵病理生理改變（至少具備1項(xiàng)）：①代謝性酸中毒（AG>20）;②體循環(huán)血管阻力（SVR）<800dyne.sec.cm-5 ；③收縮壓<90mmHg超過2小時(shí),幾 個(gè) 基 本 概 念,急性肺損傷 (ALI)：指在感染、

6、創(chuàng)傷等打擊后發(fā)生的炎癥反應(yīng)引起的肺部的損害，除了PaO2/FiO2<300mmHg之外，其余診斷標(biāo)準(zhǔn)同ARDS急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）： 所有ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS 多器官功能障礙綜合征（MODS）：是一種在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及大手術(shù)等原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)后，機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征,誘發(fā)MODS的高危因素,不充分的、遲延的復(fù)蘇感染病灶的持續(xù)性存在炎

7、癥病灶持續(xù)性存在基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰）年齡≥65歲嗜酒,營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性梗死外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)素的應(yīng)用腫瘤,發(fā) 病 機(jī) 制,MODS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，諸多研究表明，細(xì)胞水平的損傷是其最根本的病理變化細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)學(xué)說 微循環(huán)障礙、缺血再灌注學(xué)說 胃腸功能損傷學(xué)說 凝血系統(tǒng)紊亂學(xué)說 細(xì)胞凋亡學(xué)說 代謝障礙學(xué)說,細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)學(xué)說,微循環(huán)障礙、缺血再灌注學(xué)說,,,,胃腸功能損傷學(xué)說,

8、,,,凝血系統(tǒng)紊亂學(xué)說,細(xì)胞凋亡學(xué)說,代謝障礙學(xué)說,發(fā) 病 過 程,原發(fā)器官損傷缺血再灌流組織炎癥反應(yīng),菌毒癥應(yīng)激反應(yīng),膿毒休克MODS,MOF,,,,,,,,,,,臨 床 特 點(diǎn),患者發(fā)生MODS前，器官功能大多良好，一旦治愈，一般不留器官的永久性損傷，也不轉(zhuǎn)為慢性。器官衰竭發(fā)生率以心肺最高，DIC最低：心(25.9%)、肺(23.2%)、腦(16.7%)、腎(16.4%)、胃 (12.5%)、肝 (2.4%)、DIC

9、 (2.1%)受損器官越多，病死率越高，其中累及腎和胃的病死率最高：,受損器官數(shù)與病死率的關(guān)系,衰竭器官與病死率,臨 床 特 點(diǎn),年齡越大 ，病死率越高：,,年齡與病死率的關(guān)系,診 斷 范 圍,目前尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為應(yīng)將心血管、呼吸、腎、血液和神經(jīng)5個(gè)器官系統(tǒng)列入統(tǒng)計(jì)范圍，也有人提出應(yīng)包括肺、心血管、腎、胃腸、肝、血液、代謝、營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)等9個(gè)器官系統(tǒng)。各器官衰竭的標(biāo)準(zhǔn)也不一致。,Deitch評(píng)估MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),肺：低氧血

10、癥，需機(jī)械通氣支持至少3~5天肝：血清膽紅素≥34.2~51.3μmol/L(2~3mg/dl)或肝功能試驗(yàn)≥正常的2倍腎：少尿(≤479ml/d)或Cr≥176.8~265.2μmol/L腸道：腸梗阻，不能耐受進(jìn)食超過5天血液：PT和PTT增加>25%或血小板<(0.5~80) ×109/LCNS: 譫妄，輕度定向障礙心血管：射血分?jǐn)?shù)下降，或出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合癥,Deitch評(píng)估MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn),肺

11、：進(jìn)行性ARDS，并需要PEEP>0.98kPa（10cmH2O)和FiO2>0.5肝：出現(xiàn)黃疸，且膽紅素≥136.8~171μmol/L腎：腎透析腸道：應(yīng)激性潰瘍，需輸血，無結(jié)石性膽囊炎血液：DICCNS: 進(jìn)行性昏迷心血管：低動(dòng)力型循環(huán)，對(duì)強(qiáng)心治療反應(yīng)差,臨 床 分 型,單相速發(fā)型：在誘因作用下，于12~36小時(shí)出現(xiàn)MODS雙相遲發(fā)型：逐漸發(fā)生，有一穩(wěn)定的間歇期反復(fù)多相型：在雙相基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生

12、,預(yù) 防,目前，對(duì)MODS缺乏有效的治療手段，故應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。目的是阻止單一疾病 單一臟器功能障礙 MODS ?定期體檢 ?預(yù)防和控制一切感染因素 ?細(xì)致清創(chuàng) ?骨折的早期固定 ?全身代謝支持（包括呼吸循環(huán)、液體及能量支持等）,,,治 療,原則：應(yīng)按特定臟器全力實(shí)行以呼吸、循環(huán)和腎為中心的功能監(jiān)測(cè)，注意全身管理，有條件者均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療治療