壓瘡的分級與護理

1、內(nèi)三科護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)壓瘡的分級與護理時間：2015年9月18日16：00地點：內(nèi)三科辦公室主講人：母娟娟參加人員：陳運超馬麗吳瑩霜肖艷吳冬梅岳俞靈馬玉嵐劉麗霞曾曉芳曾婷婷文萍施雪萍趙倩羅琴張娟一、概述1.定義壓瘡又稱為褥瘡，壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)、治療護理中是一個普遍性的問題。臨床表現(xiàn)為受壓局部的紅斑、麻木、疼痛、破潰、壞死、

2、，潰瘍，部分因局部感染出現(xiàn)全身癥狀，甚至敗血癥。2.好發(fā)人群和部位（1）好發(fā)人群；長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種消耗性疾病患者及老年患者易患壓瘡，如果伴有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等更易發(fā)生壓瘡。（2）好發(fā)部位：壓瘡好發(fā)于長期受壓和缺少脂肪組織保護的部位。95%壓瘡好發(fā)于下半身骨突出部位。好發(fā)部位依次為尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外裸、足跟部。二、壓瘡的分期1傳統(tǒng)分級方法將壓瘡分為四期.（1）I期壓

3、瘡：又稱淤血紅潤期身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血缺氧，小動脈反復(fù)性的擴張，使局部出現(xiàn)充血狀，局部皮膚表面出現(xiàn)紅斑及輕度水腫，紅斑壓之不褪色。（2）II期壓瘡：又稱炎性侵潤期毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水泡，真皮及皮下組織進一步腫脹，皮膚發(fā)紅充血，出現(xiàn)水泡甚至破潰。（3）III期壓瘡：又稱淺度潰瘍期皮膚表面出現(xiàn)潰瘍，潰瘍比較表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周邊比整齊，基底部蒼白，肉芽組織生長不良，

4、還可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍有厚而結(jié)實的瘢痕組織生成。（4）IV期潰瘍：又稱為深度潰瘍期深度潰瘍累及肌肉、筋膜甚至骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面存在黑色壞死組織，如果并發(fā)感染，創(chuàng)面呈現(xiàn)膿性，甚至有異味。2.按照國際分級方法最初分為四期，2007年美國國家壓瘡咨詢小組又將壓瘡分期增加了可疑深部組織期和不可分期。（1）1期壓瘡：病變僅僅累及表皮，皮膚保持完整，發(fā)紅的皮膚壓不變白。禁的患者，及時更換創(chuàng)面，必要時給予留置肛管和尿管。也可以采用相應(yīng)的新型敷料對皮膚進

5、行保護，如水膠體敷料，泡沫敷料等，起到保護皮膚減壓的作用。(2)保護皮膚干燥的誤區(qū)①使用烤燈是一個誤區(qū)：使用烤燈等會使皮膚干燥，從而使組織細胞新陳代謝及需氧量增加，造成細胞缺氧，甚至壞死。②涂抹凡士林是一個誤區(qū)：凡士林等油劑沒用透氣性，也沒用呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個很低的水平，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，長期涂抹反而會導(dǎo)致皮膚浸漬。③創(chuàng)面局部吹氧氣也是一個誤區(qū)：創(chuàng)面長期吹氧氣，會使創(chuàng)面結(jié)痂形成一層薄薄的薄痂皮，薄痂皮有很多危害。

6、首先，她不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進傷口的愈合：其次薄痂皮導(dǎo)致的痂皮下感染幾乎不可避免，并且細菌的生長和繁殖量更是驚人。正確的用氧方法是應(yīng)用高壓氧，提高血液中的氧飽和度。5.心里支持教育建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者，同時向患者講解相關(guān)知識，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時以積極樂觀的態(tài)度配合治療，變被動為主動，積極參與自我護理。（二）處理(1)一期壓瘡的處理一期壓瘡表現(xiàn)為皮膚壓紅和皮膚完整，應(yīng)分析原因，及時去除病因，皮膚可以發(fā)生可逆性的

7、轉(zhuǎn)變，鼓勵和協(xié)助患者定時翻身，采用相應(yīng)的敷料保護，以起到防止摩擦、防水、保護皮膚、解壓的作用。(2)二期壓瘡處理二期壓瘡表現(xiàn)為皮膚表層的破潰。應(yīng)首先去除導(dǎo)致壓瘡的原因，避免局部繼續(xù)受壓，同時積極采取措施進行傷口換藥，對于未出現(xiàn)水泡和出現(xiàn)小水泡的情況，在清潔創(chuàng)面后，可直接覆蓋薄膜敷料，如果出現(xiàn)大水泡（直徑大于5mm）則按照無菌原則用注射器抽吸水泡，然后覆蓋薄膜敷料，直到水泡自行吸收方可揭除敷料。(3)三、四期壓瘡處理此期壓瘡的表現(xiàn)為皮下組

8、織已經(jīng)受損，四期壓瘡已經(jīng)到達筋膜，肌肉層，主要的處理原則是清創(chuàng)，清創(chuàng)壞死組織，降低感染概率，從而有助于傷口的評估和促進傷口的愈合。如果傷口出現(xiàn)黑色焦痂和黃色腐肉組織，可以采用水凝膠進行自溶性清創(chuàng)，然后傷口有感染或異味，可以用過氧化氫溶液進行清潔后，覆蓋銀離子藻酸鹽復(fù)合敷料，如果傷口出現(xiàn)骨骼外露的情況，一定用水凝膠進行保護，然后再用抗菌敷料和泡沫敷料覆蓋。總之，壓瘡處理原則是：首先分析壓瘡原因，包括全身性因素和局限性因素，采取積極措施排除